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三甲医院评审自评(药事类)

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三级综合医院评审标准(药事管理)

三级综合医院评审标准(药事管理)

十四、药事和药物使用管理与持续改进
【概述】
药事和药物临床应用管理，是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理，包括向病人提供药物治疗的系统和流程。

遵循安全、有效、经济的用药原则，促进药物的合理使用，保护病人的用药权益。

医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序，充分体现三级医院在实施临床路径、单病种质控、肿瘤
医院对药剂科有明确的质量与安全指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。

1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标。

2.科室能开展定期评价活动，有记录。

3.随机抽查相关人员知晓本科/室/组的质量与安全指标要求。

【达到“B/A”级】
除符合“C”要求外，还应
1.医院对药学部门有明确的质量与安全指标，通报医院药物安全性监测结果。

2.对存在问题与缺陷有改进的措施和落实情况评价。

3.药剂科能够开展药品质量管理和药服务管理的评价活动，包括自我评价和外部评价。

4.药剂科各专业组/或室能运用质量管理工具，评价与分析监管中发现的问题与缺陷，有记录，有取得成效的事实。

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19、一个犀利并朦胧眼神，传递心中纠结情感，我们的距离愈近或愈远。

发条简朴并低调的信息，尽享真情互动，指尖点点，送你的却是心中真情满满。

20、上帝给了我这份缘，所以我每天都在天堂。

生活里因为有了爱，所以我身边幸福弥漫。

日子里面有了你，所以天天我都很美。

医院等级评审自评报告2篇

医院等级评审自评报告2篇

医院等级评审自评报告2篇医院等级评审自评报告（一）一、前言为了全面提升医院的管理水平、服务质量和技术能力，确保患者安全，我们按照《医院等级评审标准》的要求，对医院的各项工作进行了全面自评。

现将自评情况报告如下。

二、医院基本情况1. 医院概况我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的综合性医院，占地面积100亩，建筑面积10万平方米。

现有职工1200人，其中卫生技术人员900人，高级职称人员200人。

开设床位1000张，设有临床、医技、职能等30个科室。

2. 业务能力我院具有较强的业务能力，拥有一批技术精湛、经验丰富的专家队伍。

近年来，医院在心血管病、神经外科、肿瘤科、儿科等领域取得了显著的成绩。

同时，医院积极开展科研工作，承担了多项国家级、省级科研项目。

三、自评内容与标准本次自评按照《医院等级评审标准》的要求，对以下十个方面进行了全面自评：1. 医疗质量与安全2. 医疗服务流程与效率3. 医疗保障与支持4. 医院管理与文化建设5. 人力资源管理6. 财务管理7. 信息管理8. 医德医风建设9. 社会责任与公益活动10. 患者满意度以下是自评报告的主要内容：1. 医疗质量与安全（1）医疗质量我院医疗质量整体较好，各项医疗指标均达到国家标准。

具体表现在以下几个方面：1）诊断准确率：通过开展多学科联合诊疗、远程会诊等方式，提高了诊断准确率。

2）治疗效果：通过引进新技术、新项目，提高治疗效果，降低患者病残率。

3）并发症发生率：加强围术期管理，降低并发症发生率。

（2）患者安全我院高度重视患者安全，建立了健全的患者安全管理体系。

具体措施如下：1）落实患者安全制度：严格执行查对制度、床头交接班制度等，确保患者安全。

2）加强医疗风险防范：对高风险诊疗项目进行风险评估，制定应急预案。

3）提高医护人员安全意识：定期开展安全培训，提高医护人员安全意识。

2. 医疗服务流程与效率我院医疗服务流程优化，提高了医疗服务效率。

三级甲等医院评审自查报告2篇

三级甲等医院评审自查报告2篇

三级甲等医院评审自查报告2篇第一篇：三级甲等医院评审自查报告为了进一步提高医院管理水平，确保医疗质量与安全，我院积极开展三级甲等医院评审工作。

现将我院自查情况报告如下。

一、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合医院，占地面积200亩，编制床位1000张，设有40个临床、医技科室，年门急诊量达100万人次，住院患者3万人次。

