体外循环基础教学提纲共35页文档

第77章体外循环第1节体外循环原理和用品一、外循环概况和原理（一）体外循环概况体外循环临床实践从开始至今近50年历史，当回顾Lillehei首次描述人体交叉循环（图77-1）和Gibbon首次将体外循环成功应用于患者的经历时，我们很难想象老一代学者面临的困难。

再看看当今体外循环的发展，我想老一代学者亦同样难以估计当今体外循环在理论、设备、实践所发生的巨大变化和进步。

目前全世界每天开展2000例体外循环手术。

体外循环已广泛地用于心脏外科、胸部肿瘤手术、肾脏肿瘤的切除、复苏术、创伤、介入治疗支持、肝移植、中毒抢救等方面。

体外循环是指将血液从左心房或右心房引出，经泵氧合注入动脉，从而为外科或其他的治疗方法提供有利条件。

另外体外循环中还可进行有效的温度调控，心肌保护液的灌注，手术野的血液回收、超滤等。

由于篇幅有限，本章体外循环主要介绍三大部分：第一，机械性装置，如泵、氧合器、滤器、超滤器等；第二，体外循环的管理，如血液抗凝和拮抗、流量和压力调节等（作为体外循环医务工作者应在这二方面均有良好知识和技能）；第三，体外循环在非心脏手术中的应用。

体外循环工作的开展尚需和外科医生及麻醉医生的充分配合，并需要良好的监测手段。

虽然体外循环有很大的发展，但很多问题尚需不断地完善和探索。

（二）体外循环基本原理我们用一张示意图（图77-2）简述体外循环的基本原理。

未氧合的血液通过静脉管（O）从右心房（或上下腔静脉）以重力引流的方式至氧合器（H）的静脉回流室。

在静脉引流管和动脉输入管道上有血气监测装置（J），可连续监测和判断机体的氧供和氧耗的平衡情况。

在静脉引流管有一流量调控装置（K），可控制静脉回流量或心脏充盈情况。

静脉回流室同时接受心外吸引（B）和心内吸引（C）的血液（或液体）。

心外吸引或俗称右心吸引，一般通过吸引头（L）和滚压泵（B）将心腔外或可见视野的血液（或液体）吸至回流室。

心内吸引（俗称左心吸引）一般以一特制导管（M）置于心腔内，通过滚压泵（C）将心内非可见血液吸至回流室，它可防止左心膨胀。

体外循环构成体外循环装置（人工心肺机）由人工心（血泵）、人工肺（氧合器）、变温器、管道、滤器、操纵台及电子仪器等部分组成。

1.人工肺是血液经过机器停留时间较长，对血液产生影响较大的部分。

人工肺通过血液与气体直接接触（鼓泡式、转碟式、滚筒式及垂屏式），或通过半渗透性膜进行气体交换，使转流后的血氧饱和度达到90%以上。

人工肺有鼓泡型、血膜型及膜式肺三种类型。

（1）鼓泡型氧合器血液进入经筛板、细管吹氧及二氧化碳的容器内，形成含氧血泡，进行氧合，然后血液经过不锈钢丝、塑料丝或聚氨酯海绵，由内含的硅油去泡剂清除氧合后血液中的气泡，再经过绦纶布滤网过滤后进入贮血槽，经动脉泵驱血入机体主动脉。

