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人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗人工膝关节置换术后感染的诊断和治疗[摘要]对人工全膝关节置换术后感染，可行单纯清创，抗感染治疗或清创后一期或二期再置换术等治疗，再置换以二期置换效果较好。
人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)后感染是一种严重的并发症。
由于膝关节位置表浅，周围肌肉组织少，故人工膝关节置换术后出现深部假体周围感染的危险性较人工骸关节置换术更大，治疗更困难，已受到了关节外科医师的广泛关注。
[关键词]全膝置换人工感染[Abstract] Simple debriment, antibiotics, and one or two stage revision can be done after infection of TKA. Twostage revision has a better result for re-replacement.[Keywords]Total knee Replacement Artificial Infection70年代国外曾报告人工膝关节置换术后感染的发生率为23%，并且以早期急性、亚急性感染多见。
由于手术室设备和手术器械的更新、外科技术的提高、和应用有效抗菌素预防，感染的发生率己大大降低，大量文献报告表明现阶段人工膝关节置换术后感染的发生率已被控制在1%一2%之间[1]。
一、感染的危险因素TKA术前因素全身情况较差如肥胖、糖尿病、类风湿关节炎又长期应用激素和抗凝制剂等药物治疗的患者容易发生术后感染。
局部因素如原先接受过手术治疗，血运差，有皮肤坏死，或伴有身体某处感染性病灶，感染危险性增大。
2、TKA术中因素手术时间延长，表浅组织剥离过多，止血不彻底致术后血肿形成都可能引起术后感染，术中上止血带会降低手术部位抗生素浓度，如果上止血带前驱血，同时也驱除了肢体血中未被组织摄取的预防性抗生素。
另外如手术室管理不严，参观人员太多都是引起感染的因素。
髋、膝关节置换术后感染诊断一、症状与体征假体周围感染最常见的临床症状是疼痛，其特点是呈持续性，有“夜间痛”和“静息痛”。
体征除了关节表面广泛压痛外，常伴有关节肿胀、皮温升高及皮肤发红，甚至有窦道形成，但一些低毒性感染、亚急性或慢性感染上述红、肿、热等炎性症状表现并不明显。
另外关节活动度可有不同程度减少。
二、血清学检查常用的检查包括血常规、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）。
血常规中白细胞计数对于诊断术后假体周围感染意义不大，多数感染病人白细胞计数及分类并不增高，尤其是低毒性感染或慢性感染。
ESR、CRP以及IL-6对于诊断感染敏感性很高，一般血沉术后3个月、CRP术后3周、IL-6术后3-5天左右恢复正常，如果术后超过上述时间范围，上述炎性指标仍然增高或下降后又再度升高，排除其他影响因素后应高度怀疑手术部位感染。
研究表明，当排除了诸如类风湿关节炎、痛风、全身性疾病或近期外科手术等因素后，ESR ＞30mm/h及CRP＞10mg/L时，它们对于诊断假体周围感染的敏感度、特异度及阴性预测值分别为82%、85%、95%和96%、92%、99%。
Ghanem 等研究得出，ESR的阈值为31mm/h时诊断感染的敏感性为94.5%，特异性为72.2%，阳性预测值（PPV）为71.5%，阴性预测值（NPV）为94.3%;CRP的阈值为20.5mg/L时，诊断感染的敏感性为94.3%，特异性为81.0%，PPV为80.5%，NPV为94.2%。
当IL-6≥13pg/ml时，检出感染的阳性预测值为90.9%，当IL≤8pg/ml时，排除感染的阴性预测值为92.1%。
另外降钙素原（PCT）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）对感染诊断的特异性较高（98%和94%），但敏感性极低（33%和43%）。
