视网膜中央动脉阻塞的急救与护理

视网膜中央动脉阻塞的急救与护理
视网膜中央动脉阻塞就是由于栓塞、血栓子形成、动脉痉挛等造成视网膜中央动脉血流中断,引起视网膜组织缺氧、变性、坏死的致盲性眼病,多发于老年人,多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身病。

临床上,这种血管意外所产生的后果常很严重,就是导致盲目的眼科急症之一。

一、病因及发病机制
1、动脉壁改变与血栓形成动脉硬化、高血压等心血管系统疾病及全身或局部的炎症性血管病均可累及视网膜中央动脉,引起该动脉内膜增生或水肿,使管腔狭窄,内壁粗糙。

2、动脉痉挛急性进行性高血压病、肾性高血压等引起动脉痉挛;慢性进行性高血压病病程经过中,因过度疲劳、精神紧张等因素。

3、栓塞由栓子发生阻塞者,栓子来源于心瓣膜及附近大动脉内壁脱落的斑块及动脉瘤内的血栓等。

4、其她眼球后麻醉时球后出血及外科手术时俯卧位全身麻醉后,亦能发生视网膜中央动脉阻塞。

二、病情评估
(一)临床表现
视网膜中央动脉完全阻塞时,视力即刻或于几分钟内完全消失。

1、症状患者突发视力无痛性丧失,有些患者发病前有阵发性黑矇史。

多数患者初诊时视力在指数与光感之间。

2、体征患眼瞳孔散大,直接对光反射消失或极度迟缓,间接对光反射正常。

3、眼底①视盘色淡,边缘模糊,后期萎缩苍白;②视网膜动脉细如线状,血栓可呈节段状或念珠状;③视网膜后极部呈乳白色混浊水肿;
④黄斑呈樱桃红色;⑤压迫眼球无动脉搏动出现;⑥发病数周后,视网膜水肿消退,血管更细且伴以白鞘或形成白线。

