三甲评审标准中要求建立持续改进案例条款

三甲医院医疗质量管理和持续改进方案为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进方案。

一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。

医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责日常工作。

主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科长：略干事：略工作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。

7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。

对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。

（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。

三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案三甲医院医疗质量管理和持续改进⽅案为不断提⾼医院医疗质量⽔平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局⼤型中西医结合医院巡查细则》及《卫计委20xx年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院20xx年医疗质量管理和持续改进⽅案。

⼀、健全完善医院质量管理体系（⼀）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第⼀责任⼈。

医疗质量与安全管理委员会下设质控科，xxxx科长负责⽇常⼯作。

主任委员：略副主任委员：略（⼆）医疗质量控制科科长：略⼲事：略⼯作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执⾏医疗卫⽣法律法规、规章和医疗规范。

2.制定医疗质量管理和持续改进⽅案，确定考核指标、考核办法、每⽉进⾏检查与绩效挂钩。

3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，⾄少每季度有针对性进⾏抽查，对存在较⼤缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重⼤医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进⾏通报；5.制定临床路径实施⽅案并付诸实施，不断扩⼤路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。

6.按照三甲复审实施⽅案，及时督导检查、汇总⾃查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全⼒以赴通过三甲复审。

7.加强病历质控，重点关注输⾎病历、死亡病例、⼿术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期⼿术术前≧3天、费⽤≧3万、⾮计划重返⼿术、15⽇、30⽇再住院、危急值病历。

对病历书写的规范性、内涵性、及时性进⾏检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进⾏⾯对⾯沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、⼊袋、上架、借阅、复印等⼯作；8.⾄少半年召开⼀次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建⽴长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9⼤记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。

三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理在医疗行业中，医疗质量和安全一直是三甲医院关注的焦点。

为了提高医院的综合竞争力和满足患者的需求，三甲医院积极开展评审和管理，推动医疗质量与安全的持续改进。

本文旨在探讨三甲医院评审医疗质量与安全持续改进管理的方式和重要性。

一、医院评审的背景和意义三甲医院作为国内医疗服务领域的佼佼者，承载着大量患者的期望和信任。

然而，医疗行业中存在着一些问题，如医疗事故、医疗纠纷等，这些问题直接关系到患者的生命安全和医院的声誉。

因此，为了监督医院的医疗质量和安全，在提供高质量医疗服务的同时，三甲医院开展了医疗质量评审。

医院评审的主要目的是发现和解决存在的问题，促进持续改进。

通过评审活动，可以及时了解医院的运行状况，找出存在的风险隐患和质量问题，并采取相应措施进行改进。

评审的结果和建议对医院的决策和管理具有指导作用，对提高医院的服务质量和安全水平具有重要意义。

二、医院评审的内容和流程医院评审的内容主要包括医疗质量和安全管理的各个环节和细节。

具体来说，可以分为以下几个方面：1. 人员管理评审：包括医生、护士等医疗人员的配备和能力评估，以及培训和绩效考核等方面。

通过评审，可以确保医院的工作人员具备专业知识和技能，能够为患者提供安全有效的医疗服务。

2. 资源管理评审：包括医疗设备、药品和物资的管理和使用情况等。

评审的目的是确保医院拥有先进的设备和有效的资源配置，以提供高质量的医疗服务。

3. 流程管理评审：包括医疗流程和操作规范的制定和执行情况。

通过评审，可以发现流程中存在的问题和不足，并提出相应的改进措施，以确保医疗活动的顺利进行。

在医院评审的流程中，通常包括以下几个阶段：1. 规划和准备阶段：确定评审的目标和范围，明确评审的重点和重要环节，编制评审计划和流程。

2. 实施评审阶段：采集和整理评审的相关信息，进行数据分析和对比，发现问题和瓶颈。

通过现场检查、访谈和文件审查等方式，收集有效的评审证据。

规范执行急危重患者抢救制度质量持续改进案例案例名称：危急值报告制度三甲支撑条款： 2.2.17.1 /2.2.17.2 A条款负责科室：医务科实施时间： 2019年—2022年质量工具： PDCA管理危急值报告制度PDCA持续改进报告一、背景XXXX医院作为一所具有较高医疗水平的综合性医院，为了提高医疗服务质量，保障患者的生命安全，通过对2019年至2022年的PDCA（计划-执行-检查-行动）循环管理，不断完善和优化危急值管理制度，取得了显著的成效。

对这一时期的PDCA管理工作进行详细总结，以期为今后的工作提供借鉴。

二、计划阶段1.明确目标：建立和完善危急值管理制度，提高医务人员对危急值的认识和处理能力，降低患者死亡率和致残率。

在这个阶段，医务科负责制定和监督危急值管理制度的执行。

同时，我们还对全院医务人员进行了培训，确保每位员工都能熟练掌握危急值的定义、判断方法和处理流程以确保制度的顺利实施。

2.制定策略：通过培训、宣传、考核等手段，提高医务人员对危急值制度的重视程度；加强临床-医技部门之间的合作，形成合力；定期对危急值制度进行检查和评估，不断优化和完善。

在这个阶段，我们采取了一系列具体措施来提高医务人员对危急值制度的重视程度。

首先，我们组织了多次培训班和讲座，邀请专家对全院医务人员进行系统的培训，确保每个人都能掌握危急值管理的相关知识。

此外，我们还通过内部刊物、海报等形式进行宣传，提高员工的危机意识。

同时，我们将危急值制度的执行情况纳入医务人员的绩效考核，以激励大家更加重视这项工作。

最后，我们定期对危急值制度进行检查和评估，发现问题及时进行整改。

三、执行阶段（2019年至2022年）1.培训与宣传：通过举办培训班、讲座等形式，对全院医务人员进行危急值制度的培训和宣传，确保每位医务人员都能熟练掌握危急值的定义、判断方法和处理流程。

