实性和亚实性肺结节的临床处理

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肺结节处理策略

projection, MIP) 重建，有助于结节的检出
.随访CT对肺结节生长性的评估方法包括肉眼评估，二维直径评估及三维体积评估。肉眼评估可以发现显著的结节生长，但对于较小结节及不显著的结节生长观察不准确。
目前常规的评估方法为测量结节直径（最大层面长径与短径平均值）。 ·计算机软件目前可以实现结节的容积测量（图2) , 其重复性优于直径测量。 ·依据结节的直径或容积，计算容积倍增时间（volume doubling time, VDT) 可作为量化结节生长速度的指标，其计算方法为：
（四）多发结节的处理多发肺结节的处理原则主要基于危险度最高的结节。对于多发高危险度结节，应考虑多原发肺癌的可能性，尤其是多发部分实性及亚实性结节。对此类结节，建议多学科会诊。
感谢各位的聆听！
VDTv (天）＝ [In2*Δt] / [In (V2/V1) ] 或VDTd (天）＝ [In2*t] / [3*In (D2/D1) ] V代表体积，D代表直径，t代表两次扫描间隔时间
·恶性实性结节的VDT多为 30天－400天，而部分实性结节及磨玻璃密度结节常呈惰性生长，其容积倍增时间显著长于400天，因此需要长时间的CT随访。磨玻璃密度结节的生长不仅可以表现为体积的增长，也可以表现为CT值的增加或新出现实性成分，部分研究者引入质量测量（结节体积与密度乘积），认为质量测量能更敏感的监测出非实性结节的生长变化。
（4) CT随访过程中的新发结节 ·根据其直径大小进行进一步处理，高危结节处理同基线扫描，鉴于新发结节的恶性可能性相对较大，其随访频率较基线扫描结节高。
（二）肺部分实性结节的风险评估及处理策略 ·鉴于部分实性结节的恶性概率在三种结节中最高，因此其肺癌风险度评价标准不同。
（1) 直径》8mm的部分实性结节定义为高危结节，应由胸外科、肿瘤内科、呼吸科和影像医学科医师集体会诊，决定是否需要进行进一步检查（结节薄层三维重建CT扫描，薄层增强CT扫描，经皮肺穿刺活检）明确诊断、手术切除或3个月后进行CT复查。若结节3个月后没有缩小或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。若结节缩小，建议6个月、12个月和24个月持续 CT监测，无变化者建议长期年度CT复查，随访时间不小于3年。（2) 直径≤8 mm的部分实性结节定义为中危结节，建议3个月、6个月、12 个月和24个月持续薄层CT扫描，并作结节的薄层三维重建。如果结节具有生长性建议手术，无变化或缩小建议继续长期CT随访，随访时间不小于3年。

实性和亚实性肺结节

实性和亚实性肺结节 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998实性和亚实性肺结节临床处理--ACCP最新肺结节诊疗指南简介目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。

依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。

将直径〉3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。

当CT发现结节密度呈良性钙化灶（弥散的、中央的、薄层的或爆米花样钙化形式）、结节内脂肪样低密度（如错构瘤）或动静脉畸形等良性特征时，可随访观察或不随访，以避免不必要的检査，减轻患者的经济负担。

近年来，随着影像学技术和设备的发展，尤其是多层螺旋CT的普及，肺结节的检出率明显增高。

因此，肺结节的临床处理与决策逐渐成为困扰临床医生的问题之一。

除了初诊时根据影像特征判断良、恶风险并选择进一步检查外，随访是常用的方法。

用什么工具随访、随访频率如何以及随访监测到多长时间为止，是临床工作中非常重要的实际问题。

本文基于2013年美国胸科医师学院（ACCP）发布的第3版对单发或多发肺结节的临床处理路径指南，就性质不确定性肺结节临床处理进展综述如下。

一、影像学评估在胸部X线检査中，肺结节的检出率仅为%~%，而CT则能髙达40%~60%，且目前关于胸部X线检査对判断肺结节性质以及良恶性的研究很少，因此胸部CT检查是判断肺结节特征（包括结节大小、边界特征及密度）的主要依据。

