药物性肝损伤

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中华医学会肝病学分会药物性肝病学组

２０１５年１０月

关键词：肝炎，中毒性；诊断；治疗；指南

中图分类号：Ｒ５７５．１ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１５）１１－１７５２－１８

Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ

Ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄＬｉｖｅｒＤｉｓｅａｓｅＳｔｕｄｙＧｒｏｕｐ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｉｔｉｓ，ｔｏｘｉｃ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓ；ｔｈｅｒａｐｙ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ

ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１５．１１．００２收稿日期：２０１５－０９－２４；修回日期：２０１５－０９－２４。基金项目：国家“十二五”重大专项课题（２０１２ＺＸ０９３０３－００１）１　背景

药物性肝损伤（ｄｒｕｇ－ｉｎｄｕｃｅｄｌｉｖｅｒｉｎｊｕｒｙ，ＤＩＬＩ）是指由各类

处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药（ＴＣＭ）、天然药

（ＮＭ）、保健品（ＨＰ）、膳食补充剂（ＤＳ）及其代谢产物乃至辅料

等所诱发的肝损伤［１－４］。ＴＣＭ是指在我国中医等传统民族医药

学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的中药材、饮

片和中成药，ＮＭ是指应用现代医药理论和技术制备的天然药

用物质及其制剂。ＤＩＬＩ是最常见和最严重的药物不良反应

（ＡＤＲ）之一［１，５］，重者可致急性肝衰竭（ＡＬＦ）甚至死亡［６］。迄今

仍缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。

美国于２００３年创立了ＤＩＬＩ协作网络（ＤＩＬＩＮ），２００４年启

动了ＤＩＬＩＮ前瞻性研究（ＤＩＬＩＮ－ＰＳ）［２］。２０１２年发布了Ｌｉｖｅｒ

Ｔｏｘ网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｌｉｖｅｒｔｏｘ．ｎｉｈ．ｇｏｖ）［７］，２０１４年美国胃肠病

学会（ＡＣＧ）基于有限证据出台了全球首个针对特异质型ＤＩＬＩ

药物性肝损伤指南解读与案例分

朋友们！今天咱们来唠唠药物性肝损伤这个事儿。你可别小瞧它，这就像是药物在咱们肝脏里搞了一场“小破坏”。

一、指南解读。

1. 啥是药物性肝损伤？

简单来说，就是吃了药或者用了其他的药品相关的东西（像草药、保健品之类的），结果肝脏就不开心了，受到了损伤。就好比你请了一个工人（药物）来家里干活，结果这个工人不小心把你家最宝贝的家具（肝脏）给弄坏了。

那指南里怎么定义它呢？就是在使用药物过程中，出现了肝脏生化指标的异常，像转氨酶升高啦，胆红素不正常啦之类的。而且这个得排除其他可能导致肝损伤的原因，比如病毒性肝炎、自身免疫性肝病等。这就好比在一个案子里，要排除其他嫌疑人，才能确定是这个药物“犯的事儿”。

2. 风险因素。

这部分可重要了。首先是药物本身的因素。有些药物就像是调皮捣蛋的孩子，天生就比较容易惹祸，像抗结核药、抗生素等。它们的化学结构或者作用机制可能就会让肝脏处在危险之中。就像有些小孩天生就爱闯祸一样，这些药的“性格”就比较危险。

然后就是咱们患者自己的因素了。年龄就是一个因素，老年人和年轻人就不一样。老年人的肝脏就像一个用了很久的机器，功能没那么强大了，对药物的代谢能力下降，所以更容易受到药物的伤害。而年轻人如果本身就有一些不良的生活习惯，像酗酒、熬夜，这肝脏就像在“虚弱”状态下还要去抵御药物的攻击，也很容易受伤。还有性别也有点关系，女性可能在某些药物面前更脆弱一些，就像女性有时候身体的敏感度更高一样。

3. 诊断方法。 诊断这事儿可不像看起来那么简单。医生不能只听患者说“我吃了药，肝脏不舒服”就下结论。首先得详细地询问病史，这就像是侦探破案要找线索一样。得知道患者吃了啥药、吃了多久、剂量是多少等等。然后就是各种检查了，肝功能检查那是必须的，看看那些指标到底有多不正常。有时候还得做肝脏的影像学检查，像B超、CT啥的，看看肝脏的形态有没有变化。还有一种叫做肝活检的检查，这就像是直接到肝脏这个“战场”上去看看损伤的具体情况，但这个检查有点像个“大动作”，不是随便就做的。