因此对于关节假体周围感染，ESR、CRP及IL-6具有较好的筛选价值，而降钙素原及TNF-α只在筛选阳性后才有意义。
人工全膝关节置换术后关节深部感染的处理及预防自从50年代初以来，人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty, TKA)日益增多。
随着假体设计的改进和外科手术技术的提高，术后结果优良率也增加。
当然，合并症也象其他手术一样，是一个重要部分。
最常见的问题是机械方面的松动，假体下沉，膝关节不稳，假体折断和感染等。
然而，感染是人工全膝关节置换术失败最重要的原因，且难于处理，应着眼于预防，包括提高全身抵抗力，减少全身感染的发生和防止局部损伤和皮肤感染等。
深部感染系指植入物周围组织感染，发生于术后3个月内者称为早期深部感染，若处理及时，一般预后较好。
在术后数月，数年，甚至10年以后发生者，称晚期感染，多比较隐匿。
其感染的发生率为0.9％～16％。
多发生在术后3～4个月，铰链式假体感染率比几何型假体高。
据文献报道［2,3］，TKA术后深部感染(侵及关节囊内的感染)其发生率在0.5％～5％之间，其中在骨性关节炎患者发生率为0.89％～1.7％，在类风湿关节炎患者发生率为2.4％～4.4％。
人工膝关节置换术后一旦发生感染，最终导致手术失败，有的被迫移除假体，甚至要做膝上截肢，给患者精神上和经济上造成很大的负担。
为此，骨科医生对这个问题应给以极大的关注［1］。
1 病因TKA术后深部感染常见原因有空气污染，血源性感染，无菌操作不严格术中直接污染等外还可能与膝关节前方缺乏良好的软组织覆盖有关，应引起重视。
TKA术后感染最常见的革兰氏阳性菌是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和链球菌，常见的革兰氏阴性菌是大肠杆菌和铜绿假单胞菌。
导致人工膝关节术后感染的细菌主要是通过糖蛋白、纤毛和黏附力黏附于金属以及骨水泥的表面，有的细菌(特别是表皮葡萄球菌)可以产生多糖-蛋白质复合物或者乳多糖乳液，从而躲避抗生素和机体免疫系统的作用，提高细菌的毒力和耐药性［4］，因此在假体上生长的细菌要比一般细菌对抗生素的抵抗能力强得多，这也是单纯采用非手术治疗难以彻底根除假体周围感染的主要原因［5］。
全膝关节置换术后感染的诊断和手术技巧，必看！全膝关节置换术（TKA）后的假体关节感染（PJI）是卫生保健中的一项重大负担。
近年来，PJI的几种诊断方案和定义已经建立。
正确的PJI诊断对于成功和选择最佳治疗方案至关重要。
诊断步骤的独特检查，多学科设置中结果的评估以及对感染的细致手术管理是成功治疗的关键因素。
本文反映了TKA后遵循相同方案诊断和治疗PJI的两位修订外科医生的意见，突出了诊断和管理的关键步骤。
概述全膝关节置换术（TKA）后，假关节感染（PJI）仍然是一种毁灭性的并发症，是膝关节置换术失败的翻修的最常见原因（16.8-25.2%）。
事实上，诊断和治疗都是具有挑战性的。
近年来引入了几种协议，为决策提供了广泛使用的算法。
与十年前相比，新颖的诊断工具和评分使诊断PJI变得更加容易。
PJI后有几种明确定义的治疗选择，这取决于致病因子的毒力和症状发作的时间。
治疗可能包括清创、抗生素治疗和种植体保留（DAIR），以及交换性关节置换术，将植入物移除作为两阶段手术，或在某些情况下作为单阶段翻修。
当TKA变得疼痛时，应始终考虑PJI的临床怀疑，因为疼痛仍然是一个重要因素。
特别是在原发性关节置换术后0-24个月，当疼痛关节提示早期衰竭时，TKA的诊断性病情检查是强制性的。
局部感染体征可能支持临床怀疑，但疼痛是>90% 病例的主要症状。
在存在引流窦的情况下，TKA始终被视为感染，应安排分期翻修。
正确的PJI诊断对于成功和选择最佳治疗方案仍然至关重要。
最近，国家和国际工作组召开会议，为疑似PJI建立标准化诊断方案。
