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院感检查内容及注意事项一、软件材料：1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。
3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。
2、现场督查1、手卫生：1）洗手池：池内外坚持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及别的物品遮挡；装备洗手液；装备干手纸；张贴洗手图。
2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。
（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。
4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要进行洗手再消毒。
2、无菌物品：专柜寄存；包布清洁无破损、湿润、过时；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；输送物品应坚持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（出格注意干棉签与换药储槽）3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。
2%戊二醛浸泡消毒、灭菌医疗器械标准操作规程2%戊二醛浸泡消毒、灭菌医疗器械标准操作规程一、医疗器械消毒灭菌基本原则：能压力蒸汽灭菌的医疗器械应尽量避免使用化学消毒剂浸泡消毒或灭菌。
进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械和物品应进行灭菌，接触皮肤、粘膜的诊疗器械和物品应进行消毒。
二、2%戊二醛使用范围：用于不耐热的医疗器械、器具、物品、精密器械的消毒与灭菌。
不得用于注射针头、手术缝合线及棉线类物品的消毒或灭菌。
三、操作流程（一）用物准备：无菌方盘（必须必菌）、2%碱性戊二醛、戊二醛浓度测试卡（二）操作流程：方盘高压灭菌后，开包，打开无菌方盘→ 2%碱性戊二醛倒入无菌方盘内→监测戊二醛浓度，合格方可使用→清洗、干燥的诊疗器械、物品打开开关轴节，放入方盘内，消毒液完全浸没，并去除器械表面的气泡→盖上无菌方盘→记录消毒液的名称、开始使用时间，器械名称、器械开始浸泡时间，到达灭菌时间，签名→消毒作用到产品使用说明的规定时间，灭菌作用10小时→用无菌持物钳取出→用无菌水反复冲洗干净，再用无菌纱布擦干后使用（三）戊二醛浓度监测方法：取指示卡将指示卡色块完全浸没于戊二醛溶液中，2秒取出，吸除多余溶液，水平放置，5-8分钟观察指示卡颜色变化，均匀变黄判定为浓度合格。
三、注意事项：（一）诊疗器械、器具与物品在消毒灭菌前应彻底清洗、干燥。
新启用的器械物品先除去油污及保护膜，再用清洁剂清洗去油污，干燥后及时消毒与灭菌。
（二）在浸泡过程中，不得中途加入器械、物品，应在达到时间要求后，取出灭菌物品才能加入其它待灭菌物品。
或另准备无菌方盘浸泡。
（三）戊二醛对人有毒性，应在通风良好的环境中使用。
对皮肤和粘膜并做好个人防护，不能用于物表擦拭或喷雾消毒、空气消毒、手、皮肤消毒。
（四）强化戊二醛使用前加入PH调节剂（碳酸氢钠），再加防锈剂（亚硝酸盐）充分混匀。
（五）用于浸泡灭菌的容器，应洁净、密闭，使用前应先灭菌处理。
《消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度》一、必须定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
监测时遵循的原则和方法按卫生部《消毒技术规范》执行。