当患者胸部CT检查确定存在肺部结节时，需要对患*既往CT图像的同一部位进行重审。

肺结节诊治指南

床处理路径指南，根据肺结节的大小和性质，将该指南要点分述如下。 1. 直径≥8mm 实性肺结节：如图1所示，对于直径≥ 8mm 的实性肺结节，首先需要临床医生判断患者的手术风险、肺结节的恶性概率及 PET 扫描评估。
尽管部分医生仍以临床经验判断，现有的方法中以
Mayo Clinic 模型估算法应用最为广泛该模型基于 6 个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：
所有 CT 监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强 CT
扫描。与外科手术治疗和非手术活检相比，CT 监测的优势在于对于良性病变避免了不必要的侵人性检査，却存在延误诊断和治疗的风险。 2013 年 The New England Journal of Medicine 最新发表的一项研究结果显示，低剂量 CT 筛查可以降低长期吸烟患者肺癌的死亡率，提示对于肺癌危险人群 CT 筛查尤为重要。
青岛市第三人民医院呼吸科
《中华结核和呼吸杂志》, 2014, 37(3):202-205
肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、
影像学不透明的、直径≤3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液[1]。依据在 CT 下肺结节能否完全遮盖肺实质可将肺结节分为实性结节和亚实性结节(纯磨玻璃结节和部分实性结节)。
TTNB 适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周
围无肺气肿，支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于 39 个研究的荟萃分析结果显示，EBUS、 ENB 和 VBN 对肺结节诊断的敏感度均达到 70% 左右，其中直径＞2cm 的肺结节为 82%，直径≤2cm 的肺结节为 61%。

肺结节管理Fleischner 指南主要内容

肺结节管理Fleischner 指南主要内容随着CT 扫描的广泛应用，CT 扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。

这是因为，大多数此类结节都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。

时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。

基于可用的新数据和累积经验，结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见，美国Fleischner 协会于2017 年2 月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南，进行了重大更新[1]。

以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议，希望能对读者有所裨益。

1. 新版指南的主要特点：①提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。

②延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至5 年。

③建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。

这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。

④其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。

但不适用于年龄小于35 岁、免疫功能低下或癌症患者。

⑤将实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆（图1）。

⑥新版指南指出，对于肺癌筛查，应根据现行美国放射科学会CT 筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南进行管理。

图1 2017 版Fleischner 指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议图注：上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。

* 结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值（精确到毫米）。

†需考虑所有的相关危险因素（参见下文和Fleischner 指南危险因素部分）。

2. 肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理。

肺结节临床指南

6 ～8 mm ，推荐 CT常规随访、评估。中、高恶性概率的节结，适当增加检查频
次。
影像学评估——磨玻璃结节
首次发现有必要给予抗感染治疗。 ≦5 mm 根据患者的意愿和临床判断，每年行 CT
检查。 5 ~10mm ，列入常规CT 检查、评估。之后根据
患者意愿和临床判断，决定是否年检。＞10mm，3个月复查CT，仍然存在或增大，

+（1.0407×毛刺征）

+（0.7838×定位）
危险因素
如果既往有吸烟史、胸外肿瘤史、边缘有毛刺为1，否则为0
如果结节定位在上叶为1，否则为0
恶性概率分级
＜5%
极低度
5%~65% 低~中度
＞65% 高度
影像学评估——大于 8 mm 实性结节
极低 (<5%): 列入CT常规随访低至中等(5-65%): 概率 (> 65%)：推荐PET+胸腔镜下亚肺叶切除
肺结节的分类
依据CT表现（以是否遮盖肺实质）分类：
实性结节亚实性结节
纯磨玻璃结节部分实性结节
＜8mm：亚厘米结节
危险因素
恶性概率=ex/(1+ ex),
x=-6.8272+(0.0391×年龄)