2. 人员结构医院现有职工1500人，其中专业技术人员1200人，高级职称人员300人，中级职称人员500人。

二、自查内容与标准本次自查按照《三级甲等医院评审标准》进行，主要包括以下内容：1. 医疗质量与安全2. 医院管理与文化建设3. 医疗服务与保障4. 医疗设备与设施5. 人员培训与科研三、自查情况1. 医疗质量与安全（1）医疗质量管理医院建立了完善的医疗质量管理体系，制定了各类质量管理规章制度，明确了各部门职责。

通过定期开展医疗质量控制、病案质量评审、处方点评等活动，确保医疗质量持续改进。

（2）医疗安全管理医院建立了医疗安全管理体系，严格执行医疗安全规章制度，加强医疗安全培训，提高医务人员安全意识。

近年来，医院未发生重大医疗事故。

（3）护理质量管理医院护理部定期对护理工作进行质量控制，加强护士培训，提高护理技术操作水平。

患者满意度调查结果显示，护理服务质量得到患者认可。

2. 医院管理与文化建设（1）医院管理医院实行院长负责制，建立了科学的决策机制。

通过加强内部管理，提高工作效率，确保医院各项工作正常运行。

（2）文化建设医院注重文化建设，倡导“以人为本、关爱生命、追求卓越”的核心价值观，开展丰富多彩的文化活动，提高员工凝聚力和向心力。

3. 医疗服务与保障（1）医疗服务医院积极开展多学科协作，优化诊疗流程，提高医疗服务水平。

通过远程医疗、预约挂号等方式，方便患者就诊。

（2）医疗保障医院建立了完善的医疗保障体系，确保患者用药安全、合理。

医院三甲评审自评工作总结

医院三甲评审自评工作总结

医院三甲评审自评工作总结
近年来，我院一直致力于提高医疗服务质量，加强医疗安全管理，提高医护人员的专业水平，以及不断完善医院管理体系。

为了全面了解医院的工作情况，我们积极参与了三甲评审自评工作，并在此过程中取得了一定的成绩和经验。

首先，我们注重了解三甲评审的要求和标准，充分准备了相关材料和数据。

通过梳理医院的各项工作，我们发现了一些存在的问题和不足之处。

在此基础上，我们制定了改进措施，加强了医院管理，提高了医疗服务质量。

其次，我们积极开展了自查自纠工作。

通过对医院各科室的自查自纠，我们发现了一些医疗安全隐患和管理漏洞，并及时采取了相应的措施进行整改。

同时，我们也加强了对医护人员的培训和考核，提高了他们的专业水平和服务意识。

最后，我们充分发挥了多学科协作的优势，加强了医院内部各部门之间的沟通与合作。

通过不同科室之间的交流与合作，我们加速了医院管理体系的完善，提高了医疗服务的整体水平。

总的来说，通过三甲评审自评工作，我们不仅加强了医院的内部管理，提高了医疗服务的质量，还增强了医护人员的团队意识和责任感。

我们相信，在不断的自我完善和改进中，我们的医院将能够更好地为患者提供优质的医疗服务。

三级医院评审自评报告

三级医院评审自评报告

三级医院评审自评报告一、概述本报告是对本医院进行自我评估的总结，旨在回顾和整理医院的发展成果与存在的问题，并提出改进和发展的方向。

通过自评报告，我们希望能提高医院的发展水平和服务质量，更好地为患者提供优质的医疗服务。

二、医院发展成果回顾在过去的一段时间里，本医院取得了以下主要的发展成果：1.医疗设备升级：医院按照现代化医院的标准进行设备升级，引进了一批高效、先进的医疗设备，提升了医院的诊疗能力和技术水平。

