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临床执业医师-实践技能-病史采集（一）呕血与便血[问答题]1.便血的病史采集要点正确答案：<1>.便血特点(1)起病和病程：初发或复发，首发时间，发作次（江南博哥）数，持续性或间歇性，每次持续时间，突发骤止或缓发缓止。
(2)每日便血次数和便血量。
(3)色泽：鲜红色，洗肉水样，暗红色，果酱样，黑色，柏油样，潜血便。
(4)与大便的关系：相混，不相混（仅在大便表面）；仅有血便而无大便。
(5)便血形式：与大便一起排出，便后滴出，喷射性，手纸上有鲜血。
(6)注意与摄入动物血制品、铁剂和铋剂后的黑便相鉴别。
<2>、伴随症状(1)呕血。
(2)腹痛：病程，部位，性质，程度，持续时间及节律性，与进食的关系，是否伴有胃灼热、反酸、吞咽困难。
(3)大便习惯改变：直肠刺激症状，肛门痛，腹泻，便秘。
(4)腹部包块。
(5)食欲不振，乏力，消瘦，发热。
(6)应激状态：急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重全身性感染。
(7)全身出血倾向。
(8)皮肤巩膜黄染，蜘蛛痣，肝掌，腹围增大，水肿。
(9)皮肤黏膜毛细血管扩张。
(10)头晕，乏力，心悸，出汗，口渴，尿量减少，神志模糊。
<3>、相关疾病及病史(1)剧烈呕吐史（食管贲门黏膜撕裂征）。
(2)有无摄入动物血制品、铁剂和铋剂史。
(3)消化系统疾病：消化性溃疡，肝硬化食管静脉曲张破裂出血，出血性胃炎，反流性食管炎，食管溃疡，胃癌，遗传性毛细血管扩张症等。
(4)急性心肌梗死，急性脑血管病，烧伤，急性严重周身性感染。
(5)血液病：急性白血病，急性再生障碍性贫血，弥散性血管内凝血，血小板疾病，过敏性紫癜，淋巴瘤。
(6)心血管病：缺血性肠炎。
(7)结缔组织病：结节性多动脉炎，血管炎。
(8)饮酒史。
(9)药物史：非甾体类解热镇痛药，抗凝药，骨髓抑制剂，抗生素。
(10)腹部放疗史。
(11)出血性传染病或接触史：流行性出血热，钩端螺旋体病，出血性肠炎。
[问答题]2.简要病史：男性，60岁，上腹隐痛不适2个月，呕血1天。
常见症状--呕血、便血呕血 hematemesis是指上消化道指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。
呕血常伴有黑便，严重时可有急性周围循环衰竭的表现。
便血hematocheia是指消化道出血，血液由肛门排出。
（一）病因1呕血的病因（1）消化系统疾病食管疾病，如反流性食管炎、食管癌、食管异物等；胃及十二指肠疾病，如消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤及门脉高压引起的胃底静脉曲张破裂；肝胆胰疾病，如胆结石、胆道蛔虫、胆囊癌、急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃出血等。
（2）消化系统临近器官疾病如主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠。
（3）全身性疾病血液系统疾病，如血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、血友病、白血病、弥散性血管内凝血等；感染性疾病，如流行性出血热、钩端螺旋体病、急性重型肝炎、败血症等；结缔组织病，如系统性红斑狼疮、皮肌炎等；其他疾病，如尿毒症、肺源性心脏病、呼吸衰竭等。
在上述病因中以消化性溃疡最常见，其次是食管或胃底静脉曲张破裂，再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌。
2便血的原因便血的病因上述呕血的病因均可引起便血。
此外，下消化道疾病也可引起便血：①小肠疾病：如肠结核、急性出血性坏死性肠炎、克罗恩病、小肠肿瘤等；②结肠疾病：如急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌等；③直肠肛管疾病：如直肠肛管损伤、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等；④肠血管病变：如遗传性毛细血管扩张症、先天性血管畸形等。
（二）临床表现1呕血的表现（1）呕血与黑便呕血前常有上腹部不适和恶心，随后呕吐血性胃内容物。
呕血颜色主要与出血速度、出血量以及血液在胃内停留的时间、出血的部位有关。
出血量大、在胃内停留时间短、或食管出血则血色或鲜红，或混有凝血块，或为暗红色；当出血量小，或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白使呕吐物呈咖啡渣样棕褐色。
部分血液经肠道排出体外，则形成黑便。