二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测和化学监测。
消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。
化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。
用于内镜消毒或灭菌的戊二醛必须每日或使用前进行监测。
三、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出任何微生物。
四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。
工艺监测应每锅进行，并详细记录灭菌的温度、压力、时间等灭菌参数。
化学监测应每包进行，高度危险物品包、大包和难以达到消毒部位中央的物品包等包内需进行中心部位的化学监测。
预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行bd试验。
生物监测应每月进行。
新灭菌器使用前及大修后必须进行生物监测，合格后才能使用；对拟采用的新包装材料、容器摆放方式、排气方式及特殊灭菌工艺，也必须先进行生物监测，合格后才能使用。
五、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度的监测；移植物等生物监测结果为阴性时方可使用；其他低温灭菌方式可参照产品说明书进行。
六、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。
日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和使用中灯管应进行照射强度监测，30w普通石英灯管的照射强度不得低于90uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，每半年监测一次；生物监测必要时进行，经消毒后的物品或空气中的自然菌应减少90%以上，人工染菌杀灭率应达99.9%。
使用戊二醛消毒液应注意的问题发表时间：2010-08-31T17:39:03.043Z 来源：《中外健康文摘》2010年第17期供稿作者：郭秀兰[导读] 在使用之前仔细阅读说明书，掌握戊二醛的浓度，杀菌的作用，使用范围，生产日期及有效期。
郭秀兰（包头市中心医院内蒙古包头 014040）【中图分类号】R187 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)17-0259-02戊二醛因高效、低毒，已广泛应用于医疗器械的消毒、灭菌处理，但消毒效果受理化性质、温度、PH值等因素的影响较大，在使用过程中，应注意如下问题。
在使用之前仔细阅读说明书，掌握戊二醛的浓度，杀菌的作用，使用范围，生产日期及有效期。
使用中如浸泡消毒或灭菌物品的数量多，使用次数增多，使用时间延长，就会使有效成份消耗及挥发，导致后期戊二醛浓度降低，达不到消毒灭菌效果。
所以应严格遵守戊二醛的更换间隔时间，即酸性戊二醛，每4周更换一次，碱性戊二醛每2周更换一次，使用数量多，最好每周更换一次。
在进行物品与器械的消毒灭菌时，待消毒灭菌的物品清洗干净后，把水沥干，将其放入消毒容器中，否则反复操作易导致浓度越来越低。
要定期进行戊二醛浓度监测，发现细菌培养阳性，不得再使用，更换消毒液同时要更换消毒液容器。
各种腔镜：如：胃镜、肠镜、腹腔镜、在使用频率快的情况下，一定要掌握好灭菌时间，不可消毒时间过短，否则达不到灭菌目的。
戊二醛进行器械消毒应随用随领，不可领取后贮存备用，要根据情况领取小包装戊二醛，避免在使用时，因加入缓冲剂，使戊二醛活化后在原装瓶中过期失效，造成不必要的浪费。
戊二醛对皮肤粘膜有刺激作用，浸泡消毒后的金属器械应用灭菌蒸馏水冲洗干净，以去掉残留戊二醛方可使用。