2.人才队伍建设：医院重视人才培养，加强医师的继续教育，推动优秀医生参与学术研究，拓宽医院的学术视野。

此外，医院还大力引进高端人才，提升医疗服务水平。

3.临床质量管理：医院制定了一套完善的临床质量管理体系，建立了科学、规范的医疗流程，加强了医疗服务的安全性和准确性，提高了患者满意度。

三、存在的问题及原因分析在医院发展过程中，也存在一些问题和挑战：1.医疗资源分配不均衡：由于医疗资源的不均衡分配，一些科室设备、医疗技术和人员配置不足，导致部分患者的就诊体验不理想。

2.服务流程不畅：在诊疗流程中，患者可能会面临排队等待、挂号难、就诊时间长等问题，这严重影响了患者的就医体验。

3.没有建立完善的质量评估体系：缺乏完善的质量评估体系，无法及时发现和解决临床质量问题，对医院整体的发展不利。

四、改进和发展方向为了进一步提高医院的发展水平和服务质量，我们将采取以下措施：1.加大投入，优化医疗资源配置：加大对医疗设备的投入，优化科室人员配置，提高医院的服务能力。

同时，合理规划医院科室布局，确保医疗资源的充分利用。

2.优化服务流程，提升患者满意度：通过引入信息化管理系统，实现就医流程的电子化，提高流程的效率和准确性。

同时，加强分诊制度，减少患者等待的时间，提升患者的就医体验。

3.建立健全的质量评估体系：完善医院的质量评估体系，制定科学、合理的评估标准和流程，定期进行质量评估，及时发现和解决临床质量问题，提高医院的整体水平和服务质量。

医院等级评审自评报告2篇

医院等级评审自评报告2篇

医院等级评审自评报告2篇医院等级评审自评报告一一、前言医院等级评审是提高医院管理水平、提升医疗服务质量的重要手段。

本报告旨在全面、客观地评价我医院在等级评审过程中的各项工作，为医院未来的发展提供参考。

以下是本报告的主要内容。

二、医院基本情况1. 医院简介我院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健于一体的综合性医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设有床位XX张。

现有职工XX人，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人，初级职称人员XX人。

2. 医院科室设置我院设有临床、医技、行政、后勤等四个部门，共计XX个科室。

其中，临床科室包括内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科等；医技科室包括检验科、影像科、药剂科、病理科等；行政科室包括院办公室、医务科、护理部、财务科等；后勤科室包括总务科、设备科、保卫科等。