优点是构造简单，成本低，氧合性能好，消毒可靠，操作方便。

缺点是氧与血非生理性接触，一般转流时间不能过久。

（2）血膜型氧合器由血槽与转动的不锈钢碟片或转动的塑料圆筒，或由血槽与多个垂直直立的不锈钢丝屏幕组成。

数十至百余碟片以轴贯串，碟间相隔一定距离，轴架于血槽，碟片一半浸没血中，轴转动，血液形成膜状附于碟两面。

血槽为半圆筒状，上覆以透明塑料盖，也为半圆筒状，内通氧气及二氧化碳，使血膜进行气体交换。

转碟式、转筒式及垂屏式均属血膜型氧合器，氧合能力与血膜总面积、转动速度、血膜厚薄等因素有关。

优点是不需形成泡沫，血液破坏较少。

缺点是每项工作后需人工清洗，清除碟筒表面附着的蛋白物质，并需定期对碟片与滚筒进行硅化，以增加表面的光洁程度。

（3）膜式肺型为避免血气直接接触，以半透膜将运行的血液与氧分开，通过膜进行气体交换，近似生理状态。

半渗透性膜由硅橡胶、聚四氟乙烯或聚丙酮制成，构造可以是卷筒膜式、折叠膜式、细微管式或中空纤维管式。

膜式肺型优点为对血液有形成分、纤维蛋白原等破坏少，目前多应用于呼吸窘迫综合征，婴幼儿可转流一周，缺点是排出二氧化碳稍差。

2.人工心目前最多使用滚压式泵，系中心柱连接顺时钟转动的横轴，轴外为半圆形凹槽，凹槽内置入弹性管（泵管）。

体外循环心血管外科手术包括心腔内手术、大血管手术及心脏表面的手术。

可以想象,在搏动并充满血液的心脏或血管内是无法进行手术的，必须提供安静无血清晰的手术野，以便于认清解剖畸形并实施手术操作。

体外循环的应用即为外科医生提供了这种条件。

体外循环是指用一种特殊装置暂时代替人的心脏和肺脏工作,进行血液循环及气体交换的技术。

这一装置分称为人工心和人工肺，亦统称人工心肺、人工心肺装置或体外循环装置。

主要应用于心脏、大血管手术。

体外循环时，静脉血经上、下腔静脉引入人工肺进行氧合并排出二氧化碳,氧合后的血液又经人工心保持一定压力泵入体内动脉系统,从而既保证了手术时安静，清晰的手术野，又保证了心脏以外其他重要脏器的供血，是心脏大血管外科发展的重要保证措施，1953年Gibbon首例应用于临床。

体外循环基本装置：包括血泵、氧合器、变温器、贮血室和滤过器五部分。

体外循环装置示意图血泵：即人工心，是代替心脏排出血液，供应全身血循环的装置。

根据排血方式分为滚压泵和离心泵两种。

目前仍以滚压泵应用较广泛，射出血液为平流，以滚压式泵为主，靠调节泵头转动挤压泵管排出血液。

氧合器：即人工肺。

代替肺脏使静脉血氧合并排出二氧化碳。

目前使用的有两种类型：①鼓泡式氧合器：血液被氧气（或氧与二氧合碳混合气）吹散过程中进行气体交换，血液中形成的气泡用硅类除泡剂消除，根据形态有筒式和袋式；②膜式氧合器（膜肺）：用高分子渗透膜制成，血液和气体通过半透膜进行气体交换，血、气互相不直接接触，血液有形成分破坏少，其外形有平膜式和中空纤维式。

（人工心肺机就是由氧合器和血泵及辅助设备组成的,能进行体外循环的机械装置.）变温器：是调节体外循环中血液温度的装置，可作单独部件存在，但多与氧合器组成一体。

变温器的水温与血温差应小于10—15°c,水温最高不得超过42°c,用于体外循环中患者的体温降升和心脏停搏液的变温。

贮血室：是一容器，内含滤过网和去泡装置，用作贮存预充液，心内回血等。

第四章体外循环的管理第一节体外循环前的准备一、术前访视病人与检查（一）病史1、个人史包括劳动能力，能否胜任较重的体力劳动或剧烈活动，有无心慌气短，有无烟酒嗜好等。

2、过去史了解既往疾病史，特别注意与体外循环有关的疾病，如：高血压、脑血管意外、慢性支气管炎、肾病、出血性疾病及过敏性疾病，有无传染性疾病，如:各型肝炎、疟疾、肺结核、性病等。

3、心外科手术史包括手术时间、手术病种及术后恢复情况。

4、治疗用药史如:降压药、强心药、利尿药、降糖药及激素类药物等。

（二）全身状况1、通过视诊，观察病人有无发育不全、营养障碍、贫血、脱水、浮肿、紫绀、发热、消瘦、过度肥胖。

2、计算体表面积，公式如下：体表面积(S)=身高(cm)×0.0061+体重(Kg)×0.0128-0.0125，然后计算出合理的灌注流量，每分钟灌注流量是心指数和体表面积的乘积，预充计划及流量计算见相关章节。