2010年，美国骨科医师学会《假体周围关节感染诊断临床实践指南》发表。
不久之后，肌肉骨骼感染协会（MSIS）和美国传染病学会（IDSA）于2011年制定了标准化PJI定义的标准。
2013年PJI国际共识会议（ICM）随后批准了MSIS的定义并稍作修改。
这些定义现已在全球骨科医生中广泛建立，它们的使用通过允许研究之间的一致性和增强合作潜力，显着改善了临床决策和诊断研究。
全膝关节置换术后感染的诊断与治疗进展邹吉龙(综述);毕郑刚(审校)【期刊名称】《医学综述》【年(卷),期】2015(000)004【摘要】对于有严重膝关节骨性关节炎的患者，全膝关节置换术是目前认为最有效的治疗方式之一。
虽然术后关节假体周围感染很少发生，但一旦出现患者的关节功能不仅得不到恢复，还将延长患者住院时间，增加患者住院费用，反复多次手术给患者的生理和心理造成极大的伤害。
因此，围术期有效的预防措施和早期发现潜在的感染迹象并采取正确的治疗方式，可有效将此并发症扼杀在萌芽状态，将危害降到最低，极大地改善患者的预后，提高患者的生活质量。
%Total knee arthroplasty has been regarded as one of the most effective surgery for patients with osteoarthritis of the knee.Even if infrequentlyhappen,periprosthetic infection will lead the perfect surgery effect to a worse level,which would prolong the hospitalization time,increase the patients′cost.Repeate dly surgeries also can take great damage to the patients′physiology and psychology.So,effective preventive meas-ure,early diagnosis and accurate treatment of the infection is needed during the perioperative period,which will kill the complication timely,and highly improve the patients′prognosis and life quality.【总页数】3页(P650-652)【作者】邹吉龙(综述);毕郑刚(审校)【作者单位】哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科，哈尔滨 150001;哈尔滨医科大学附属第一医院骨外科，哈尔滨 150001【正文语种】中文【中图分类】R687.4+2【相关文献】1.感染后咳嗽发病机制、诊断与治疗研究进展 [J], 赖克方;聂怡初2.一种用于全膝关节置换术(TKA)后感染的占位器的简易制作方法 [J], 郭常安;陈晨;阎作勤3.全膝关节置换术后感染危险因素的研究进展 [J], 胡建彬; 张民4.关节镜下清创后持续灌洗联合中药口服治疗全膝关节置换术后急性期感染 [J], 陆吴超;季卫锋;马镇川5.人工全膝关节置换术后感染研究进展 [J], 雷昌斌;郭志文;曹锡文;邬娜因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
人工全膝关节置换术后感染的对策目的探讨治疗人工全膝关节置换术后感染的最佳对策。
方法对1998年6月～2008年10月本院收治的5例人工全膝关节置换术后感染患者的临床资料进行回顾性分析。
全部患者行彻底清创、使用有效抗生素或Ⅱ期置换术。
结果感染均得到有效控制，平均随访46个月，均未出现感染复发，膝关节功能恢复满意。
结论彻底清创、使用有效抗生素及Ⅱ期置换术是治疗假体感染的有效方法，但最好的对策还是加强预防。