三、自评内容1. 医疗服务质量（1）诊疗水平我院在诊疗水平方面，具有较强的综合实力。

各临床科室在常见病、多发病的诊疗方面具有较高的技术水平，对疑难杂症也有较好的处理能力。

近年来，我院积极开展新技术、新项目，不断提升诊疗水平。

（2）服务质量我院注重提高服务质量，严格执行医疗法规，落实医疗核心制度，确保患者安全。

护理人员严格执行护理操作规程，提高护理服务质量。

同时，我院积极开展优质服务活动，提高患者满意度。

（3）医疗安全我院高度重视医疗安全，建立健全医疗安全管理制度，加强医疗安全培训，提高医务人员的安全意识。

近年来，我院未发生重大医疗事故。

2. 医疗设备与设施我院拥有先进的医疗设备，如CT、MRI、DR、彩超等，为患者提供准确的诊断和治疗。

同时，我院不断加强基础设施建设，改善就医环境，为患者提供舒适的就医体验。

3. 医疗技术水平我院在医疗技术水平方面，具有较强的实力。

近年来，我院积极开展科研工作，发表学术论文XX篇，承担科研项目XX项。

同时，我院注重人才培养，派出医务人员到上级医院进修学习，提高医疗技术水平。

三级公立医院绩效考核自评报告药学

三级公立医院绩效考核自评报告药学一、引言绩效考核是公立医院管理和评估的重要手段，对于提高医疗质量、降低成本、优化资源配置具有重要意义。

作为医院中至关重要的一环，药学在医院绩效考核中扮演着至关重要的角色。

本报告将针对三级公立医院的药学绩效考核展开自评，旨在客观分析当前药学绩效状况，并基于实际情况提出改进建议，以进一步提升医院综合绩效水平。

二、药学绩效考核评估指标1. 药品管理药品管理是医院药学工作的核心。

合理管理药品库存、采购、配给等环节，既能确保患者用药的安全和有效性，也有助于降低药品成本。

在药品管理指标中，我们需要考核以下几个方面：•药品库存管理情况•药品采购及供应链管理•药品配合比率•药品临床使用指导2. 抗菌药物管理抗菌药物是医院中常用且重要的药物之一，合理的使用抗菌药物对于防止细菌耐药、提高患者治疗效果至关重要。

在抗菌药物管理指标中，我们需要考核以下几个方面：•抗菌药物使用情况与合理性评估•抗菌药物使用指导与培训•抗菌药物监测与报告3. 药师工作药师作为医院药学团队的核心成员，其工作质量与效率直接影响到药学服务的质量和水平。

在药师工作指标中，我们需要考核以下几个方面：•药师服务质量评价•药师职称与继续教育•药学信息咨询与指导三、自评与分析1. 药品管理针对药品管理指标，在本院中，我们在药品库存管理方面做得较好，积极开展库存清理工作，确保库存药品的及时更新和安全使用。

在药品采购及供应链管理方面，我们与多家供应商建立了稳定的合作关系，同时也加强了对供应商的管理与监督。

药品配合比率方面，我们完善了配合部门之间的协作机制，提高了配合效率。

而在药品临床使用指导方面，我们还需要进一步完善临床用药规范，加强对临床医生的教育和培训。

2. 抗菌药物管理针对抗菌药物管理指标，我们在抗菌药物使用情况与合理性评估方面进行了全面的监控与评估，并针对超过标准的使用率进行了专项培训。

在抗菌药物使用指导与培训方面，我们为临床医生提供了规范准确的用药指南并进行了定期的培训。

医院三甲评审自评工作总结

医院三甲评审自评工作总结近日，我院进行了一次医院三甲评审自评工作，经过全体医务人员的共同努力，取得了一定的成绩。

在此，我对本次自评工作进行总结，希望能够进一步提高医院的服务水平和医疗质量。

首先，我们对医院各项指标进行了全面的自查自纠。

通过对医院各科室的医疗设备、医疗技术、医疗质量等方面进行全面的自查，发现了一些存在的问题和不足之处。

针对这些问题，我们制定了相应的整改方案，并着手进行改进工作。

其次，我们注重了医疗服务的全面提升。

在自评工作中，我们发现了一些服务方面的问题，如患者就诊环境不够舒适、医护人员服务态度不够亲切等。

为此，我们加强了对医护人员的培训，提高了他们的服务意识和服务水平，同时对医院的环境进行了改善，使患者能够感受到更加舒适和温馨的就诊环境。

另外，我们还重视了医疗质量的提升。

在自评工作中，我们对医院的医疗质量进行了全面的评估，发现了一些医疗操作不规范、医疗流程不畅等问题。

为了提高医疗质量，我们加强了对医务人员的培训，规范了医疗操作流程，强化了医疗质量管理，确保患者能够得到更加安全、有效的医疗服务。

最后，我们还加强了对医院管理的全面提升。

在自评工作中，我们发现了一些管理方面的问题，如医院的内部管理不够规范、医院的运行成本较高等。

为此，我们加强了对医院管理的规范化建设，优化了医院的管理流程，降低了医院的运行成本，提高了医院的整体运行效率。

总的来说，本次医院三甲评审自评工作取得了一定的成绩，但也暴露了一些存在的问题和不足之处。

在今后的工作中，我们将继续加强对医院各项工作的改进和提升，努力提高医院的服务水平和医疗质量，为患者提供更加优质、高效的医疗服务。

医院等级评审自评报告

医院等级评审自评报告一、前言为了不断提高医疗服务质量，提升患者满意度，确保医疗安全，本医院积极开展等级评审工作。

通过自评，全面梳理医院现状，查找存在的问题与不足，为下一步整改提供依据。

现将医院等级评审自评报告如下。

二、医院基本情况1. 医院简介本医院是一所集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的大型综合性医院，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，设有床位XX张，设有临床、医技、职能等部门共计XX个。