（三）器官功能术前应全面了解心、肺、肝、脑、肾等重要器官的功能状况，注意体温、血压、脉搏、呼吸及血、尿、粪、水电解质、酸碱平衡、出凝血时间等常规检查结果，特别注意心血管方面的病变，制订与之相适应的灌注方法，为手术做好充分的准备。

1、体温体温高常表示体内存在炎症或代谢紊乱，施行体外循环易造成血行播散，并常导致手术失败，宜慎重。

2、血压高血压者术前应明确其原因、性质、血压波动范围及术前是否抗高血压治疗。

如果冠状动脉、主动脉、脑动脉、肾动脉及周围动脉有病变，体外循环中应保持较高的血压，否则易引起灌注不足。

对血压过低者，术前应当准备升压药，用药原则是由弱到强，由小到大。

3、血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积反映贫血、脱水及血容量的大致情况。

成人血红蛋白低于8g/dL，术中及术后易引起氧供不足，应在术前及术中纠正，并备一定数量的全血。

血红蛋白高于16g/dL，易引起器官栓塞，可在术前或体外循环前给予稀释性放血。

婴幼儿术前血红蛋白应超过10g/dL。

体外循环操作常规1.体外循环的术前的准备：术前一天访视病人与检查：包括病史（过敏史）,全身状况,重要脏器功能,辅助检查及病人病情的评诂等。

与手术医生沟通，了解手术方案及对体外循环有无特殊要求。

计算体表面积（BAS），公式BAS=身高（cm）*+体重（kg）* 婴幼儿BAS=*体重（kg）+。

或身高+体重-60。

术前制定合理的预充计划，根据病情，体重，手术难易等综合考虑选择合适的氧合器，插管管道，微栓滤器等。

以及选择灌注方式，温度等。

术前一天准备好体外循环的物品及仪器设备：物品：氧合器，进口主泵管，动脉微栓滤器，台上配套，台下配套管，供血管头，冷停跳液针头，Y型接管，左房减压管，4：1血冷停跳配套管，及滤血器，ACT试纸，还有其他（单根腔静脉管，右房引流管，进口逆行灌注管，冠脏动脉灌注管，换能器，测压管，超滤器，输血皮条各种管道接头，氧气管等）。

仪器设备：a.人工心肺机：检查电源，要求电源要。

专用，牢靠，稳定并检查备用电池情况。

检查泵头运转情况，及体外循环机的备用摇把是否在原位等。

b.变温水箱：检查电源是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。

开关及变温是否良好。

水箱内的水是否在运转范围之内。

c.气源：氧气中心供氧或瓶装氧气压是否充足，气体流量表是否灵敏及准确。

d.其他监测设备：如气泡监测，液平监测，ACT仪，扎带枪，扎带血管钳，无菌剪刀等。

2.体外循环前的准备：1)管道安装：氧合器，回流室动脉微栓滤器及管道等，在打开包装前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。

在打开包装后应进一步检查有无损坏。

在无菌条件下按要求连接和安装管道。

在连接管道同时应注意检查管道是否完好。

注意血液的进出口标志，切勿把管道装反。

连接管道时注意各接头应光滑，呈流线型，以减少涡流对血液的破坏；各接头务必牢靠，必要是用扎带固定。

不要忘了微栓和动脉灌注管扎带固定。

未与台上连接的管道端口，应一无菌帽盖好，避免污染。

把氧合器，回流室以及整个循环管道安置在体外循环机适当位置，勿扭曲。

建立体外循环的基本步骤及手术配合(总2页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除建立体外循环的基本步骤及手术配合1切皮→递23号刀，电刀一次切开真皮皮下组织肌肉。