在这个阶段，我们共举办了10余场培训班和讲座，覆盖了全院80%以上的医务人员。

护理管理与质量持续改进三级医院评审标准实施细则(XX三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评判体系，促进医疗机构加强自身建设和治理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院治理年活动等工作体会的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发〔2011〕33号）。

为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常治理与连续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范畴《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7章73节378条标准与监测指标。

第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评判与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48项。

第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评判。

二、细则的项目分类（一）差不多标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最差不多、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必阻碍医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目要紧是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府专门操纵，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

表1 第一章至第六章各章节的条款分布三、评审表述方式（一）评审采纳A、B、C、D、E五档表述方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门依照医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

科室抢救物品不完好的持续改进案例一、案例依据三级综合医院评审标准及考评办法对应条款 5.3.8.1说明护理人员按照使用制度与操作规程熟练使用吸引器等常用仪器和抢救设备，保证护理安全，效果明显。

二、案例经过2013年5月15日，护理部彭丽华总护长下科室到肾内科督查发现抢救车内插板已坏，致吸引器等抢救设施不能及时启动使用，虽科室未发生紧急抢救出现意外不良事件，但存在很大安全隐患，护理部将此事件全院通报，认真分析原因，并提出了整改意见，要求事发科室护士长全面检查抢救设施完好情况并及时维修补充，组织全院各科室学习讨论，吸取教训，组织改进。

取得成效。

三、原因分析护理部认真分析原因，认为该事件发生的主要原因为护士对抢救用物的处置管理不规范，未进行定期的检查与维护。

四、整改措施针对问题结合原因分析，护理部提出以下整改措施：1、要求科室立即更换一完好的电插板。

护理部组织加强安全管理（节前安全检查、月底、季度安全检查）确保节假日、紧急意外情况时各项抢救用物完好备用。

2、总护士长在平时加强对抢救用物有效使用的督查力度，杜绝此类事件再次发生。

3、科室护士长于5月日召开全体护士会通报此不良事件，认真分析讨论，强化护理人员风险防范意识，责任落实抢救用物专人分管、每周检查。

4、护士长加强督查与考核。

5、科室分管护士对所有抢救仪器、设备和抢救物品的完好情况进行检查，如有问题及时维修补充，确保护理安全。

6、切实落实抢救物品使用制度。

五、下一步工作1、请全院各临床科室全面检查科室抢救物品是否齐全完好，对不符合要求者维修补充，确保护理安全。

2、强化科室护士长、分管护士责任，及早发现临床存在问题，消除安全隐患，加强科室护理安全管理。

3、护理部不定期抽查科内仪器、设备、抢救物品的完好及是否处于备用状态。

六、整改追踪1、端午、中秋、国庆等长假安全节前安全检查。

2、科室及时维修补充抢救用物。

七、取得成效通过采取以上整改措施，护理部对全院各护理单元进行监测，6-10月份无类似事件发生，实现了护理质量持续改进，取得了一定的成效。

《科室三甲医疗质量持续改进》（pdca）督查记录内容2各临床医技科室成立医疗质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。

各临床医、技科室有质量与安全工作制度，有本年度的安全管理目标。

一、每月检查记录一次的内容1.各临床科室质量与安全管理小组制定本科室医疗质量监管制度。

根据监管制度，对本科室医疗质量与安全，医师书写的医疗文书进行督查、分析、评估，对检查中存在的问题有记录、有反馈、有整改意见。

（☆其中病案首页的填写为每次必查内容）（4.1.1.3）（4.5.3.2）（4.27.2.4）（☆4.27.5.2）2.各临床科室对本科室住院时间超过30天的患者，科主任要作重点大查房，病历有评价、分析记录。

阶段小结要重点分析原因和下一步治疗计划。

科室每月根据本科住院超过30天的患者进行分析、总结，查找原因，有持续改进。

（【院字xx】号文件）（☆4.5.7.5）3.每月对本科室质量与安全控制指标（出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；治愈率、好转率、未愈率、并发症发生率、抗菌药物使用率、死亡率、一周内再住院率；平均住院日、术前平均住院日）进行评价、分析、记录。

（4.2.7.1）（☆4.6.8.2）4.各临床科室有专人负责临床路径、单病种质量控制、医疗质量信息管理，对临床路径管理、单病种质量控制实施中存在的问题与缺陷进行分析，提出持续改进意见。

医技、药学科室有支持临床科开展此项工作的记录。

（4.4.1.1，5.加强医患沟通，尊重患者权利，每月检查本科室医师对患者实施病情告知、手术前风险告知、特殊检查、特殊治疗等知情告知情况进行督查，对存在的问题有分析评价，持续改进。

（2.6.1.1）6.麻醉科、血夜透析室、高压氧、病理科、输血科、检验科、影像中心等科室要根据本科室质量控制情况进行督查，对存在问题进行分析评估，持续改进。

二、每季度检查记录一次的内容1.各临床科室根据“缩短平时均住院日管理措施”（【院字xx】号文件），结合本科室住院患者情况制定本科室平均住院日的管理措施，对此措施要有督查、分析和持续改进的记录。