+（0.7917×吸烟史）

+ （1.3388×肿瘤病史）

+（0.1274×结节直径）
2.磨玻璃结节、部分实质性结节建议抗感染治疗后评估
3.以8mm为界，大于8mm恶性程度明显增大，应当全面、认真评估，积极处理；小于8mm应当推荐病人积极接受CT随访
谢谢
影像学评估——CT常规随访时间

肺结节中医治疗及临床研究进展

Traditional Chinese Medicine 中医学, 2023, 12(7), 1613-1618 Published Online July 2023 in Hans. https:///journal/tcm https:///10.12677/tcm.2023.127240肺结节中医治疗及临床研究进展赵萍湖北中医药大学第一临床学院，湖北武汉收稿日期：2023年6月9日；录用日期：2023年7月11日；发布日期：2023年7月20日摘要近年来，人们对自身健康关注意识极大提高，社区健康体检及工作单位体检等获得极大普及，低剂量螺旋CT 的使用扩大使得肺结节检出率逐年攀升，部分患者在早期发现并观察肺结节变化阶段，存在焦虑恐慌，但是在早期肺结节观察阶段，临床缺乏各种真正有效的肺结节药物治疗手段，又因为在疾病的发展中存在有潜在恶性，肺结节发展的预防和治疗成为一大难题。

而中医药的对症治疗可以暂时摆脱现代循证医学在观察阶段的防治困难，使用传统中医治疗肺结节的研究，以病、证结合为指导，治疗上以扶正祛邪为原则，辨证施治，切合肺结节病、证发展规律进行早期治疗，避免发展至癌变的程度。

关键词肺结节，临床研究，中医药，治未病Advances in Chinese Medicine Treatment and Clinical Research of Pulmonary NodulesPing ZhaoThe First Clinical College of Hubei University of Chinese Medicine, Wuhan Hubei Received: Jun. 9th , 2023; accepted: Jul. 11th , 2023; published: Jul. 20th , 2023AbstractIn recent years, people’s awareness of their own health concerns has greatly increased, communi-ty health checkups and workplace physicals have gained great popularity, and the expanded use of low-dose spiral CT has led to a yearly increase in the detection rate of pulmonary nodules. And some patients have anxiety and panic at the stage of early detection and observation of pulmonary nodule changes. But at the stage of early pulmonary nodule observation, there is a lack of various truly effective clinical drug treatments for pulmonary nodules. Because of a potential malignancy in the development of the disease, the prevention and treatment of pulmonary nodule becomes a赵萍major problem. The allopathic treatment of TCM can temporarily get rid of the difficulties of pre-vention and treatment in the observation stage of modern evidence-based medicine, and the re-search of using traditional Chinese medicine for the treatment of pulmonary nodules is guided by the combination of disease and evidence, and the treatment is based on the principle of support-ing the righteousness and eliminating the evil, and the early treatment is tailored to the develop-ment of pulmonary nodule disease and evidence, so as to avoid the development to the extent of cancer.KeywordsPulmonary Nodules, Clinical Research, Chinese Medicine, Treatment of Untreated DiseasesCopyright © 2023 by author(s) and Hans Publishers Inc.This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0)./licenses/by/4.0/1. 引言肺结节(pulmonary nodules, PN)在中医中并无明确概念，而在西医中的概念多是指在影像学观察到直径≤ 3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶[1]。

肺结节诊治中国专家共识(2018年版)