戊二醛对金属器械有一定腐蚀作用，可加入0.5%亚硝酸钠作为防锈剂，但亚硝酸钠浓度不可过低，否则器械会生锈损坏。
一、内镜窒管理1、内镜室的布局:应合理，要符合卫生部内镜清洗与消毒规范。
2、内镜室人员的岗前培训略。
3、内镜室应落实的作业程序。
A 操作规程:1、内镜的操作规程(电子胃镜,肠镜,十二指肠镜等)每例按操作规程操作。
2、内镜清洗与消毒规程:每例内镜诊疗后按规程清洗消毒。
3、14C尿素呼气试验操作规程。
B 记录登记:1、内镜清洗消毒登记:设登记本,每例按要求登记备查。
2、内镜室消毒灭菌效果监测:设登记本,按以下具体要求登记:（1）、消毒用的戊二醛每天进行浓度监测:登记备查,不低于2%。
（2）、储镜柜每周清洁消毒一次:登记备查。
（3）、消毒后的电子胃镜及电子肠镜每季度行生物学监测:登记备查。
（4）、活检钳行高压蒸气灭菌,每月行生物学监测。
消毒的内镜细菌总数<20cfu/件,不能检出致病菌:灭菌后内镜及附件合格标准为:无菌; E 内镜操作室空气每天消毒一次(消毒机定时设定),每月监测一次。
正常小于500CFU/ ML ；物表及医护人员手每月生物学监测一次，正常菌落总数小于10个／ML ；并不得检出金葡菌、溶血性链球菌等。
登记备查。
3、内镜诊疗登记：设登记本每日登记所检患者资料；每月按要求统计工作量并上报。
4、内镜使用维护登记：设登记本每天按要求登记。
5、内镜诊疗质控及分析：设质控本按要求登记备查，月有小结分析。
6、科室继续教育（业务学习）：设业务学习本按要求记录备査。
7、科室疑难病例讨论记录：设疑难病例讨论本按要求记录备査。
8、科室医院感染培训记录：设院感培训本按要求记录备查。
9、科室医院感染反馈督査意见收及整改措施：设记录本按要求记录备査。
10、科室会议记录：设记录本记录备査。
11、科室谈话及好人好事登记:设记录本记录备查。
12、科室政治学习记录: 设记录本按要求记录备查。
C 职责及制度:1、内镜室工作制度。
2、内镜室清洗消毒灭菌制度。
3、疑难病会诊制度。
4、内镜室主任职责、内镜室医生职责、内镜室护士职责。
戊二醛戊二醛带有刺激性气味的无色透明油状液体，溶于热水。
用作杀菌剂，也用于皮革鞣制。
对眼睛、皮肤和粘膜有强烈的刺激作用。
分子式：C5H8O2分子量：100.12理化特性外观与性状：带有刺激性气味的无色透明油状液体。
熔点(℃)：-14 沸点(℃)：71~72(1.33kPa)相对密度(水=1)： 1.0600 相对蒸气密度(空气=1)： 3.4饱和蒸气压(kPa)： 2.27(20℃) 溶解性：溶于热水、乙醇、氯仿、冰醋酸、乙醚。
健康危害吸入、摄入或经皮吸收有害。
对眼睛、皮肤和粘膜有强烈的刺激作用。
吸入可引起喉、支气管的炎症、化学性肺炎、肺水肿等。
本品可引起过敏反应。
环境危害对环境有危害，对水体可造成污染。
燃爆危险本品可燃，具强刺激性。
危险特性遇明火、高热可燃。
与强氧化剂接触可发生化学反应。
其蒸气比空气重，能在较低处扩散到相当远的地方，遇火源会燃烧。
容易自聚，聚合反应随着温度的上升而急骤加剧。
若遇高热，容器内压增大，有开裂和爆炸的危险。
发展历程戊二醛被誉为继甲醛和环氧乙烷消毒之后化学消毒灭菌剂发展史上的第三个里程碑。
作为生产戊二醛系列杀菌剂的原液，本品具有甲醇含量低，无致歧变、无积毒的特点，广泛用于消毒灭菌、制药等行业戊二醛属高效消毒剂，具有广谱、高效、低毒、对金属腐蚀性小、受有机物影响小、稳定性好等特点。
适用于医疗器械和耐湿忌热的精密仪器的消毒与灭菌。
其灭菌浓度为2%，市售戊二醛主要有：2%碱性戊二醛和2%强化酸性戊二醛两种。
碱性戊二醛常用于医疗器械灭菌，使用前应加入适量碳酸氢钠，摇匀后，静置1小时，测定pH值。
PH在7.5-8.5时，戊二醛的杀菌作用最强。
戊二醛杀菌是其单体的作用，当溶液的pH达到6时，这些单体有聚合的趋势，随pH上升这种聚合作用极迅速，溶液中即可出现沉淀，形成聚合体后会失去杀菌作用。