医院现有在职职工XX人，其中卫生技术人员XX人，高级职称人员XX人，中级职称人员XX人。

2. 医疗设备医院拥有先进的医疗设备，包括核磁共振、CT、DR、彩色超声、电子胃镜、全自动生化分析仪等，为临床诊断和治疗提供了有力保障。

三、自评内容1. 医疗服务质量（1）医疗技术医院注重医疗技术人才的培养，积极开展新技术、新项目。

近年来，共开展新技术、新项目XX项，其中填补本地区空白的技术项目XX项。

医院定期组织业务培训，提高医务人员的技术水平。

（2）医疗质量医院严格执行医疗质量管理规定，落实核心制度，确保医疗安全。

近年来，医院未发生重大医疗差错事故，患者满意度持续提升。

（3）护理质量医院加强护理队伍建设，提高护理服务质量。

开展优质护理服务，落实责任制护理，确保患者安全。

护理服务质量得到患者及家属的认可。

2. 医疗服务流程（1）预约挂号医院实行预约挂号制度，简化就诊流程，减少患者等待时间。

通过电话、网络等多种方式提供预约服务，方便患者就诊。

（2）就诊流程医院优化就诊流程，实现一站式服务。

患者在就诊过程中，可享受到便捷的挂号、缴费、检查、取药等服务。

（3）住院服务医院加强住院服务管理，提高住院服务质量。

落实床头交接班、病情观察、治疗护理等环节，确保患者安全。

3. 医疗环境与设施医院注重医疗环境与设施的建设，为患者提供舒适、安全的就医环境。

近年来，医院投入大量资金用于改善医疗设施，包括病房、卫生间、食堂等。

4. 医德医风医院加强医德医风建设，严格执行医疗行业“九不准”规定，杜绝收受“红包”、开单提成等行为。

三级医院评审自评表

三级医院评审标准实施细则评审要点
逐条对照自评表—药事部分
评审
标准
评
级Hale Waihona Puke 评审要点逐条对照自评编号
达标
存在问题
解决存在问题的建议
途径
责任人
【评审标准：x.x.x.x；评级：A（达到评审要点中A款要求，B、C类推）、B、C、D（评审要点C款要求中有一点或以上未达到）；编号：C、C1、B、B1、A等；达标：Y（是）/N（否）；问题和解决建议均可多行，宜详尽。若存在问题可以在班组内部消化，要在建议中注明解决期限；途径：指解决存在问题的途径，选填B（班组消化）K（科室解决）Y（院部协调）N（目前难以解决）；责任人：要求手写签名，落实到评审要点具体要求点。】
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合理使用有 检查、干预 和改进措施 4.15.5.1.B.3 。（★）
医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳 入医疗质量管理考核指标。
□ □
目标责任书 对科室和全院的警示教育 根据考核记录奖惩 考核记录
4.15.5.1.C.1
药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员 结构合理、职责明确。
□ □
组织结构和工作职责
厦门大学附属中山医院自查自评 检查员用表（药事类检查条款）
科室： 检查条款 检查要点
执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、 医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等 特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相 关规定，符合率 100%。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。
检查时间： 不不 通 通适 过 过用
□ □
手术室管理制度 手术用药、预防性使用抗菌药物给 药时机监测 查看手术室院感防控记录 手术室抗生素 抽查术中失血超过3小时病历
4.15.5.3.C.2
有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规 定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药 物进行规范管理。
□ □
预防抗生素管理规定 抽取病历，查验用药的时机、品种 个案追踪
□ □ □
查特殊药品及易混淆的药品有标识 和贮存方法的规定。
对包装相似、听似、看似药品、一品多规 或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识 ” 相关员工知晓管理要求、具备识别技能。
□ □ □
现场ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ查包装相似、听似、看似药 品、一品多规或多剂型药物的存放 与警示标识。
3.5.1.2.C.3 正确执行核对程序达到 100%。 3.5.2.1.A.1 建立药品安全性监测制度，发现严重、群 发不良事件应及时报告并记录。
3.5.1.2.B.1 3.5.1.2有高 浓度电解质 、听似、看 似等易混淆 3.5.1.2.C.1 的药品贮存 与识别要求 。 3.5.1.2.C.2
职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。