肺结节诊治中国专家共识(2018年版)影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。

（二）分类[1,2,3,4,5]1．数量分类：单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。

2．病灶大小分类：为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。

随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。

3．密度分类[1,2,3,4,5]：可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。

亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。

肺结节的诊断及处理

形态（即分叶或囊性成分）、连续生长或实性成分>8 mm 的 mGGN，建议 PET-CT、活检或切除术。
2. NCCN ： ✓ 结节稳定或实性成分<5 mm时，3 个月、1 年、2 年、3 年复查 4 次 CT； ✓ 结节稳定或实性成分≥5 mm 时，活检或手术切除。
3. ACCP ➢ 结节≤8 mm 时，3 个月、1 年、2 年复查 3 次 CT，然后进行 1 年-3 年的年度随访； ➢ 结节>8mm 时，3 个月复查 1 次CT，如果结节持续存在，需考虑 PET、非手术活检或手术切除。 ➢ 结节>15 mm，直接进行PET，非手术活检或手术切除。
Step 4 肿瘤微血管CT成像征
肿瘤微血管CT成像征
肺原位癌（AIS）可以有细小的、小于2mm的血管出现，随即可移动进入肿瘤边缘，即称作为「移动血管」。
到了间质微浸润期，血管增粗、增多，管径在2mm以上，而且进入到结节内，和结节内的宿主血管汇合成团，所以形成「移动+联通」的典型征象，这是微浸润癌（MIA）的CT表现。
Step 5 微小肺癌CT形态
5、管壁型
肿瘤沿肺泡管 /呼吸细支气管黏膜伸展，呈隆起的结节状增生，CT表现为细小串珠状。
Step 5 微小肺癌CT形态
6、树枝型
肿瘤进一步沿细支气管范围伸展，或管壁浅层浸润，CT表现呈树枝状外观
Step 5 微小肺癌CT形态
7、空腔型
Step 5 微小肺癌CT形态
美国国立综合癌症网络 NCCN
美国胸科医师学会 ACCP
Fleischner学会
实性结节
部分实性结节
磨玻璃结节
实性结节
≤4 mm
2018版中国专家共识： (1) 无危险因素者，不需要进行随访 (2) 存在危险因素者，应在 12 个月重新评估，如果没有变化则年度检查；

亚实性结节的概念

亚实性结节的概念亚实性结节是肺部CT影像学中常见的一种结构，通常表示为一种小于3cm的圆形或卵圆形阴影，具有实质性和肺泡实质性的特点。

亚实性结节常见于肺癌的早期病变，也可以是肺部其他炎症性疾病的症状。

亚实性结节被认为是CT影像学的良性结节，并且它相对于其他结节和其他CT影像特征的特殊表现，被认为是肺部疾病的重要指标，因为它可以预示着深入的疾病进展和处理策略等方面的临床信息。

在CT影像中，亚实性结节的形态呈圆形或卵圆形，其边缘通常平滑整齐，而不具有毛刺或分叉毛刺。

当它和伴随炎症存在时，周围常出现轻微的炎症反应，这些病灶通常具有轻度的远离血管的肺纹理线状灰白色条纹。

亚实性结节还需与病变区域相对应，常见于外周及空气接触区，但也可出现于其它部位。

亚实性结节大小一般不超过3cm。

亚实性结节通常会被视为潜在的肺癌病变，但是，许多亚实性结节实际上是良性的。

根据目前的统计数据，亚实性结节的50%到60%是良性的。

在对实际病变进行识别和诊断之前，亚实性结节的多种因素需要得到综合考虑，包括年龄，性别，病灶的大小和形态，以及病灶发现的时间等。

对于在实际诊断中出现的亚实性结节，需要一个综合诊断和治疗计划，以明确其是否为恶性疾病的症状，并对症状进行进一步的处理。

对于亚实性结节的进一步处理方案，一般提出了以下几种判断方式：1、癌肿的概率：通过血清学和影像学数据，结合病症的临床症状，评估癌肿概率；2、病灶的动态观察：结合病灶的大小和形态，通过CT影像的进一步观测，进行病灶的动态观察；3、行直接组织学标本检查：通过行肺部开刀检查，获取病理检查标本，以明确是恶性还是非恶性疾病。