药物性肝损伤

一、知识要点

1. 药物性肝损伤是由药物或其代谢产物引起的肝脏损害，约占黄疸和急性肝炎住院患者的2%～5%，非病毒性肝炎的20%～50%，并且是引起暴发性肝衰的重要原因之一。

2. 药物性肝损伤可分为急性和慢性两大类，急性损伤是药物性肝损伤最常见的发病形式，约占报道病例数的90%以上。

3. 急性药物性肝损伤分为3种类型：（1）肝细胞性损伤：ALT＞2倍正常值上限，或R≥5（R=ALT/ALP）；（2）胆汁淤积型肝损伤：ALP＞2倍正常值上限，或R≤2；（3）混合性肝损伤：ALT与ALP均＞2倍正常值上限，或2＜R＜5。急性药物性肝损伤病程一般在3月以内，胆汁淤积型肝损伤病程较长，可超过1年。

4. 药物性肝损伤时，有明显临床意义（需立即停药）的肝脏血清检测情况包括：（1）ALT＞8～10倍正常值上限，可明确有肝细胞实质损伤；（2）药物诱发的肝细胞性黄疸预后较差，其征象是用药后ALT＞3倍正常值上限以及TBIL＞2倍正常值上限，而ALP正常；（3）既往无肝硬化，在26周内出现肝功能恶化而导致的凝血功能障碍（INR≥1.5）及任何程度的肝性脑病，则定义为急性肝功能衰竭。

二、临床诊断

1.诊断标准

（1）有与药物性肝损伤发病规律相一致的潜伏期：初次用药后出现肝损伤的潜伏期在5～90天内，有特异质反应者潜伏期可小于5天，慢代谢药物（如胺碘酮）导致肝损伤的潜伏期可大于90天。停药后出现肝细胞损伤的潜伏期≤15天，出现胆汁淤积性肝损伤的潜伏期≤30天。

（2）有停药后异常肝脏生化指标迅速恢复的临床过程：肝细胞损伤型的血清ALT峰值水平在8天内下降＞50%（高度提示），或30天内下降≥50%（提示）；胆汁淤积型的血清ALP或TB峰值水平在180天内下降≥50%。

（3）必须排除其它病因或疾病所致的肝损伤。

（4）再次用药反应阳性：有再次用药后肝损伤复发史，肝酶活性水平升高至少大于正常值上限的2倍。

药物性肝损伤诊治指南 2015年10月

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中华医学会肝病学分会药物性肝病学组

2015年10月

一、背景

药物性肝损伤（drug-induced liver injury，DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、

传统中药（TCM）、天然药（NM）、保健品（HP）、膳食补充剂（DS）及其代谢产物乃至辅料等所诱发

的肝损伤[1-4]。TCM是指在我国中医等传统民族医药学理论指导下生产和使用的各种草药和非草药类的

中药材、饮片和复方中成药，NM是指应用现代医药理论和技术制备的天然药用物质及其制剂。DILI是

最常见和最严重的药物不良反应（ADR）之一[1,5]，重者可致急性肝衰竭（ALF）甚至死亡[6]。 迄今仍

缺乏简便、客观、特异的诊断指标和特效治疗手段。

美国于2003年创立了DILI协作网络（DILIN），2004年启动了DILIN前瞻性研究（DILIN-PS）[2]。

2012年发布了LiverTox网站（）[7]，2014年美国胃肠病学会（ACG）基于有

限证据出台了全球首个针对特异质型DILI（IDILI）的临床指南[3]。我国于2014年发布了中国HepaTox

网站（）[8]。LiverTox和HepaTox网站分别记录了近700种和400余种常见药物的

肝损伤信息，为临床医生慎重处方具有潜在肝毒性的药物及评估其风险和收益提供了重要依据。

近年来国内有多个非肝病专业学会发布了各自领域的DILI相关专家共识，但相应的证据选择和评估

标准欠规范。为提高我国临床医生对DILI的认知并开展相关科研工作，避免诊疗实践中的困惑，中华医

学会肝病学分会组织国内有关专家系统总结了国内外研究进展，力求公正和客观地起草了本指南。本指

南适用于固有型DILI（intrinsic DILI，InDILI）和IDILI的防治。根据循证医学原则，对涉及DILI临床