递会阴剪剪开剑突，片拉钩分离胸骨后间隙2开胸→电动胸骨锯自剑突向上锯开胸骨，递骨蜡，电凝止血。

牵开器牵开胸骨。

3切开悬吊心包→电刀切开心包，递7×17单针牵引线悬吊4-5针。

（小体重可选用5×12 6×14 涤纶编织线）4缝主动脉插管荷包→递2-0强生6977荷包线2针（一正一反），分别套阻断管蚊式钳固定。

5缝主动脉灌注针荷包线→递2-0强生6977荷包线一针正针，套阻断管蚊式钳固定。

6游离主肺间隙→递组织剪7游离上腔静脉→递组织剪游离上腔，直角钳，血管钳带阻断带8游离下腔静脉→递组织剪游离下腔，肾缔钳，血管钳带阻断带9固定体外循环管道→递扣扣钳两把，小纱，左、右心吸引管，管道阻断钳3把，粗剪刀。

10插主动脉插管→扁桃钳，白线绳，11号刀主动脉插管。

排气连接后，2把血管钳固定。

11插上腔静脉插管→蚊式钳2把，白线绳，11号刀上腔静脉插管。

12插下腔静脉插管→递11号刀，备组织剪，下腔静脉插管。

13插灌注针头→固定灌注管递血管钳1把，蚊式钳1把，组织剪，灌注针头。

14阻断上下腔静脉→收紧套管于上下腔静脉的阻断带，血管钳固定。

15阻断升主动脉→主动脉阻断钳。

插单房管手术配合1-6同上7缝右房插管荷包线→2-0强生6977荷包线/3-0prolene，套阻断管，蚊式钳固定。

8固定体外循环管道同上9插主动脉插管同上10插右房插管→递蚊式钳1把，11号刀，白线绳，右房插管。

11插灌注针头同上12阻断升主动脉同上反针1缝主动脉荷包第二针反针2缝左心2/0亚克线（绿色）双反针带大垫片长套管长针持长镊子3缝二尖瓣瓣膜2/0双反针4缝主动脉瓣第三组双反针5缝主动脉壁第一针双反针。

体外循环围手术期的康复指导健康宣教(一)体外循环的基础知识什么是体外循环？体外循环(cardiopu1monarybypass,CPB)是指利用特殊的人工装置将机体回心的静脉血引流到体外，通过人工的方法完成气体交换过程，通过温度调节和过滤，再回输到机体的动脉系统，是一项基础生命支持技术。

体外循环装置由哪些部分构成？体外循环装置是由血泵、滤器、氧合器、变温器、连接管道、电子仪器等组成。

体外循环是如何实施的？(1)转流前准备工作及管路的连接。

转流前仔细检查仪器设备，确保处于功能状态，物品严格消毒，在无菌操作条件下连接各管道。

(2)预充和血液稀释。

(3)体外循环患者生理指标监测。

需要监测患者的动脉压、中心静脉压、血气分析结果、心电图、鼻咽和直肠的温度、全血活化凝固时间等。

(4)抗凝。

体外循环中需要使用大剂量肝素进行抗凝，为了防止使用的肝素剂量过大或者抗凝不足的情况，应密切监测患者的全血活化凝固时间，保持在480~600s0（5）心肌保护。

体外循环过程中重点做好心肌保护工作，减轻心肌缺血缺氧以及再灌注损伤，这是关系手术成败以及患者预后的关键。

（二）体外循环术后健康教育知识体外循环术后的并发症有哪些？（1）出血。

出血的原因主要有以下方面。

①外科出血。

如吻合口、软组织缝合处、表皮缝合处等均是容易出血的部位。

②过量鱼精蛋白的作用。

③肝素中和不足或“肝素反跳”。

④血小板功能障碍、血小板减少症。

⑤凝血因子缺乏。

⑥纤维蛋白溶解作用。

⑦其他因素：高龄、女性或体表面积小者、术前贫血、重度心脏病（休克、左心室功能低下）或合并其他疾病（肝肾功能不全、糖尿病、周围血管病）、凝血功能异常、术前药物如大剂量的阿司匹林、氯毗格雷等。

出血的处理方法具体如下。

①适量输注新鲜全血、血小板、冰冻血浆等。

②遵医嘱给予鱼精蛋白中和肝素及其他止血药物。

③若出血较多，在动态观察中没有减少趋势或出现心包压塞、填塞现象时，尽早开胸探查。

(2)低心排血量综合征。