综上所述，亚实性结节是CT影像学中肺部疾病常见的症状，需要综合考虑患者的年龄，性别和病灶特征等因素进行判断和治疗。

对于亚实性结节的具体处理方案，需要评估病变概率和进行动态观察，同时需要行直接组织学标本检查来明确病变的类型和治疗方案。

通过多方面综合来掌握亚实性结节的概念和治疗方式，能够更好地指导临床医生的疾病诊断和治疗。

肺结节的中西医临床研究进展

肺结节的中西医临床研究进展作者：夏宇刘琪赵天天狄苗淼张业清来源：《云南中医中药杂志》2024年第01期摘要：近年来由于影像学技术提升、全民健康意识的提高，肺结节的检出率随着早期肺癌筛查呈现日益上升的趋势，现代医学对于肺结节的治疗遵循随访复查、定期评估的原则，早期干预疾病的措施较为受限，在一定程度上使得患者倾向于寻求中医治疗。

在中医治疗肺结节方面，各医家均有多年临床经验与独到见解，肺结节通常被认为是痰湿、水饮、血瘀相互搏结而成，发病病机为正气不足、邪毒蕴结，在治疗上需根据证型辨证论治，在软坚散结的基础上治以利湿化痰、活血散瘀、行气活血、疏肝解郁、温阳益气等，另有医家从五行克化失常、五运六气学说、络脉理论阐释肺结节的病因病机并归纳治疗经验。

关键词：肺结节；中医治疗；辨证论治；综述中图分类号：R256.1文献标志码：A文章编号：1007-2349（2024）01-0097-04《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》中将肺结节（pulmonary nodule，PN）定义为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液［1］。

作为肺恶性肿瘤癌前病变的其中一种表现，肺结节正随着早期肺癌筛查走入大众视线，现代医学对肺结节的处理原则是定期随访、定期胸部CT复查，以周期内结节生长或衰亡速度作为判断结节良恶性的标准，早期干预治疗手段有限，因此肺结节的检出使得大多数患者怀有心理压力和焦虑情绪，往往倾向于寻求中医治疗。

因此，在现代中医研究中，探讨、研究如何运用中医药治疗肺结节，归纳总结各家理论，明确中医药治疗肺结节的临床疗效意义重大。

现就肺结节的中西医临床研究进行归纳阐述并加以综合分析。

1 肺结节的现代医学研究1.1 定义肺结节是指影像学表现为直径小于等于3cm的局灶性类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。

2023药物治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)

2023药物治疗肺部亚实性结节专家共识(最全版)一、引言本文档旨在汇集专家对于2023年药物治疗肺部亚实性结节的最新共识意见。

针对该病症，专家们基于最新研究和临床实践，分析了不同药物治疗方法的疗效和安全性，并提出了一些共识性的建议。

二、背景肺部亚实性结节是一种在胸部CT影像中显示的小型结节或肿块，通常通过观察生长来判断其恶性程度。

药物治疗作为一种非侵入性的治疗方法，受到了越来越多的关注。

本文档将重点探讨针对肺部亚实性结节的药物治疗方法。

三、最新研究和临床实践根据最新的研究和临床实践，以下药物被认为是治疗肺部亚实性结节的有效选择：1. 药物A：通过抑制细胞增殖和促进细胞凋亡的机制，药物A能够显著减小亚实性结节的体积，并对其恶变风险起到一定抑制作用。

2. 药物B：药物B通过调节免疫系统反应，提高身体免疫功能，从而增加机体对亚实性结节的自愈能力。

3. 药物C：药物C通过改善肺部微环境，减少炎症和纤维化反应，从而阻断亚实性结节的进展和恶变。

四、药物治疗的建议根据专家的共识，以下是一些针对2023年药物治疗肺部亚实性结节的建议：1. 个体化治疗：根据患者的具体情况和亚实性结节的特点，医生应制定个体化的治疗方案，选择最适合的药物进行治疗。

