基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南(完整版)基层常见疾病诊疗指南】2019慢性心力衰竭基层诊疗指南（完整版）一、概述心力衰竭（心衰）是一种由于心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的临床综合征。
其主要症状为呼吸困难和乏力，以及液体潴留。
心衰患者住院死亡率为4.1%，全球约2%的成年人口患有慢性心衰，而≥75岁人群可>10%。
未来20年内，心衰的患病率预计将增加25%。
根据左心室射血分数（LVEF）的不同，心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF），同时根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
心衰发展过程分为4个阶段。
二、病因和发病机制心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，主要病因包括冠心病和高血压。
感染、劳累或应激反应及心肌缺血是心衰患者心衰加重的主要诱因。
生物学标志物可以帮助诊断和评估心衰患者的病情。
血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）和B型利钠肽（BNP）水平升高与心衰的存在和严重程度相关。
左心室射血分数（LVEF）是评估心衰类型和严重程度的重要指标。
根据LVEF，心衰可分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）。
3．病情评估：1）心衰评分：XXX（AHA/ACC）和XXX（XXX）均提供了心衰评分系统，用于评估心衰患者的病情和预后。
2）心功能分级：根据XXX（NYHA）心功能分级系统，将心衰患者分为Ⅰ～Ⅳ级，Ⅰ级为无症状，Ⅳ级为严重症状，影响日常生活。
4．转诊：1）基层医疗卫生机构应根据患者的病情和病史，及时将疑似心衰的患者转诊至心血管专科医院。
2）心衰患者的转诊应根据病情的严重程度和治疗的需要，及时进行。
对于需要特殊治疗和手术治疗的患者，应及时转诊至大医院。
3）对于病情稳定的慢性心衰患者，应定期随访和评估病情，及时调整治疗方案。
血浆利钠肽（BNP）或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）测定是用于诊断和鉴别诊断因呼吸困难而疑为心衰患者的一种方法。
在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断的价值更高。
如果BNP<35ng/L或NT-proBNP<125 ng/L，则排除慢性心衰的诊断可能性非常小。
如果高于这个诊断界值，则需要进一步检查，结合临床诊断，同时需要考虑引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素。
心肌肌钙蛋白（cTn）是一种心肌损伤标志物。
它可以用于诊断原发病如急性心肌梗死（AMI），也可以对心衰患者进行进一步的危险分层。
在诊断慢性心衰时，应考虑年龄和肾功能对NT-proBNP水平的影响。
经胸超声心动图是评估心衰患者心脏结构和功能的首选方法。
它可以提供房室容量、左右心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜功能和肺动脉高压的信息。
超声心动图是目前临床上唯一可以判断舒张功能不全的成像技术。
HFpEF主要的心脏结构异常包括左心房容积指数>34 ml/m2、左心室质量指数≥115 g/m2（男性）或95g/m2（女性）；主要的心脏舒张功能异常指标包括E/e′≥13、e′平均值（室间隔和游离壁）<9 cm/s。
心脏核磁共振（CMR）是评估心肌纤维化的首选影像检查。
延迟钆增强（LGE）和T1成像是其中的两种方法。
冠状动脉造影适用于经药物治疗后仍有心绞痛的患者，合并有症状的室性心律失常或有心脏停搏史的患者，有冠心病危险因素、无创检查提示存在心肌缺血的心衰患者。
心脏CT适用于低、中度可疑冠心病的心衰患者，以排除冠状动脉狭窄。
核素心室造影和核素心肌灌注和/或代谢显像可以评估心肌缺血和心肌存活情况。
核素心室造影可以评估左心室容量和左心室射血分数（LVEF）。
心肺运动试验可以量化心衰患者的运动能力，指导优化运动处方，鉴别诊断原因不明的呼吸困难。
心肺运动试验适用于临床症状稳定2周以上的慢性心衰患者。
6 min步行试验用于评估患者的运动耐力。
当6 XXX步行距离450 m时，为轻度心衰。
生命质量评估较常使用的有XXX心衰生活质量量表和XXX患者生活质量量表。
XXX（NYHA）心功能分级按诱发心衰症状的活动程度将心功能的受损状况分为4级。
见表3.鉴别诊断：在诊断心衰时，需要与其他肺部疾病、肺栓塞、心包疾病和血液源性呼吸困难等进行鉴别。
1.表现呼吸困难的肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病会在夜间发生呼吸困难而憋醒，但常伴有咳痰，痰咳出后呼吸困难缓解。
而左心衰竭患者坐位时可减轻呼吸困难。
有重度咳嗽和咳痰病史的呼吸困难常是肺源性呼吸困难。
呼吸和心血管疾病两者并存时，对支气管扩张剂有效者更支持肺源性呼吸困难，而对强心、利尿及扩血管药有效则支持心衰是呼吸困难的主要原因。
肺功能测定有所帮助。
2.肺栓塞：患者突然发生呼吸困难，可伴胸痛、咳嗽等症状，甚至晕厥、咯血。
肺血管CT可协助诊断。
3.心包疾病：如大量心包积液，缩窄性心包炎。
患者会出现呼吸困难，肝脏肿大，腹水，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，有奇脉。
心脏超声见心包积液及X线胸片见心包钙化可协助诊断。
4.血液源性呼吸困难：如重症贫血。
贫血患者多有出血或营养不良病史，可见贫血貌，血常规可协助诊断。
转诊建议：1.基层医疗卫生机构初诊或怀疑心衰需明确病因和治疗方案的心衰患者应转诊。
2.基层医疗卫生机构就诊的慢性稳定性心衰患者病情加重，经常规治疗不能缓解，应及时转诊。
3.诊断明确、病情平稳的心衰患者每半年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估和优化。
