耳鸣的治疗与康复_余力生

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专 家 简 介 ：余 力 生 ，教 授 、主 任 医 师 、博 士 生 导 师 。 现 任 北 京 大 学 人 民 医 院 、北 京 大 学 国 际 医 院 耳 鼻 咽 喉 科 主 任 ，北 京 大 学 言 语 听 觉 研 究 中 心 副 主 任 。 担 任 国 际 耳 内 科 学 会 中 国 分 会 副 主 席 ，《中 华 耳 科 学 杂 志 》副 主 编 ， 《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《临 床 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 杂 志》、《中 国 耳 鼻咽喉－头颈外科》、《听力学 及 言 语 疾 病 杂 志》、《中 国 听 力 语 言 康 复 科 学 杂 志 》等 多 本 专 业 杂 志 编 委 。 中 华 耳 鼻 咽 喉 头 颈 外 科 学 会 北 京 分 会 常 委 、 德国耳鼻咽喉头颈外科学 会 会 员、北 京 市 首 批 医 疗 鉴 定 专 家 库 成 员。 擅 长 耳 显 微 手 术 、人 工 耳 蜗 植 入 、耳 聋 、耳 鸣 、眩 晕 诊 疗 。
德国的定义 是 〔８〕 ：根据继发症状可 分 为 代 偿 性 和非代偿 性 耳 鸣。 ① 代 偿 性 耳 鸣：患 者 能 感 到 耳 鸣 ，但 能 很 好 耐 受 ，没 有 出 现 继 发 症 状 ，没 有 或 只 有 轻微干扰，没有 明 显 影 响 患 者 的 生 活 质 量；② 非 代 偿性耳鸣：耳鸣 对 生 活 影 响 很 大，并 引 起 继 发 症 状 （恐惧、睡眠障 碍、抑 郁 等），有 很 大 干 扰，生 活 质 量 明显受到影响。抑郁和其他心理障碍也可能是耳 鸣的原因。
德国指南适用范围包括临床医生和听力师 。 〔８〕 必 须 注 意 ，美 国 指 南 的 适 用 范 围 是 ：“本 指 南 主 要 针 对 持 续 的 （至 少 病 史 ６ 个 月 以 上 ），失 代 偿 性 成 人耳鸣患者（１８岁 以 上）”〔９〕，并 不 包 含 急 性 耳 鸣 的 治疗。其中一个主要原因是国内外医疗体系不同。 美 国 和 德 国 的 患 者 除 非 是 急 重 症 ，首 诊 必 须 先 去 全 科 医 生 诊 所 就 诊，如 果 全 科 医 生 处 理 的 疗 效 不 佳 （往 往 需 要 至 少 ３ 个 月 ），然 后 去 耳 鼻 喉 科 专 科 医 生 诊 所 就 诊 （大 约 又 需 要 ３ 个 月 ），如 果 效 果 不 好 再 转 至大学医院或者专门治疗耳鸣的诊所治疗。这时， 往往药物治疗 的 效 果 不 佳，更 多 的 是 需 要 听 力 师、 理疗 师、心 理 医 生 的 参 与 了。 所 以 要 注 意 英 文 ｔｈｅｒａｐｙ、ｔｒｅａｔｍｅｎｔ与 ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ的区别。Ｔｈｅｒ－ ａｐｙ主要指某 一 种 治 疗 的 方 法，简 称 疗 法，通 常 和 治 疗 的 时 间 有 关 联 。 在 听 力 学 中 ，也 常 用 来 表 达 治 疗的意思，如 耳 鸣 习 服 治 疗 的 英 文 为 ｔｉｎｎｉｔｕｓ ｒｅ－ ｔｒａｉｎｉｎｇ ｔｈｅｒａｐｙ。 和 ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ 相 比，ｔｈｅｒａｐｙ 主 要 指 具 体 的 治 疗 手 段 ，比 如 耳 鸣 认 知 行 为 治 疗 的 英文是 ｃｏｇｎｉｔｉｖｅ ｂｅｈａｖｉｏｒａｌ ｔｈｅｒａｙ，生物反馈治 疗 的英文是 ｂｉｏｆｅｅｄｂａｃｋ ｔｈｅｒａｐｙ。 临床医学角度，耳 鸣治 疗 常 用 “ｔｉｎｎｉｔｕｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ”，但 在 听 力 学 领 域，则更常使用“ｔｉｎｎｉｔｕｓ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ”。 二者的主 要区别是：前者 常 用 于 医 疗 方 面，偏 重 于 具 体 的 医