□ □ □
查看职能部门督导、检查记录，及 总结、反馈和改进情况的资料。
对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及 易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。
抽查医师、护士对制度内容知晓 15-20人 有医疗安全（不良）事件的报告制 度与流程。
3.9.1.1.C.1
3.9.1.1.C.2
有对员工进行不良事件报告制度的教育和 培训。
培训记录：课件、签到、图片
□ □
随机抽查考核10名医护人员
3.9.1.1.C.3
有途径便于医务人员报告医疗安全（不 良）事件。
□ □
抽取选定时段使用抗菌药物治疗住 院患者清单及微生物样本送检的住 院患者清单。
药物临床应 用和管理实 4.15.5.2.B.3 施细则”和 “抗菌药物 分级管理制 度”，并检 4.15.5.2.C.1 查落实情况 。（★）
4.15.5.2.C.2
药学部会同医务处、质量管理和医院感染 管理部门对抗菌药物的使用情况进行监管 □ □ 。每月至少抽查门急诊处方100张、住院病 历30份，发现问题，及时整改。 有“抗菌药物临床应用和管理实施细则 ”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确 □ □ 的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物 临床应用程序，实行责任制管理。 感染专业医师、微生物检验专业技术人员 和临床药师能够提供抗菌药物临床应用技 □ □ 术支持。 有本院检验、院感、药学三方联合完成的
4.15.5.3.C.3
对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常 规监控和有效管理，并有月报告制度。
□ □
报告 关于报告规定 监测管理规定 查阅报告 检查内的分析整改报告 提供不同版本的监督监测的规定 上级有关部门监管记录
4.15.5.4.A.1
根据监督结果，分析、改进工作，无违规 购用。
□ □
对抗菌药物购用有专项监督。 4.15.5.4加 强抗菌药物 购用管理。 （★） 4.15.5.4.B.1 医院抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药 物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗 机构执业许可证》的卫生行政部门备案。 有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录 以外抗菌药物，可以启动临时采购程序的 制度与程序。 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗 安全（不良）事件统一管理。 □ □
监测预警功能
3.9.1.1.B.1
有指定部门统一收集、核查医疗安全（不 良）事件。
□ □
制度和流程 个案追踪 制度和流程及工作记录和档案
3.9.1.1.B.2
有指定部门向相关机构上报医疗安全（不 良）事件。
□ □
有指定部门向相关机构上报医疗安 全（不良）事件记录
3.9.1.1.B.3 3.9.1.1有主 动报告医疗 安全（不 良）事件的 3.9.1.1.B.4 制度与工作 流程。 （★） 3.9.1.1.B.5
对医疗安全（不良）事件有分析，采取防 范措施。
□ □
改进措施 实地访视信息系统演示操作 随机抽查5-10份个案报告 总的分析报告
每百张床位年报告≥15 件。 □ □ 全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 有医疗安全（不良）事件的报告制度与流 程。
不良事件数据、分析报告、科室整 改情况分析
□ □ □ □
召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/ 年。 4.15.5.1.C.2 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与 评价制度。 □ □
会议记录和管理规定制度
4.15.5.1.C.3
□ □
评价制度、制度落实记录
对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。 4.15.5.1.C.4 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综 合目标考核的重要指标。 4.15.5.2.A.1 有“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价 标准，并实施监控和干预，临床应用基本 合理。 □ □
□ □ □
现场考查3名工作人员对管理要求 知晓度与识别技能。
□ □ □
抽查处方和医嘱共20份，考查核对 情况，零差错。
3.5.2.1.B.1
□ □ □
查药品安全性监测制度与严重、群 发不良事件报告记录。
3.5.2.1.B.2