2. 多学科团队合作：治疗肺部亚实性结节需要多学科的协作，包括肿瘤学、放射学、内科等领域的专家，以便为患者提供综合治疗方案。

3. 定期随访和评估：患者在药物治疗期间应定期进行随访和影像学评估，以便监测治疗效果和调整治疗方案。

五、结论综上所述，药物治疗对于2023年肺部亚实性结节的治疗具有重要意义。

通过个体化治疗方案和多学科团队的协作，我们可以提供更全面和有效的治疗策略，帮助患者早日康复。

参考文献：1. 引用12. 引用23. 引用3（请注意，由于无法确认具体的引用内容，以上参考文献仅为示例，实际文献引用请遵循准确性和可验证性的原则。

）。

【名家医案】肺结节治疗方，用后消失屡有应验

【名家医案】肺结节治疗方，用后消失屡有应验全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、安徽省国医名师、安徽中医药大学教授、南京中医药大学师承博士生导师张杰，擅用仲景方治疗各种内科杂症，现将其运用泽漆汤治疗肺结节经验整理如下。

肺结节是直径小于3厘米的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，随着现代影像学技术的发展，肺结节的检出率越来越高。

本病具有病因复杂、临床表现缺乏特异性的特点。

西医治疗以定期随访为主，难以从根本上消除结节、改善患者临床症状及焦虑情绪。

肺结节属中医“痰核”“肺积”“积聚”等范畴。

《杂病源流犀烛》记载：“痞者，闭也，痞必有块，块则有形，总在皮里膜外，其原皆由伤于饮食，脾胃亏损，抑且邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。

”其认为本病多由气虚痰瘀痹阻脉络所致。

泽漆汤首见于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》，书中记载：“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

脉沉者，泽漆汤主之。

”泽漆汤由泽漆、人参、桂枝、半夏、黄芩、甘草、生姜、白前、紫参组成。

张仲景叙述本方证极简，证述虽简，但值得探究，临床上运用得当可大放异彩。

结合《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》“脉沉而弦者，悬饮内痛”说明脉沉当责之于水饮内停，正气亏虚。

张杰根据《内经》“阳化气，阴成形”理论，认为肺结节多由脾肺阳气不足，痰浊瘀血积聚导致，常用泽漆汤加减治疗，屡有应验。

某患者，女，58岁，2020年8月12日初诊。

主诉咽痒咳嗽，查胸部CT提示：左肺下叶两枚小结节，大小约6.9×5.5毫米、4.9×4.0毫米。

舌苔薄黄，舌红，脉沉。

西医诊断：肺结节。

中医诊断：咳嗽，证属水饮内停，痰瘀积肺。

处方：泽漆30克，石见穿20克，紫菀30克，姜半夏20克，黄芩15克，丹参30克，生黄芪30克，桂枝20克，茯苓30克，前胡20克，黑玄参30克，浙贝15克，夏枯草30克，干姜10克，金荞麦15克，猫爪草15克，薏苡仁30克。

热消融治疗肺部亚实性结节专家共识(2021年版)要点汇总

《热消融治疗肺部亚实性结节专家共识（2021年版）》要点局部热消融术作为一种精准的微创技术已经应用于早期肺癌的治疗，每年的治疗例数迅速增加，该技术具有创伤小、疗效明确、安全性高、可重复性强、适应人群广等特点。

2肺结节的概念和分类2.1概念由于不同病因造成的肺泡内含气量减少、细胞数量增多、肺泡上皮细胞增生、肺泡间隔增厚和终末气囊内部分充血水肿，这种病理变化在肺部影像学上常表现为：局灶性、边界清楚或模糊、直径（或最大径）≤30mm、圆形或类圆形、密度增高的阴影。

可为单发或多发，不伴有肺不张、肺门及纵隔淋巴结肿大和胸腔积液。

2.2分类2.2.1按病变性质良性：良性肿瘤、各种感染性疾病、风湿类疾病、先天性疾病、肺出血等；恶性：肺癌（浸润前病变、浸润性癌）、淋巴瘤、肉瘤、肺转移瘤等。

2.2.2按密度可分为实性和亚实性肺结节。

实性肺结节：亚实性肺结节：本共识主要述及亚实性肺结节即GGN。

2.2.3按大小微小结节：直径5mm（体积100mm3）；小结节：直径5mm-10mm（体积100mm3-400mm3）；结节：直径11mm-30mm（体积400mm3）。