在长期困 扰 耳 科 医 生 的 三 大 顽 症，即 耳 聋、耳 鸣、眩晕中，耳 鸣 的 诊 疗 进 展 无 疑 最 慢。 神 经 性 聋 的 治 疗 是 由 于 助 听 器 、人 工 耳 蜗 的 出 现 得 到 极 大 改 善。眩晕的进展则主要归功于引起眩晕的几个主 要 疾 病 ：良 性 阵 发 性 位 置 性 眩 晕 、前 庭 型 偏 头 痛 、梅 尼 埃 病 、前 庭 阵 发 症 等 的 诊 断 及 治 疗 目 前 都 有 了 明 显 进 步 。 那 么 ，耳 鸣 的 诊 疗 为 什 么 如 此 困 难 呢 ？ 主 要 原 因 是 ：① 相 对 于 眩 晕 类 疾 病 ，耳 鸣 的 病 因 更 多 ， 更复杂，更分散。 据 不 完 全 统 计，可 以 诱 发 主 观 性 耳鸣的病因在１ ０００ 种 以 上。 很 大 程 度 上，耳 鸣 的 诊 断 需 要 丰 富 的 全 科 医 学 知 识 ，但 是 目 前 无 论 是 整 个临床医学还是耳鼻咽喉头颈外科的发展趋势却 是越分越细。在某个发展方向的研究深度越来越 大，而广度越来 越 差。 专 家 可 能 多 了，但 是 大 师 越 来越少。临床上很难快速准确地找到引起耳鸣的 病 因 ，所 以 很 难 针 对 病 因 进 行 治 疗 。 研 究 者 往 往 试 图 用 一 种 单 一 手 段 治 疗 各 种 原 因 引 起 的 耳 鸣 ，由 于 不 同 原 因 的 耳 鸣 有 不 同 的 病 理 生 理 机 制 ，很 难 用 一 种统一的方法使所有的耳鸣达到满意的疗效。② 如 果 不 能 找 到 病 因 ，就 需 要 进 一 步 分 析 耳 鸣 的 不 同 产 生 机 制，有 针 对 性 地 采 取 不 同 的 治 疗 方 法 。 〔１－３〕 比如听神经通路兴奋度过高与耳蜗血液流变学病 变的治疗方法显然是不一样的。即使是耳蜗血液 流 变 学 的 病 变 ，也 要 区 分 是 动 脉 供 血 不 足 ？ 血 栓 形 成？还是静脉回流障碍？这些不同机制显然需要
美国 的 定 义 是 〔９〕 ：① 耳 鸣：没 有 外 部 声 源 下 的 声 音 感 觉 ；② 原 发 性 耳 鸣 ：没 有 原 因 的 耳 鸣 ，伴 或 不 伴感音神经性 听 力 下 降；③ 继 发 性 耳 鸣：明 确 病 因 的耳鸣（不 包 括 感 音 神 经 性 聋 ）；④ 最 近 发 作 的 耳 鸣：病史短于６个月；⑤持续性耳鸣：病史 ６ 个月以 上 ；⑥ 失 代 偿 耳 鸣 ：影 响 生 活 质 量 或 身 体 健 康 状 态 ， 患者有意愿寻 求 帮 助 缓 解 耳 鸣；⑦ 代 偿 性 耳 鸣：耳 鸣 对 患 者 生 活 没 有 影 响 ，但 患 者 可 能 希 望 了 解 耳 鸣 的原因及预后。 ３ 主 要 适 用 范 围
１ 北 京 大 学 人 民 医 院 耳 鼻 咽 喉 科 （北 京 ，１０００４４） 通 信 作 者 ：余 力 生 ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｌｉｓｈ６８＠１６３．ｃｏｍ
