诊所校验现场审核表

附件1：
江苏省医疗机构校验现场审查表
（医院及设置床位的其它医疗机构）单位名称：
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值可不计，剩余分值折合成百分率。

2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。

3、得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格）基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日
附件2：
江苏省医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
单位名称：
得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

2、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

专家组审查意见
经现场审查，（单位名称）现场审核分数为分，得分率为，判定结果是（合格、基本合格），基本达到了该机构对应的《医疗机构基本标准》所规定的要求，建议予以批准。

审查专家（签字）
审查日期：年月日。

贵池区医疗机构校验现场校验检查表
一级医院
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
2、各项分扣完为止，不计负分；得分≥70分的医疗机构为现场校验合格单位；得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。

被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：现场审查时间：年月日
贵池区医疗机构校验现场校验检查表
（卫生室、诊所、卫生所等医疗机构）
机构名称：（盖章）地址：负责人：电话：
注：1、标注“★”的为关键项。

各项分扣完为止，不计负分；2、得分≥70分的医疗机构为校验合格单位；3、得分＜70分或有一项现场审查不合格的医疗机构为限期整改单位。

被查医疗机构负责人（签字）：现场审查人员（签字）：。

医疗机构校验现场核查表单位名称：填表日期年月日卫生局卫生监督所二○一三年五月医疗机构校验现场核查需提交的材料1、《医疗机构校验现场核查表》；2、《医疗机构执业许可证》正、副本及复印件；3、医疗机构人员名录，同时提交卫生技术人员专业技术职称、医师资格证书、医师执业证书、护士执业注册证书及复印件；4卫生行政部门需要提交的其他材料。

注：1、申报材料装订成册，纸张大小：A4；装订顺序：封面→目录→申报材料→其它。

2、所有需要提交的申报材料须符合以下要求：资格证明证件、许可证、营业执照等均为审原件留复印件，复印件上需本人签字或单位盖章并注明“与原件相符”；资信证明、非在职证明等须提交原件医疗机构注册登记的基本情况医疗机构人员情况表医疗机构仪器设备情况表年月日年月日医疗机构校验现场审查标准（试行）)年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；附件2医疗机构校验现场审查标准（试行）（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）年月日年月日注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；2．得分率＞80%的为校验现场审查合格；80%≥得分率≥60%的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格；基本合格和不合格的提出整改要求；现场审查不合格的，登记机关作出“暂缓校验”结论，并根据情况给予1-6个月的暂缓校验期3．现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接认定为不合格；医疗机构校验现场核查意见表医疗机构名称：。

医疗机构现场核查表
（综合门诊部）
申请人名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿负责人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿核查地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿核查日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日
陪检人员签字：
专家意见：1.符合标准□ 2.基本符合标准□ 3.不符合标准□
专家签字：
经核查，你单位申请的行政许可事项存在下列问题：
涉及的问题项目编号分别为：
其他问题：
如申请复查，请在上述问题整改完毕后向我局提交《整改报告》。

承诺整改时限： 年 月 日前整改完毕，并提交《整改报告》。

申请单位（盖章）：
法定代表人（或委托代理人）签字： 年 月 日核查结论：1.合格□ 2.基本合格□ 3.不合格□
现场核查人员： 年 月 日。

晋中市医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（一）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
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山西省医疗机构校验现场审查基本标准评分表（试行）（二）
（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
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（门诊部、诊所等未设置床位的医疗机构）
- 3 -
注：1、缺项内容的相应分值可不计，其余分值折合成百分率；单项分值扣完为止，不倒扣分；
2、本标准总分100分，得分率≥80%的为校验现场审查合格；80%＞得分率≥60% 的为校验现场审查基本合格；得分率＜60%的为校验现场审查不合格。

现场审查结束后医疗机构要对存在问题进行整改，现场审查不合格则检验结论为“暂缓校验”；
3、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。

年月日
- 4 -。