标签：人工；膝关节；感染；再手术人工全膝关节置换术(TKA)是一种疗效确切、广泛被人们接受的治疗方法。
随着TKA假体及手术器械设计的改进，以及外科技术的提高，其成功率越来越高，10年成功率超过90％。
但感染仍是TKA术后最严重的并发症。
一旦发生感染，不但增加患者的痛苦，影响治疗效果，而且增加患者的经济负担。
因此，预防感染，早期诊断感染，对每一位行TKA的患者来说都是至关重要的。
笔者将本院收治的5例TKA术后感染患者的临床资料分析如下。
1材料与方法1.1一般资料本组TKA术后感染患者5例，5个膝关节。
其中男性2例，女性3例。
年龄45～76岁，平均64岁。
本组均为第1次置换术后感染，感染时间为1个月－6年10个月，平均3年8个月。
本组5例中2例为双膝置换术后单膝感染，3例为单膝置换术后感染。
膝关节出现脓肿者2例，膝关节出现皮肤窦道3例。
此5例中血沉、C反应蛋白均异常。
1.2处理方法本组患者均行细菌培养，根据细菌培养结果、临床表现及术中情况进行相应处理。
1.2.1彻底清创，保留假体对1例膝关节脓肿形成者打开关节腔，见有少许浓性分泌物，予以清除分泌物外，彻底清除关节腔内肉芽及坏死组织。
术中探查假体无松动，置管用抗生素(如0.3％氯霉素溶液)。
1.2.2彻底清创，二期置换对另1例膝关节脓肿形成者，打开关节腔后探查发现假体松动，遂取出假体，伤口彻底清创，用抗生素骨水泥垫支撑关节间隙及填塞。
静脉使用抗生素4周，口服2周。
AAOS：全膝关节置换感染的诊断和处理睿医2013-08-29发表评论分享文献标题：Evaluation and management of the infected total knee arthroplasty.文献来源：Instr Course Lect 2013;62:349-61全膝关节置换（TKA）术后感染是一种难以处理的并发症。
初次TKA和翻修TKA术后的感染率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。
一些人口研究结果表明TKA术后更容易发生感染，而感染又是导致TKA失败的最常见原因之一。
降低感染风险的关键因素仍然在于预防，但目前缺乏足够的循证研究文献来制定最佳的预防措施。
每一例出现疼痛的TKA病例都应被怀疑可能是由于感染所导致的，需要进一步检查直至排除这种可能性。
对这些病例的处理方案应包括通过标准的实验室筛查来检测是否存在感染。
关节滑液穿刺抽吸检查仍然是诊断感染的最好方法。
如果关节滑液的白细胞计数大于1,700/μL，同时中性细胞分类大于69%则应高度怀疑感染的可能性。
目前在治疗假体周围深部感染时有多种方案可供选择。
与手术相关的感染发生和出现症状的时间是决定TKA感染的处置能否成功的关键因素。
保留假体的处置方案只能适用于急性感染的病例，但最近的文献结果提示该方案的成功率极低，这使得人们开始怀疑其在处理感染TKA中的作用。
而分期翻修更换假体的方案仍然是处理TKA术后感染的金标准。
感染仍然是TKA术后最难处理的并发症之一。
文献报道初次TKA及翻修TKA术后感染的总体发生率分别介于0.5%-2%和2%-4%之间。
2005年时，所有翻修TKA中有16.8%的病例是因为术后感染而进行的。
据估计到2030年时有65%的翻修TKA会是因为感染进行的，与此相应的感染TKA病例数约为52,000例。
而处理这些感染TKA将会带来极大的经济负担。
由于住院时间较长且并发症发生率较高等原因，每处理1例感染TKA需要花费大约60,000-100,000美元。
感染TKA的治疗是所有骨科手术中对相关资源消耗最多的术式之一。
本文将着重讨论感染TKA的诊断及治疗。
TKA感染的诊断包括普通X线片、实验室检查、关节穿刺抽吸、先进的影像技术、以及术中检测等相关工具都能协助疑似感染TKA的诊断。
但目前对于怀疑假体周围感染病例并无用于其诊断或围手术期处理的相关标准。
最近，美国骨科医师学会（AAOS）工作组评估了现有每一种诊断方案的证据，并在此基础上提出了诊断TKA感染的新方案。