2.2.4按数量单发：单个病灶；多发：2个及以上的病灶。

2.2.5按危险因素高危因素结节：年龄≥50岁且具有下列一种危险因素者：吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间15年；有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；合并慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者；既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者；低危因素结节：不具备上述危险因素者。

3CT影像学评估3.1CT检查参数及测量3.1.1扫描参数3.1.2测量及观察3.2CT影像学评估3.2.1GGN大小3.2.2形态3.2.3边缘3.2.4内部结构特征3.3随访的动态变化发现GGN后随访是必须采取的措施。

3.4多发GGN4正电子发射型计算机断层显像（PET）-CT功能显像是进一步协助区分GGN良恶性的重要方法之一，但是PET-CT 对GGN病变的诊断价值有限。

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北京大学首钢医院呼吸科

目前公认的肺结节（pulmonary nodule）的定义是：边界清楚的、影像学不透明的、直径在3cm、周围完全被含气肺组织包绕的单发或多发的肺部结节，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。

依据在CT下肺结节能否完全遮盖肺实质，可将肺结节分为实性结节和亚实性结节，而后者又可细分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。

研究结果显示，不论是实性结节还是亚实性结节，亚厘米结节的恶性程度均偏低；与边界光滑的肺结节相比，边缘有毛刺或边界不规则的肺结节的恶性概率增加5倍；具有胸膜凹陷征的肺结节的恶性概率增加1倍；血管征和分叶状则分别使恶性概率增加70％和10％。

基于肺结节类型、恶性概率分级(很低度：<5％；低～中度：5％～ 65％；高度：>65％)、肺癌危险因素和潜在手术风险(包括术前心血管及肺功能评估、术后并发症等)，肺结节患者有3个基本的处理策略： (1)外科手术治疗； (2)非手术活检； (3)连续CT扫描密切随访观察。

非手术活检作为有创检查，常被用来明确良恶性诊断，适用于中度恶性概率(10％～60％)肺结节明确诊断，或者患者要求术前获得明确的恶性证据，尤其是预期手术并发症较高的患者。

非手术活检主要包括CT引导下经皮肺穿刺针吸活检(transthoracic needle biopsy，TFNB)、支气管镜结合支气管内超声 (endobronchial ultrasound，EBUS)、电磁导航支气管镜 (electromagnetic navigation bronehoscopy，ENB)和虚拟支气管镜导航(virtual bronchoscopy navigation，VBN)。 TFNB适用于靠近胸壁或更深部位的肺结节，要求周围无肺气肿，而支气管镜技术则适用于部位更接近支气管的肺结节。一项基于39个研究的分析结果显示，EBUS、ENB和VBN对肺结节诊断的敏感度均达到 70％左右，其中直径>2 cm的肺结节为82％，直径≤2cm的肺结节为61％。

2. 直径<8 mm实性肺结节：

3.亚实性肺结节： (I)直径≤5 mm的纯磨玻璃肺结节：通常不需要随访。对于直径5～10 mm 的纯磨玻璃肺结节，每年复查1次CT，共3年。 (2)直径>10 mm的纯磨玻璃肺结节：首次CT检查后3个月复查，若病灶持续存在，除非患者不能耐受手术，否则建议行非手术活检或外科手术治疗。 (3)直径≤8 mm的部分实性肺结节：应于首次检查后3、12、24个月行CT 扫描严格定期随访，此后3年每年复查1次CT。在随访过程中一旦发现实性部分增大，应立即行非手术活检或外科手术治疗。 (4)直径>8 mm的部分实性肺结节：需在首次检查后3个月复查CT，若病灶持续存在则应行PET扫描、非手术活检、外科手术治疗等积极处理。对于直径>15 mm的亚实性肺结节，无需复查CT，直接积极处理。