(二)辅助检查
1、眼底荧光血管造影:(1)脉络膜充盈时间多为正常。

(2)视网膜动脉充盈迟缓。

(3)视网膜静脉充盈迟缓。

(4)视乳头荧光。

(5)毛细血管无灌注。

2、眼电生理(ERG):ERG的b波下降。

3、视野:通常视野可完全丧失或呈管形视野,有些患者在颞侧能查出小岛状视野,黄斑区如有睫网动脉供应,可保留小区中心视力。

三、诊断要点
(一)根据视网膜动脉阻塞部位分为中央总干阻塞、分支阻塞、前毛细血管小动脉阻塞与睫状视网膜动脉阻塞。

1、视网膜中央动脉阻塞阻塞部位在筛板附近或筛板以上部位。

根据阻塞程度可分为完全性与不完全性阻塞。

完全性者症状严重,发作迅速,视力可突然丧失,甚至降至无光感。

部分患者(24%)有先兆症状,即曾经有突然单眼出现一过性黑矇,数秒或数分钟后视力恢复的病史。

反复多次发作,最后视力突然丧失。

眼底检查后极部神经纤维层与神经节细胞层由于雾样肿胀而增厚,尤以后极部黄斑区节细胞数量多的地区明显。

视网膜乳白色弥漫水肿混浊,一般出现在阻塞后1～2h。

黄斑区呈樱桃红点。

视盘色淡,边界模糊,轻度水肿。

视网膜中央动脉及其分支变细、管径不规则,小动脉几乎不可辨认,指压眼球引不
出动脉搏动。

静脉管径也变细,血流停滞呈节段状,可在血管内来回移动。

视野可完全丧失,呈管形视野,或颞侧留一小片岛状视野。

ERG检查在完全性阻塞者呈典型的负相波,b波降低,a呈现负波型。

眼底荧光血管造影检查视网膜循环时间延长,动脉与静脉迟缓充盈。

阻塞的中央动脉管腔内无荧光素灌注。

2、视网膜分支动脉阻塞多由栓子或血栓形成所致。

颞侧分支常受累,尤以颞上支为多。

阻塞点通常在围绕视盘的大血管处或大的分叉处,可见阻塞处血管内有白色或淡黄色发亮小体。

阻塞支供应的视网膜呈扇形或象限形乳白色水肿,如波及黄斑也可出现樱桃红点。

视野呈象限缺损或弓形暗点。

ERG正常或有轻度改变。

荧光血管造影可见阻塞动脉与相应静脉充盈比末梢阻塞支延迟。

3、前毛细血管小动脉阻塞视网膜前毛细血管小动脉急性阻塞可能与血管内皮受损、血栓形成、血管炎症或异常红细胞堵塞及其她因素有关。

可见于高血压、糖尿病或放射病所致视网膜病变或系统性红斑狼疮、镰状细胞视网膜病变、白血病等血液病。

由于前小动脉阻塞,导致局部缺血,抑制了神经纤维轴浆运输,轴浆细胞器聚集肿胀,断裂形成似细胞体,检眼镜下呈棉絮状软性渗出斑。

荧光血管造影可见斑状无灌注区,邻近毛细血管扩张。

根据前小动脉阻塞范围大小与部位,视力可正常或下降,视野正常或有暗点。

4、睫状视网膜动脉阻塞临床上偶可见到睫状视网膜动脉阻塞,大多数位于视网膜乳头黄斑区,眼底呈一舌形或矩形乳白色水肿区。

相应视野缺损。

其发展过程与分支动脉阻塞相同。

(二)与视网膜中央静脉阻塞的区别:视网膜动脉阻塞发病率约为1/5000,比视网膜静脉阻塞少见,约为后者的1/7多。

视网膜静脉阻塞视功能损害虽不如动脉阻塞急剧,但亦相当严重。

视网膜中央静脉阻塞常为多因素致病,既有血管异常也有血液成分的改变或血流动力学异常的因素。

视网膜中央动脉阻塞的直接原因主要为血管栓塞、血管痉挛、血管壁的改变与血栓形成,以及从外部压迫血管等,可为单因素致病,也可以就是上述诸因素综合致病。

四、急救与护理
1、一般护理
(1)按眼科一般护理常规,注意用眼卫生,避免熬夜及长时间的近距离用眼,嘱患者多卧床休息,避免头部震动并减少低头弯腰、呛咳等使眼压增高的动作。

(2)护士积极配合医生争分夺秒的做好抢救工作,尽可能抢救患者的部分视力。

(3)由于患者视力低下,故应加强巡视,为患者提供不能自理部分的帮助,有条件的需留家属陪护,防止摔伤、坠床等意外发生。

(4)将常用物品放在患者易于取放的位置,尽量定位放置。

(5)保持床单元及患者的个人卫生。

(6)如有糖尿病、高血压等全身疾病应积极治疗,并做好相关疾病的护理,控制好血压、血糖。

2、心理护理
(1)视网膜中央动脉阻塞的患者,发病迅速,特别就是完全阻塞的患者,由于视力突然丧失,多表现为恐惧、焦虑,急切期盼恢复视功能,对此,我们要理解患者的心情,给予安慰与正确的疏导,尤其就是合并高血压的患者,更应嘱其放松,配合治疗,避免紧张情绪引起血压升高,加重病情,影响治疗效果。

(2)医护人员要关心、体贴患者,向患者讲解此病的相关知识,使其对此病的预后有充分的认识,鼓励患者树立战胜疾病的信心。

3、急救治疗与用药护理
治疗的目的在于恢复视网膜血循环及其功能。

视网膜对局部缺氧极敏感,目前一般认为视网膜缺血时间超过90分钟,光感受器的死亡将不可逆转。

因此,对视网膜中央动脉阻塞,应当作为眼科急症对待,原则上要紧急抢救,分秒必争,积极扩张血管,解除痉挛或采用降低眼压的措施如眼球按摩、前房穿刺术、静脉注射甘露醇等驱使栓子进入小支血管,而避免或缩小视网膜功能受损害。

(1)吸氧吸入95%的氧与5%的二氧化碳混合气体10min,每小时吸氧一次。

应告知患者氧气摄入可改善视网膜缺氧,提高视功能,二氧化碳就是一种血管扩张剂,能使视网膜的血流增加。

认真记录给氧时间、氧流量、停氧时间,用氧期间指导家属注意用氧安全。

(2)眼球按摩中等力度加压按摩眼球10～15秒,然后松开5～10秒,如此重复按摩至少15分钟,使眼压下降,加强视网膜动脉扩张程度,这样如果就是栓子引起的阻塞就能使栓子随血流移向较小分支,改善视网膜血流灌注。

(3)血管扩张剂一经确诊立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含服硝酸甘油,球后注射阿托品1mg或妥拉苏林12、5～25mg以扩张视网膜动脉及解除痉挛,注意球后注射后,用无菌棉球按压注射点5～10分钟,以避免发生球后血肿。

(4)降低眼压前房穿刺可使眼压急速降低,口服乙酰唑胺、静脉注射甘露醇也可降眼压。

静脉给药时,应选择较粗的血管,将滴数调至100-120滴/分,输液时嘱患者平卧,输液完毕,不能猛起,以防头晕,输液后2小时内不可大量饮水,保证降眼压效果。

(5)遵医嘱合理用药密切观察用药后反应,由于患者应用大量血管扩张剂,用药后可能出现面色潮红,头痛等血管扩张反应,在连续用药过程中可自行消失。

但有些患者可因血管扩张,大脑一时性缺血而产生眩晕及体位性低血压症状,因此,患者在起床时,动作要轻缓,勿突然站立,以免出现体位性低血压而晕倒。

4、饮食护理
饮食宜清淡、易消化,多食蔬菜及水果、富含蛋白质及维生素的食物,忌烟酒,防止便秘。

五、健康指导
1、积极向患者讲解疾病知识,特别就是有心血管疾病的患者,应做系统性检查,对因治疗,预防另一只眼发病。

2、如出现一过性或阵发性黑朦,应在6-12h内积极就医,以免失去最佳治疗时机。

3、指导患者合理饮食,注意营养均衡,如有糖尿病、高血压,则进食糖尿病饮食与低盐。

低脂饮食。

4、劳逸结合,避免剧烈活动,疲劳、精神紧张等各种不良刺激。

5、此病与高血压、糖尿病紧密相关,故应注意相关用药情况及病情控制。

6、出院后第一周、半个月、1个月、3个月定期门诊随访,检查视力,如出现阵发性黑矇、视力下降应立即就医。