因此碱性戊二醛是一种相对不稳定的消毒液，2%强化酸性戊二醛是以聚氧乙烯脂肪醇醚为强化剂，有增强戊二醛杀菌的作用。
常用灭菌剂消毒剂使用浓度方法及监测本段没有格式错误，不需要修改。
使用消毒液时，应根据不同厂家不同批号的产品使用说明书进行配制。
下面介绍几种消毒液的使用方法和注意事项。
戊二醛消毒液是一种常用的消毒液。
其浸泡灭菌常用浓度为2%-3.4%，加碳酸氢钠将pH调至7.5-8.3（1小时后测定），灭菌作用时间为10小时，消毒作用时间为30分钟。
使用时应在通风良好的地方进行，接触量高限为0.05ppm。
灭菌用浸泡法和消毒浸泡法均可使用，使用后应用无菌水冲洗干净并擦干。
注意事项包括避免接触过量和保持通风。
安尔碘消毒液和碘伏消毒液的原液浓度分别为0.2%和0.5%。
配制浓度和消毒时间不同，具体可参考产品说明书。
消毒方法包括现配现用、冲洗、擦拭、喷雾消毒等。
使用范围包括皮肤、物体表面、诊疗器具等。
注意事项包括避免过量使用和避免接触眼睛等敏感部位。
过氧化氢消毒液的配制浓度为3%（30g/L），使用方法包括喷洒、浸泡和擦拭等。
作用时间和使用范围不同，具体可参考产品说明书。
注意事项包括避免接触过量和注意通风。
紫外线灯管消毒和气溶胶喷雾器消毒可用于室内空气和物体表面的消毒。
使用时应注意安全，避免直接接触光线和过量使用。
除了以上介绍的消毒液，还有其他一些常用的消毒液，如75%乙醇、60%优氯净、爱尔施强氯消毒片等。
使用时应根据产品说明书进行配制和使用。
注意事项包括避免过量使用和注意安全。
戊二醛对碳钢器械和制品有腐蚀性，因此在使用前应该加入0.5%的亚硝酸钠防锈剂。
使用过程中应该定期检测戊二醛的浓度，以保证其有效使用浓度（每周使用2%的戊二醛浓度测试卡进行检测并记录结果）。
戊二醛对皮肤和粘膜有刺激性，接触戊二醛溶液时应戴上橡胶手套，以防止其溅入眼睛或被吸入体内。
同时，盛装戊二醛消毒液的应该加盖，并放置在通风良好的地方。
对于戊二醛消毒液的浓度测试，应该按照以下步骤进行操作：1）测定1.8%-2.1%的戊二醛浓度；2）从瓶中取出一条戊二醛浓度指示卡，将指示色块完全浸没于戊二醛溶液3秒内取出；3）在瓶盖上的纸垫上去除色块上多余的液体，并横置于瓶盖上；4）等待5-8分钟观察颜色变化。
第一每周更换的消毒液按要求如果您单位每日浸泡量很多应该天天监测,如果一周浸泡只有几次或器械量少,个人认为可以一周二至三次监测.第二含氯消毒剂每日更换应该在配置后监测,也要依据使用频次决定一天中是否还要监测,目的是保持其有效浓度.第三治疗室与换药室台面我们每天一次用消毒液擦,地面无污染时用清水拖,但也要定期用消毒液拖.您最好按当地要求去做,否则检查时说不清理1、关于戊二醛：规范要求：容器每周灭菌，溶液每两周更换（前提是在有效浓度内），每周监测浓度（如果用于内镜消毒/灭菌，应每天使用前监测浓度）。
我认为刚更换的戊二醛应该测浓度，避免深圳妇儿医院的事件重演。
建议尽量减少戊二醛的的使用，选择更安全的灭菌/消毒方法，也有利于工作人员的身体健康。
2、关于含氯消毒剂：规范要求：先用现配，即使用前配制并检测浓度。
3、关于治疗室、换药室台面及地面：规范要求：每日用含氯消毒剂或含溴消毒剂擦拭。
但现在不主张频繁使用化学消毒剂，一是微生物会耐药，二是减少化学消毒剂的污染（对人对环境都不好）。
建议湿式清洁，遇污染时消毒。
戊二醛应每周检测，但如使用频率多也可一天两次。
能高压灭菌尽量高压，最安全且经济实惠、安全可靠。
对病人和医护人员也有保护。
不能高压的检测如到位同时也要严格遵守浸泡时间。
一些效益好的科室对浸泡时间持怀疑态度。
如果每天检测10次也无济于事。
环节控制很重要。
有效氯应每天检测，但没有东西浸泡时我觉的应现配现用。
注重别为了应付检查而浪费财力。
护士的咽喉炎治不好也是天天闻出来的，自身防护也重要。