1. 直径≥8 mm实性肺结节：

基于6个独立危险因素（年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、毛刺征及结节定位）根据公式计算出肺结节的恶性概率：恶性概率 =ex/（1+ex），X=-6.8272+（0.039Ix年龄）+（0.7917x吸烟史）+（1.3388X肿瘤病史）+（0.1274X结节直径）+（1.0407X 毛刺征）+（0.7838X定位）。公式说明：e是自然对数；年龄按数字计算；如果既往有吸烟史（无论是否已戒除）则为1，否则为0；如果5年内（含5年）有胸外肿瘤史则为1，否则为0；结节直径以毫米为单位计算；如果结节边缘有毛刺则为1，否则为0；如果肺结节定位在上叶则为1，否则为0。

临床医生应该以指南为原则、在充分告知潜在风险和收益的基础上，为肺结节患者提供有效、经济的处理路径。针对孤立性肺结节的恶性概率估算，我国学者也进行了 Logistic 数学预测模型的研究，该模型经过初步临床验证具有较高的预测准确率，针对国人临床应用价值优于国外模型，但该模型在我国临床医院的普及应用及大规模临床验证仍然任重而道远。此外，肺结节作为临床工作中的常见问题，历经了数十年研究及数版临床处理指南修订，日趋完善，但仍有许多问题有待解决，例如 CT 随访的安全性及对患者预后的影响目前仍存在争议；寻求有助于判断肺结节良恶性概率及（或）预测患者预后的无创性生物标记物（如血清血管内皮生长因子）等，都需要更大规模更长时间的前瞻性临床研究来验证和探索。

4. 多发肺结节对于确诊或高度疑诊肺癌的患者，CT扫描通常会发现多个肺结节。大量的临床研究发现，恶性结节的周围常有数个良性的小结节，并且这些小结节直径通常<4 mm，提示很低的恶性概率。 2013年ACCP推荐对于多发肺结节，应当谨慎对待每个单独的结节，可行PET扫描进一步评估，而不是武断地假定额外的结节是转移灶或良性病变。多发肺结节的处理具有一定难度，需综合考虑多个系统，除非证实是肿瘤转移灶，否则应当积极对待及处理。
所有CT监测随访观察均应选择薄层低剂量非增强CT扫描。 CT监测的适应证主要包括： (1)恶性概率很低(<5％)或者偏低(30％一40％)的肺结节； (2)具有外科手术治疗或非手术活检的禁忌证； (3)不能耐受外科手术治疗或非手术活检。在随访过程中推荐监测病灶的体积变化，病灶体积维持2年稳定的肺结节则提示良性病变，但亚实性肺结节的体积倍增时间（VDT）则需要更长的时间。

如果恶性概率很低(<5％)，或者恶性概率为低～中度(5％一65％)，但是患者具有高手术风险，则推荐首次检查后3～6、9～12、18～ 24个月行CT扫描严格定期随访。对于能耐受手术的低-中度(5％-65 ％)、高度恶性(>65％)概率肺结节，使用PET扫描评估代谢及分期后可选择外科手术治疗、非手术活检及CT监测；对于不能耐受手术的高度恶性概率肺结节，PET评估后可行化疗、放疗、放化疗及射频消融治疗。

依据结节的大小以8mm为界，将≤8mm的肺结节定义为亚厘米结节（subcentimeter nodules）。将直径＞3cm的病灶定义为肺部肿物（lungmass）而非结节，根据既往研究，这种直径〉3cm的肺部肿物通常为恶性。

在胸部x线检查中，肺结节的检出率仅为0.09％-0.20％，而CT则能高达40％一60％。胸部CT检查是判断肺结节特征(包括结节大小、边界特征及密度)的主要依据。

对于具有高度恶性(>65％)概率的肺结节，推荐处理策略就是外科手术，除非患者存在手术禁忌证或者无法耐受手术。外科手术治疗主要包括电视胸腔镜手术(video— assistedthoracicsurgery，VATS)、开胸以及纵隔镜。胸腔镜楔形切除术是诊断高度恶性肺结节的首选方法，大规模的临床研究结果显示，VATS下肺段或肺叶切除的并发症发生率(26％)显著低于开胸手术治疗(35％)。