（图1、2）图1 诊断具有较高可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。
a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数；c，核影像形式：白细胞示踪影像结合骨或骨髓显像，18F-脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层扫描（18F-FDG-PET）或白细胞示踪显像等。
图2 诊断具有较低可能性的髋膝关节假体周围感染的流程图。
a，如果存在感染的可能性，而第一次关节腔穿刺抽液培养的结果存在偏差，可进行再次穿刺抽液；b，如果手术时感染的诊断仍无法确立，可进行冰冻切片检查，术中也可进行滑液WBC的分类计数。
诊断感染TKA时最重要的工作首先是详细了解病史并进行仔细的体格检查。
一般而言，每一例TKA术后出现疼痛的病例均应被怀疑是感染所致，直至确认不是感染为止。
需要注意疼痛的部位及其特点。
必须排除来自于髋关节以及腰椎的牵涉性疼痛。
还应确定疼痛发生的准确时间。
了解疼痛是从手术过后就持续存在还是术后疼痛曾经消失一段时间后再次出现的？疼痛程度是否随活动程度而变化？膝关节周围是否存在发热或发红现象？初次手术后是否存在伤口愈合困难或渗液等问题？此前是否因怀疑感染使用过抗生素治疗？TKA术后患者是否接受过可能导致菌血症的操作，如：处理牙科病变、结肠镜检查、或经尿路的操作等？X线平片可以在诊断感染时提供有用的信息，比较术后即刻及最近复查时的X片通常很有帮助。
如果存在感染，则X线平片上可显示出骨膜分层、软骨下骨吸收、进行性透亮线、或局灶性骨质吸收等现象。
但必须注意的是，只有当骨量丢失达达30%-50%时才可能观察到典型的骨质吸收和骨溶解病灶。
血液学分析应包括白细胞（WBC）计数、血沉（ESR）、C反应蛋白（CRP）等，最近还增加了检测白细胞介素-6（IL-6）水平。
但应该记住的是，没有一项检测对于诊断感染是100%敏感的。
上述检测项目对感染来说通常具有很高的敏感性，但同时特异性较低，这使得它们成为感染良好的筛查而非精确预测方法。
AAOS工作组建议对疑似感染的所有病例在初次就诊时即应检测ESR和CRP水平。
全血WBC计数并非TKA感染的可靠指标。
研究结果显示高达70%的感染病例WBC 计数正常。
而ESR通常在术后5-7天时升高达到峰值，随后缓慢降低并在大约3个月后达到正常水平。
CRP水平则于术后6小时内开始升高，通常在术后2-3天达到峰值，随后在3周内降至正常。
ESR和CRP对于感染的特异性仅有56%，它们单独或同时异常均不足以诊断感染。
但同时使用两者进行判断却能较为精确地排除感染的可能性，其敏感性为96%，阴性预测值为95%。
最近开始普遍利用血清IL-6水平来判断是否存在感染。
它通常在术后6小时内升高达到峰值，并能在术后72小时内下降至正常。
研究结果显示IL-6用于预测感染时的敏感性和特异性分别为100%和95%。
但目前并非所有医疗机构都能检测IL-6。
关节穿刺抽吸检查仍然是诊断感染最有效的方法之一，但它也会出现假阴性结果。
为了尽可能减少细菌培养的假阴性结果，在进行关节穿刺抽吸之前患者需停用抗生素2-3周最近使用过抗生素的患者在必要时仍然可以接受关节穿刺抽吸进行细胞计数和分类检查，但细菌培养将不再可靠。
Mason等发现，WBC计数大于2,500个/μL且中性分类比例大于60%时预测感染的敏感性和特异性分别为98%和95%，阳性预测率为91%。
Leone和Hanssen报道关节液WBC计数小于2,000个/ μL且中性分类小于50%时用于排除感染的阴性预测率为98%。
更新的文献提出了不同的WBC计数值和中性分类比例范围来诊断假体周围感染。
一般而言，如果关节滑液WBC计数大于1,760个/μL且中性分类比例大于69%，则应高度怀疑存在感染的可能。
由于机体对手术刺激的反应，术后早期阶段关节滑液细胞计数和分类比可能有所升高，从而可能无法精确反映是否存在感染。