只要我们能认真执行消毒隔离就行。
“84”一般用于泡体温表、止血带、雾化管道等浸泡镊子用戊二醛，夹取无菌物品，可你有没有想到镊子上戊二醛怎么去处残留在无菌物品上会给病人带来伤害的使用中的干罐每4～6个小时更换一次即可。
如果是加戊二醛的“湿罐”，你会及时监测浓度嘛戊二醛消毒时要求加盖，半敞口的干罐能保证戊二醛的浓度嘛要知道达不到消毒浓度，湿润的环境更容易导致细菌的繁殖，岂不是更加的污染？无菌操作更多的是在于你如何去教、如何去引导、如何去指正，而不是一味的在硬件上去宽容！内镜清洗时戊二醛浓度每日监测，这个在《内镜清洗消毒技术操作规范》里有明确规定。
戊二醛消毒液更换时间 Revised as of 23 November 2020第一每周更换的消毒液按要求如果您单位每日浸泡量很多应该天天监测,如果一周浸泡只有几次或器械量少,个人认为可以一周二至三次监测.第二含氯消毒剂每日更换应该在配置后监测,也要依据使用频次决定一天中是否还要监测,目的是保持其有效浓度.第三治疗室与换药室台面我们每天一次用消毒液擦,地面无污染时用清水拖,但也要定期用消毒液拖.您最好按当地要求去做,否则检查时说不清理1、关于戊二醛：规范要求：容器每周灭菌，溶液每两周更换（前提是在有效浓度内），每周监测浓度（如果用于内镜消毒/灭菌，应每天使用前监测浓度）。
我认为刚更换的戊二醛应该测浓度，避免深圳妇儿医院的事件重演。
建议尽量减少戊二醛的的使用，选择更安全的灭菌/消毒方法，也有利于工作人员的身体健康。
2、关于含氯消毒剂：规范要求：先用现配，即使用前配制并检测浓度。
3、关于治疗室、换药室台面及地面：规范要求：每日用含氯消毒剂或含溴消毒剂擦拭。
但现在不主张频繁使用化学消毒剂，一是微生物会耐药，二是减少化学消毒剂的污染（对人对环境都不好）。
建议湿式清洁，遇污染时消毒。
戊二醛应每周检测，但如使用频率多也可一天两次。
能高压灭菌尽量高压，最安全且经济实惠、安全可靠。
对病人和医护人员也有保护。
不能高压的检测如到位同时也要严格遵守浸泡时间。
一些效益好的科室对浸泡时间持怀疑态度。
如果每天检测10次也无济于事。
环节控制很重要。
有效氯应每天检测，但没有东西浸泡时我觉的应现配现用。
注重别为了应付检查而浪费财力。
护士的咽喉炎治不好也是天天闻出来的，自身防护也重要。
只要我们能认真执行消毒隔离就行。
“84”一般用于泡体温表、止血带、雾化管道等浸泡镊子用戊二醛，夹取无菌物品，可你有没有想到镊子上戊二醛怎么去处残留在无菌物品上会给病人带来伤害的使用中的干罐每4～6个小时更换一次即可。
如果是加戊二醛的“湿罐”，你会及时监测浓度嘛戊二醛消毒时要求加盖，半敞口的干罐能保证戊二醛的浓度嘛要知道达不到消毒浓度，湿润的环境更容易导致细菌的繁殖，岂不是更加的污染无菌操作更多的是在于你如何去教、如何去引导、如何去指正，而不是一味的在硬件上去宽容！内镜清洗时戊二醛浓度每日监测，这个在《内镜清洗消毒技术操作规范》里有明确规定。
医院感染监测制度
一、出现医院感染散发病例，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组组长汇报，并于24小时内填表报医院感染管理科。
二、特殊感染或暴发医院感染流行时，及时调查研究，采取措施，并报告医院感染管理委员会和卫生防疫部门。
三、各科室使用中消毒液有效浓度监测：含氯消毒剂浓度监测每日1次，有记录。
2%戊二醛每周监测一次，细菌污染情况每月监测1次。
四、各重点科室的环境卫生学监测按按照山东省卫生厅鲁卫医发（2007）7号文《山东省医疗机构重点科室环境卫生学监测项目和监测频次表》要求执行。
五、各科室使用中的紫外线灯管，新灯管使用前照辐射强度不低于90uw/cm2,做好使用时间、累计照射时间登记，使用过程中每3个月辐射强度监测1次，不低于70uw/cm2。
六、各科室细菌监测采样时间：每月的前两周周一监测，第三周周一复测。
各科室的监测采样下半月进行。