治疗：治疗心衰的原则包括去除诱因、改善心功能、减轻症状、预防并发症、提高生活质量和延长寿命。
治疗方法包括药物治疗、非药物治疗和手术治疗。
药物治疗包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。
非药物治疗包括饮食调整、限制盐摄入、戒烟戒酒、锻炼等。
手术治疗包括心脏手术和植入心脏复律除颤器等。
治疗慢性HFrEF的流程如图2所示。
ACEI和ARB是指血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
GDMT 是指指南指导的药物治疗。
NYHA是XXX的缩写。
LBBB是左束支传导阻滞的缩写。
CRT是心脏再同步治疗的缩写。
CRT-D是具有心脏转复及除颤功能的CRT。
LVEF是左心室射血分数的缩写。
ARNI是血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂的缩写。
SBP是收缩压的缩写。
1 mmHg等于0.133 kPa。
一）慢性HFrEF的治疗流程如图2所示。
治疗包括一般治疗和药物治疗两个方面。
1.一般治疗：1）去除诱发因素，如感染、心律失常、缺血、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等。
2）调整生活方式，如限制钠摄入，有助于控制NYHA心功能Ⅲ~Ⅳ级心衰患者的淤血症状和体征。
对于轻度或稳定期心衰患者，一般不主张严格限制钠摄入。
液体摄入量应该适当，对于严重低钠血症（血钠<130 mmol/L）患者，液体摄入量应<2 L/d。
氧疗可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。
心衰患者宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦应给予营养支持。
卧床患者需多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。
临床情况改善后，在不引起症状的情况下，应鼓励患者进行运动训练或规律的体力活动。
综合性情感干预（包括心理疏导）可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。
2.药物治疗：慢性心衰患者治疗的目的是减轻症状和减少致残，提高存活率，改善功能，延缓疾病进展。
利尿剂用于减轻症状和改善功能。
神经激素抑制剂用于提高存活率和延缓疾病进展。
1）利尿剂：慢性HFrEF患者常用利尿剂剂量及用法见表4.适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。
禁忌证：①无液体潴留的症状及体征。
②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证。
③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。
应用方法：慢性心衰患者多口服最小有效量利尿剂长期维持。
根据患者淤血症状和体征、血压及肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，体重每天减轻0.5~1.0 kg为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。
可教会患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。
利尿剂开始应用或增加剂量1~2周后，应复查血钾和肾功能。
对于有明显液体潴留的心衰患者，襻利尿剂是首选药物，其中呋塞米是最常用的药物。
口服生物利用度更高的药物包括托拉塞米和布美他尼。
噻嗪类利尿剂只适用于轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的患者。
对于顽固性水肿或低钠血症的患者，推荐使用托伐普坦。
如果常规利尿剂治疗效果不佳、患者有低钠血症或肾功能损害倾向，则托伐普坦是一个很好的选择。
需要注意的事项包括：①电解质丢失：可能导致低钾、低镁血症，并可能引起心律失常。
血钾在3.0~3.5 mmol/L范围内的患者可以口服补钾治疗，血钾＜3.0 mmol/L的患者应该同时口服和静脉注射补钾。
当低钠血症（血钠＜135 mmol/L）合并容量不足时，应该考虑停用利尿剂。
②低血压：首先应该区分容量不足和心衰恶化，纠正低钠及低血容量水平。
如果考虑到容量不足，应该先减少利尿剂的剂量；如果仍然伴有低血压症状，则应该调整其他扩血管药物（如硝酸酯）的剂量。
③肾功能恶化：利尿剂治疗可能会导致肾功能损伤（血肌酐和尿素氮升高）。
可能的原因包括：ⓐ利尿剂不良反应：联合使用襻利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂。
ⓑ心衰恶化、肾脏低灌注和肾静脉淤血都会导致肾功能损害。
ⓒ容量不足。
ⓓ某些肾毒性的药物，如非甾体类抗炎药，会影响利尿剂的药效并且导致肾功能损害和肾灌注下降。
增加血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂ARB）或醛固酮受体拮抗剂的使用会增加肾功能恶化的风险。
④托伐普坦的不良反应主要是口渴和高钠血症。
ACEI是治疗HFrEF心衰患者的重要药物。
适应证包括所有LVEF值下降的心衰患者，都必须且终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。
禁忌证包括：①使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）。
②妊娠妇女。
③双侧肾动脉狭窄。
以下情况需要慎用：①血肌酐>221μmol/L（2.5 mg/dl）或估算的肾小球滤过率（eGFR）5.0mmol/L。
③症状性低血压（收缩压<90 mmHg）。
④左心室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。
ACEI的使用方法是尽早开始，从小剂量开始，逐渐递增，每隔2周调整一次剂量，直至达到最大耐受剂量或目标剂量。
滴定剂量过程需要个体化，开始服药和调整剂量后应监测血压、血钾及肾功能。
调整到最佳剂量后长期维持，避免突然停药。