因此在术后早期阶段如果使用传统的细胞计数和分类比例作为标准来诊断感染，需要特别注意这些指标异常可能会导致不必要的手术。
最近Bedair进行了一项采用关节滑液检测诊断TKA术后早期感染的研究。
他们对146例患者在TKA术后6周内进行了膝关节穿刺抽吸，结果有19例患者诊断为感染。
通过受试者工作特性曲线（ROC）确定恰当的截断点后，这些研究者认为，关节滑液WBC计数为27,800个/μL时对感染的阳性和阴性预测率分别为94%和98%，而中性分类比例的最佳截断水平为89%。
放射性核素扫描可能是诊断感染的有用手段，尤其是在模棱两可的情况下；但这些检查手段费用较高，对患者来说比较麻烦，而且对于感染缺乏特异性。
Tc-99m能检测成骨细胞的活性，尽管在感染的情况下可以得到阳性结果，但包括创伤、关节退行性病变、以及肿瘤等也都可能产生阳性结果。
更重要的是，甚至在术后12个月时Tc-99m扫描的结果也可能保持阳性，其敏感性和阳性预测率仅介于30%到38%之间。
In-111标记白细胞扫描可以在WBC存在的区域显示出核素浓聚现象。
研究显示该检测方法的敏感性和特异性分别为77%和86%。
综合两种核素扫描的结果能提高预测感染的特异性，因此一般推荐同时进行两种扫描检查。
最近，人们对采用分子遗传学技术来诊断感染的兴趣与日俱增，其中包括对假体超声清洗采样进行多聚酶链反应分析。
这些技术中的大多数均可在4-6小时之内获得结果，并且在使用了抗生素的情况下也能进行有效检测。
分子遗传学检测感染的缺点是它们不能提供细菌的药敏结果。
同时这些技术在操作上较为复杂且费用较高，而且这些检测方法的高度灵敏性还会导致假阳性的结果。
术中检测方法包括革兰氏染色和冰冻切片组织学检查。
一般来说，以革兰氏染色判断感染是不可靠的，而且其敏感性极低，不应该单独以革兰氏染色结果来排除感染。
AAOS工作组推荐反对以革兰氏染色检查来排除假体周围感染。
文献报道冰冻切片组织学检查诊断感染的结果各不相同，诊断的准确性具有技术依赖性，往往靠进行观察的病理医师的经验来判断是否存在急性感染。
在进行冰冻切片检查时，经常会发生取样误差。
不同的检测方法显示每高倍镜视野内存在5-10个WBC即具有足够的敏感性和特异性来诊断感染。
AAOS工作组强烈推荐术前未能确认或排除感染的翻修TKA术中取假体周围组织进行冰冻切片组织学检查。
但由于现有文献资料所能提供的资料有限，因此AAOS工作组无法确定WBC的最佳标准值（每高倍镜视野内观察到5个或10个WBC）。
诊断感染的新方法尽管目前有很多方法可以用于疑似假体周围感染的诊断，但尚无一种得到公认的有效诊断方案。
最近，骨肌系统感染协会的一个工作组分析了目前所有可以获得的证据资料，并提出了一个新的假体周围感染的定义。
这些标准应该允许临床医师广泛采用相关假体周围感染的定义。
基于该工作组提出的标准，如果出现下述情况则认为存在假体周围感染：（1）与关节腔相通的窦道；（2）两次独立从病变关节采集的组织或液体标本培养得到同一种病原菌；（3）符合6条标准中的4条。
这6条标准包括：ESR或CRP水平升高、关节滑液白细胞计数升高、关节滑液白细胞比例升高、病变关节内出现脓液、组织或关节液标本中分离出病原微生物、假体周围组织冰冻切片镜检时5个高倍镜（×400）视野中的中性细胞数均大于5个。
手术处理感染TKA的处理方式包括抗生素治疗并保留假体、开放清创冲洗并更换聚乙烯衬垫、以及取除假体。
取除假体的处理方式又可包括关节切除成形、关节融合、一期翻修置换、二期翻修置换、或截肢。
在选择处理方案的时候需要考虑到很多相关因素，包括：感染的深度和出现时间、关节周围软组织情况、假体的固定情况、致病菌种类、宿主抵抗感染的能力、医师所能获得的医疗资源、以及患者的期望等。
Tsukayama等将感染TKA分为4型：I型感染的特点是手术时细菌培养结果阳性；II型指术后第1个月内发生的早期感染；III型指TKA术后晚期发生的急性血源性感染，症状持续时间少于4周；IV型感染指术后晚期发生的慢性感染，症状持续时间超过4周。
表1详细列出了该分型法的内容，以及与每一种分型相对应的推荐处理方案。
