10--工伤职工康复申请表

工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。

2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。

3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。

康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。

学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。

第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。

学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

河南省工伤职工旧伤复发就医申请表单位名称：河南省工伤职工转诊转院治疗申请表河南省工伤职工异地居住就医申请表河南省工伤职工康复治疗申请表河南省工伤职工康复治疗期延长申请表单位名称：档案编号：河南省工伤保险辅助器具配置（更换）核定表单位名称：河南省工伤保险辅助器具异地配置（更换）核定表单位名称：附件12-8工伤职工医疗待遇报销单单位名称:附件12-9河南省工伤保险辅助器具配置（更换）费用结算表单位名称：工伤（亡）职工待遇申请表正面：供养亲属抚恤金申领承诺书反面：社会保险经办业务证明事项告知承诺制告知书一、按照《人力资源社会保障部办公厅关于印发〈人力资源社会保障系统开展证明事项告知承诺制试点工作实施方案〉的通知》（人社厅发〔2019〕71号）要求，本社会保险经办业务证明事项实行告知承诺制。

二、办事对象须知晓本事项相关办理条件，有义务如实提交本人相关信息，并签署《社会保险经办业务证明事项告知承诺制承诺书》，原则上不允许代为承诺。

不具备民事行为能力或书写能力的办事对象，经社会保险经办机构同意后，可由其法定监护人代为承诺。

三、办事对象办理指定业务时，不再需要提交部分证明材料，具体证明名称及适用事项见附表。

社会保险经办机构依据办事对象作出的承诺为其办理相关业务，并通过部门内、部门间核查等方式对承诺内容进行核实，对于无法核实的内容，可以要求办事对象提交必要的相关证明。

办理流程和结果接受社会监督举报。

四、办事对象有较严重的不良信用记录或曾作出虚假承诺的，不适用告知承诺制。

上述办事对象须按社会保险经办机构《社会保险公共服务事项办事指南》中的规定办理相关事项。

五、办事对象不符合相关办理条件，或者未按照社会保险经办机构要求办理相关事项的，不予进行告知承诺和业务办理。

办事对象有故意隐瞒真实情况、提供虚假承诺或者以其他不正当手段取得相应证明材料等严重违纪违规行为的，依法依规进行处理，纳入社会保险领域严重失信人名单，由相关部门实施联合惩戒。

《工伤职工康复申请》办事指南一、受理条件（范围）1、已参加工伤保险职工，由劳动保障行政部门认定为工伤后，伤病情相对稳定需要进行康复治疗的；2、已参加工伤保险职工，工伤医疗期后，劳动功能障碍程度鉴定等级为1-10级，需要进行康复治疗的；3、属于本市城镇常住户口的老工伤人员（即1993年8月1日之前发生工伤的人员），所在单位现仍依法参加本市社会工伤保险，其劳动功能障碍程度鉴定等级为1-6级，需要进行康复治疗的；4、属于本市城镇常住户口的关闭、破产企业的工伤人员（已移交社会化管理的工伤人员），其劳动功能障碍程度鉴定等级为1-10级，需要进行康复治疗的。

二、需要提供的资料1、《广州市工伤职工医疗/职业康复申请表》一式三份；2、申请人身份证复印件一份；3、《工伤认定决定书》原件及复印件一份；4、已进行劳动功能障碍程度鉴定的，需提供《劳动能力鉴定结论书》或因工致残提前退休表原件及复印件一份；5、发生工伤后首次就诊病历、与该次工伤相关的住院资料及其后所有门诊病历原件及复印件各一份（病历需复印封面）；6、首次及其后复查的各项影像学检查（如X光、CT、MRI等）报告单原件及复印件一份；7、非伤者本人申请需办理委托手续，委托书可向鉴定受理窗口领取。

注：以上材料必需用A4纸复印。

三、办理时限1、符合条件、材料完整的予以受理；不予受理的，说明理由并一次性告知所需补正的全部材料。

2、自受理之日起15日内作出鉴定结论，必要时可以延长15日。

四、收费标准详见《劳动能力鉴定收费标准》。

五、办理政策依据（一）国务院《工伤保险条例》（国务院令第375号）；（二）《广东省工伤保险条例》（2004年省人大第24号公告）；（三）《广州市社会工伤保险工伤康复管理试行办法》（穗劳社工伤[2002]7号）。

六、领件须知领件时，请申请人持《受理回执》直接到原受理窗口领取办理结果，并请仔细检查、核对有关资料。

七、受理部门广州市劳动能力鉴定中心、广州市劳动能力鉴定委员会办公室地址：广州市番禺区市桥平康路40号一楼大厅邮编：511400咨询电话：84692973、84613515网址：。

职工工伤待遇申请表单位名称(申请人)：申请时间：编号：
填表说明
1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为直系亲属，须提供直系亲属证明。

3、编号由受理的工伤保险经办机构填写。

4、申请何种待遇，请在该待遇名称前的 中打 。

5、申请工伤待遇应提交工伤认定结论、工伤(亡)职工身份证的复印件。

其中：
a.申请医疗费报销的，应同时提交病历、医疗机构医药费
清单、发票、就近抢救或转外就医的批准证明。

旧伤复发的还应提交旧伤复发确认结论。

b.申请(二) 至(八) 项的，应同时提交工伤职工有效的劳
动能力鉴定结论。

c.申请辅助器具配置费的，应同时提交辅助器具配置确认
结论。

d.申请供养亲属抚恤金的，应同时提供供养证明和供养者有
效身份证明；对于因丧失劳动能力享受抚恤金还应提交丧失劳动能力鉴定结论。

工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
现居住地址：
工作单位：
工种：
受伤日期：
受伤地点：
受伤原因：
赔偿事故责任方：
联系人信息：
联系人姓名：
关系：
联系电话：
工伤康复申请理由：
请在下方详细描述您工伤的情况，包括受伤的过程、受伤部位、受伤后的就医情况等。

工伤康复计划：
请在下方详细描述您希望进行的康复计划，包括康复目标、康
复方式和康复时间等。

所需支持：
请在下方详细描述您在康复过程中所需的支持，包括医疗费用、康复设备和康复机构选择等。

申请人声明：
本人郑重声明，以上填写的信息真实、准确，并愿意接受有关部门的相关调查核实。

如有信息虚假或不准确，本人愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：
日期：。

新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。

为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。

二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。

2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。

3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。

4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。

三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。

四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。