兵团第七师医院
BING TUAN DI QI SHI YI YUAN DQSYY/YL-JL3-01/422
兵团第七师医院 急诊留观病历
床号： 病案编号：
姓名： 性别： 出生日期： 民族： 婚姻：
职业： 单位： 住址： 药物过敏史：
就诊时间： 年 月 日 时 分 记录日期： 年 月 日 时 分
患者或家属确认：
主诉：
现病史
既往史：
体格检查： 体温： ℃ 脉搏： 次/分 呼吸： 次/分 血压： mmHg
处理： 初步诊断：
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兵团第七师医院
BING TUAN DI QI SHI YI YUAN DQSYY/YL-JL3-01/422
兵团第七师医院 病 历 续 页
姓名： 科室： 床号 ：
汕头潮南民生医院
简易留观病历
留观号：床号：
姓名：民族：联系人姓名：电话：
性别：籍贯：联系人住址：
年龄：职业：病史陈述者：（注明可靠程度）
婚姻：留观时间：年月日时分
住址：记录时间：年月日时分
主诉：
现病史：
过去史：高血压冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病肝炎肾炎结核甲亢痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：
体格检查
一般情况：T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg
神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）
营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）
表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点） 淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）
头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)
颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、
度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）
肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）
叩诊音（清音、过清音、浊音、实音、鼓音、部位）
呼吸音（正常、粗糙、减弱、消失、湿啰音、干啰音、胸膜摩擦音、部位）
心脏：心音（正常、遥远、亢进、分裂、部位期隆隆样、吹风样杂音级、
有无心包摩擦音、其它）心率：次/分，心律（规整、 期前收缩次/分、绝对不整、其它）
汕 头 潮 南 民 生 医 院
简 易 留 观 病 历
留观号： 床号：
姓名： 民族： 联系人姓名： 电话：
性别： 籍贯： 联系人住址：
年龄： 职业： 病史陈述者：（注明可靠程度）
婚姻： 留观时间： 年 月 日 时
分
住址： 记录时间： 年 月 日 时
分
主 诉：
现病史：
过去史：高血压 冠心病 糖尿病 慢性支气管炎 溃疡病 出血性疾病 肝炎
肾炎 结核 甲亢 痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：
体 格 检 查
一般情况：T： ℃ P： 次/分 R： 次/分 Bp： /
mmHg
神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡 、昏迷、丧失） 发育（正常、异常、欠佳）
营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）
表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容） 皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点 ）
第 页 急诊科留观病历
床号： 门（急）诊号：1575920
姓名： 性别： 男 年龄： 23岁 婚姻：未婚 职业：农民
籍贯：
住址：
联系人及关系： 王萍丽 联系电话：
费别： 自费
入观时间： 20 年 08 月 19日 14 时 00分
主诉：被人打伤致全身多处疼痛14小时。
现病史：14小时前患者在外进餐时无任何原因被他人拳打脚踢头部、颈部、胸部及腰部等全身多处，感上述部位疼痛，被朋友及同事及时发现后，紧急报警并急来我院就诊、急诊接诊。行CT检查:颅脑(平扫)、B超检查(常规):腹部(全腹部)及拍片检查:颈椎(正侧位),胸椎(正侧位),腰椎(正侧位),胸部(正斜位),膝关节(左膝正侧位)；均未发现明显异常。建议患者留院观察，患者因未通知家属暂未考虑，自行离院。回家后感受伤部位疼痛及全身酸困乏力，现为求进一步诊治，再次来我院就诊、急诊接诊。患者自受伤以来，无意识障碍，无肢体活动障碍及大、小便失禁现象发生。
既往史：既往体质健康，无特殊病史可记。
过敏史：无食物及药物过敏史。
体 格 检 查
T： 36.5℃ P： 115 次/分 R： 20次/分 BP： 123/ 75mmhg，
神志清楚、精神极差，头颅、五官端正无畸形，左侧颜面部明显肿胀，前额及右颞部可见明显皮肤擦伤，双侧瞳孔等大、等圆，直径约3mm、对光反射灵敏。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈部活动轻度受限，颈椎区压痛阴性，甲状腺不大。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心率115次/分，律齐，心音可、未闻及病理性杂音。腹平坦、质软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。左膝关节下方可见一约1cm×2cm皮肤擦伤。脊柱及四肢活动自如，四肢肌力均正常，肌张力均正常。生理反射存在，病理反射未引出。