临床药师为医护人员、患者提供合理用药 的知识，做好药物信息及药物不良反应的 咨询服务。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总 结、反馈，有改进措施。
□□ □
年 月 日 简要说明
检查要点参考
3.5.1.1.A.1
现场查看特殊药品的存放情况。
3.5.1.1严格 执行麻醉药 3.5.1.1.B.1 品 精神、药 品、放射性 药品、医疗 用毒性药品 3.5.1.1.C.1 及药品类易 制毒化学品 等特殊管理 药品的使用 3.5.1.1.C.2 与管理规章 制度。 3.5.1.1.C.3
所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严 格的核对程序，并有转抄和执行者签字。
查看处方或用药医嘱在转抄和执行
□ □ □
时的核对程序。 抽查处方或用药医嘱20张（份）， 查看转抄和执行者核对及签字情况 。
3.5.2.1.C.3
有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对 于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技 术人员统一摆药，护士按照规范实施发 药，确保给药安全。 开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要 注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。
抽查20份注射剂的医嘱（或处 方），考查药物配伍禁忌。
3.9.1.1.A.1
□ □
查看信息系统对不良事件直报系统
每百张床位年报告≥20 件。 3.9.1.1.A.2 持续改进安全（不良）事件报告系统的敏 感性，有效降低漏报率。 □ □
不良事件数据、分析报告、科室整 改情况分析
3.9.1.1.A.3
□ □
□ □
与上报数据对比
4.15.5.1.A.1.1 住院患者抗菌药物使用率≤60% 4.15.5.1.A.1.2 有干预前后分析报告，体现改进效果。 4.15.5.1.A.2 有医院抗菌药物临床应用的监测与评价分 析报告。
□ □
与上报数据对比
□ □
采取干预措施的分析报告/落实记 录/前后监测记录
□ □
□ □
报告畅通及时 多种形式的报告途径 实地现场操作
每百张床位年报告≥10 件。 3.9.1.1.C.4 医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 □ □
查阅检查周期内，不良报告总例数 及统计表 个案追踪
3.9.1.1.C.5
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调查访谈
4.15.5.1.A.1
根据本院抗菌药物临床应用监测的结果， 抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超 过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值 。 门诊患者抗菌药物使用率≤20%
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查相关资料并询问3名医护人员、 患者对临床药师提供药物信息、用 药知识和药物咨询的满意情况。
3.5.2.1处方 或用药医嘱
3.5.2.1.B.3
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查看职能部门督导、检查记录，及 总结、反馈和改进情况的资料。
在转抄和执 行时有严格 的核对程序 3.5.2.1.C.1 并由转抄和 执行者，签 名确认。 3.5.2.1.C.2
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查看职能部门督导、检查记录，及 总结、反馈和改进情况的资料。
严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药 品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学 品等特殊药品的使用管理制度。 有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医 疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相 关规定。 相关员工知晓管理要求，并遵循。
查看培训资料。
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前两年度目标责任的完成情况 查阅各科室的目标责任书
4.15.5.2.B.1 4.15.5.2根 据《指导原 则》结合本 4.15.5.2.B.2 院实际情况 制定“抗菌
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抽查病历20份 监测和干预的规定 使用标准 特殊抗菌药物的目录 监测和干预的记录
抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率 ≥30%。