不同的药物治疗。区分这些不同的机制不一定全 靠各种检查，很 多 情 况 下 需 要 仔 细 采 集 病 史，并 进 行分析。但是很多耳科医生自认为就是手术医生， 不愿意下功夫认真学习相关知识与进展。由于耳 鸣患者就诊时 间 往 往 较 长，医 生 接 诊 患 者 过 多，因 此对接诊耳鸣 患 者 缺 乏 耐 心，而 简 单 地 解 释 为 “就 是 神 经 性 耳 鸣 ，没 有 有 效 治 疗 方 法 ”，使 得 耳 鸣 患 者 对 医 生 失 去 信 心 ，往 往 错 失 彻 底 消 除 或 降 低 耳 鸣 响 度的最佳治疗时机。其实至少有一部分耳鸣是可 以采用药物进行治疗的 。 〔４－７〕 ③中 国 人 就 医 的 特 点 是特别期待某种神药能够彻底根治这种疾病。由 于 大 脑 对 声 信 号 有 记 忆 存 储 现 象 （慢 性 耳 鸣 的 中 枢 化趋势），因此，病 程 越 长 的 耳 鸣，用 药 物 抑 制 或 者 消除耳鸣的可能性越小。④尽管很多耳科医生已 经 知 道 耳 鸣 的 习 服 治 疗 ，但 是 对 声 治 疗 的 很 多 概 念 以及治疗原则 模 糊 不 清，不 知 道 耳 鸣 掩 蔽 治 疗、助 听器、掩蔽器、习 服 治 疗、耳 鸣 行 为 认 知 治 疗、音 乐 治疗的各自区别与适应证选择。我国专门从事耳 鸣声治疗的听力师或者理疗师的队伍建设也相对 滞后，这些都会阻碍耳鸣的有效控制与康复。 ⑤ 缺 乏 客 观 诊 断 手 段 ，疗 效 评 估 很 难 统 一 。 尽 管 功 能 性 ＭＲＩ、ＰＥＴ－ＣＴ、ＰＥＴ－ＭＲＩ等 检 测 手 段 越 来 越 多， 但是距离临床实际应用仍有相当差距。
２０１５ 年 ２９ 卷 ８ 期
临床耳鼻咽喉头颈外科杂志 Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｔｏｒｈｉｎｏｌａｒｙｎｇｏｌ Ｈｅａｄ Ｎｅｃｋ Ｓｕｒｇ（Ｃｈｉｎａ）
耳鸣的治疗与康复
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｔｉｎｎｉｔｕｓ
余 力 生１ 马 鑫１ 静 媛 媛１
［关 键 词 ］ 耳 鸣 ；治 疗 ；康 复 ；指 南 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｔｉｎｎｉｔｕｓ；ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ；ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ ｄｏｉ：１０．１３２０１／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－１７８１．２０１５．０８．００２ ［中 图 分 类 号 ］ Ｒ７６４．４５ ［文 献 标 志 码 ］ Ｃ
在美 国 的 指 南 中，关 于 治 疗 的 建 议〔９〕：① 教 育 和 咨 询 （推 荐 ）：医 生 应 该 告 知 患 者 失 代 偿 持 续 耳 鸣 的治疗策略；② 助 听 器 （推 荐）：对 于 伴 有 听 力 下 降 的失代偿持续耳鸣患者应该推荐助听器；③ 声治疗 （可选）：对于 持 续 失 代 偿 耳 鸣 可 以 进 行 声 治 疗；④ 认 知 行 为 治 疗 （推 荐 ）：对 于 持 续 失 代 偿 耳 鸣 可 以 推 荐进行认知行 为 治 疗；⑤ 药 物 治 疗 （强 烈 不 推 荐）： 强烈不推荐对持续失代偿耳鸣患者给予抗焦虑药、 抗癫痫药、镇静 药、鼓 室 内 给 药；⑥ 膳 食 补 充 （强 烈 不推荐）：强烈 不 推 荐 给 予 银 杏 叶 制 剂、褪 黑 素、锌 等；⑦针灸 （没 有 建 议 ）；⑧ 经 颅 磁 治 疗 （强 烈 不 建 议）：强烈不建 议 将 经 颅 磁 治 疗 作 为 常 规 治 疗。 这 些都不是针对急性耳鸣，而是针对病程在 ６ 个月以 上的成年失代偿性耳鸣患者。
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