腹痛病人的问诊技巧

急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。

很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。

尤多见于外科。

因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。

在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。

腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。

要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。

什么样的问诊方法才算合理呢？1.首先问诊要程序化。

也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。

这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。

其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。

2．言简意赅。

也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。

腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。

首先我们谈谈如何问时间。

下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。

大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。

其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。

很显然，“多长时间了？”的问法不合适。

正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1．能说出准确的发病时间。

这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。

甚至有的病人能说出几点几分。

这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。

多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

2．说出大概时间。

第一节发热【问诊要点】1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。

2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。

3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。

4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。

5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。

6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。

第二节皮肤黏膜出血【问诊要点】1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。

2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。

3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。

4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。

5．过去易出血及易出血疾病家族史。

6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。

第三节水肿【问诊要点】：1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。

：2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。

器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。

第四节咳嗽与咳痰【问诊要点】1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。

如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。

2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。

如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。

腹痛问诊：1.检查者介绍自己2.检查者询问病者姓名、年龄、职业；3.询问主要症状（上腹疼痛）4.询问主要症状出现时间（半月）5.询问主要症状出现的原因或诱因（工作劳累）；6.询问疼痛的部位、性质、程度、时间（持续性钝痛、可以忍受）（上腹部疼痛伴放射痛——心肌梗死；中腹疼痛——胃病、腹主动脉瘤、急性胃扩张；右下腹痛——阑尾炎；右上腹——肝胆疾病；左下腹——胰腺炎；左上腹——脾破裂；）7.询问有无放射痛（右后背）8.询问既往发作情况，加重或缓解因素（夜间、空腹；食辛辣热饮，重按，心情不佳）主诉提问9.询问有无反酸、嗳气、嘈杂、腹胀、恶心、呕吐、泄泻（反酸）10.询问有无腰骶部疼痛、尿频尿急尿痛、血尿—肾破裂、肾梗死、肾结石、急性肾盂肾炎11.询问有无心慌胸闷、放射痛、气急、呼吸困难（无）——心肌梗死、心绞痛12.询问有无暴饮暴食、放射背部疼痛（无）——胰腺炎13.询问有无胃口差，近期体重减轻，腹部肿块、黑便（无）——胃癌14.询问有无呕吐、腹胀、便闭——急性肠梗阻；15.询问有无排出蛔虫史、钻顶样疼痛——胆道蛔虫病；16.育龄妇女停经史、阴道不规则流血或休克——异位妊娠破裂17.女性下腹部肿块，突发下腹剧痛，肿块显著压痛——卵巢肿瘤蒂扭转18.下腹痛于月经初发生，月经中减轻——痛经、子宫内膜异位；19.产后或流产后或月经中发热、白带多、子宫及两侧有压痛——急性盆腔炎20.月经2-3周，下腹碰撞或剧烈运动后疼痛伴休克——卵巢破裂伴随症状15.询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣胃口、二便、睡眠情况刻下：中医十问16.诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药等）17.既往史，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史（高血压）；诊疗经过及既往情况21.初步中医病名诊断：腹痛；22.中医证型诊断：寒实腹痛；23.西医病名诊断：急性胃炎24.中医诊疗治则：温中散寒止痛；25.中医治疗方名：良附丸合附子理中丸；26.西医治疗原则：抑制胃酸的药如法莫替丁、奥美拉唑等，有Hp感染进行三联疗法27.下一步检查：胃镜包括Hp检查、下腹平片、子宫附件彩超；体格检查：1.洗手、暖手；2.看病人神志、体型发育、面色等情况；3.生命体征：体温、心率、呼吸、血压；4.全身皮肤粘膜检查（无异常）；必做项目5.眼睛：球结膜、睑结膜、巩膜（无）；6.口唇：颜色（苍白）7.浅表淋巴结触诊（左锁骨淋巴结为肿大）8.肺部、背部听诊（手法、正常）；9.心脏听诊（手法、心界不大）；10.腹部全做+喜温喜按（无压痛、肝脾不大）；腹部视诊：外形、呼吸运动、腹壁（静脉、皮肤、脐、疝、胃肠型、蠕动波、上腹部搏动）——腹部肿块、泻泄、痢疾、结肠癌腹部听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹水腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹部肿瘤（腹部触诊、肝脾触诊、胆囊触诊（墨菲氏征）、麦氏点、季肋点、上输尿管点压痛、中输尿管点压痛；腹部叩诊-逆时针叩诊、肝上下界、肝区叩击痛、移动性浊音11.四肢：爪甲颜色（苍白、黄染）、肝掌及蜘蛛痣双下肢压迹；全身体格检查12.舌象（舌质、舌苔、舌体、舌下络脉）；13.脉象（脉率，脉律，脉象）；14.医德（人文关怀、暖手、搀扶、动作轻柔）重点：舌脉腹痛理法方药：如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

一、问诊的概念及重要性问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。

问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。

二、问诊的方法与技巧1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。

2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？”3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。

5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。

6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。

三、问诊内容（住院病历所要求的内容）（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。

（二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。

如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。

”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。

当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发 2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。

问诊方法与技巧问诊是医师通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。

（一）、仪表和礼节医生的外表形象非常重要，整洁的衣着，谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。

因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。

粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。

（二）、目我介绍问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。

询问病人姓名一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。

通过作简短而随和的交谈，使病人情绪放松。

（三）、举止和态度问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和谒，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当的发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。

（四）、赞扬和鼓励病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想、情绪低倍、反常，这对病情初诊治都是极为不利的。

在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。

（五）、关心与帮助应从关心和帮助病人中采集必要详细可靠的病史资料，这对诊断和治疗都有很重要作用。

1、关心病人对疾病的看法，了解病人对病因的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑；2、关切疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响，以消除病人的顾虑；3、关心病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求，以正确判断病人最感兴趣最需要解决的问题，必要时应根据其兴趣给予适当的教育；4、关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。