眼科入院记录

姓名：xxx 工作单位：无性别：女住址：xxx年龄：74岁入院时间：2017-09-05 17:10职业：无记录时间：2017-09-06 10:00籍贯：贵州病史陈述者：患者本人及家属民族：苗族可靠程度：可靠婚姻：已婚电话：主诉：双眼视力渐降3+年，眼痛1+月。

现病史：3+年前，患者无明显原因出现双眼视力逐渐下降，无眼红痛、眼胀、畏光、流泪，无视物遮挡、视物变形，患者当时未予重视，未到任何医疗机构诊治；2016年7月患者曾到“毕节市某医院”就诊，诊断为“双眼白内障、视神经萎缩”，建议患者到上级医院诊治（具体不详），患者未进一步诊治；1+月前，患者感双眼疼痛，偶感头晕，无眼胀、虹视、畏光、流泪，无恶心、呕吐等不适，患者曾到“当地县医院”诊治，检查患者双眼眼压高，建议患者到上级医院诊治（具体不详），今患者为进一步诊治来我院就诊，门诊测眼压：右眼41mmHg，左眼47mmHg，检查后以“1、双眼青光眼2、双眼白内障”收住入院。

起病以来，患者精神、睡眠及饮食尚可，大小便无明显异常，体力、体重无明显改变。

既往史：患者对“青霉素”药物过敏；否认“高血压、糖尿病、心脏病”等慢性病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史；否认“外伤史、手术、输血”史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详；各系统回顾无重大疾病史。

个人史：出生于贵州并久居此地。

否认疫区生活史及疫水接触史、毒物接触史。

否认吸烟、嗜酒、药物成瘾等其他嗜好。

无特殊不良生活习惯，否认冶游史。

婚育史：23岁结婚，育3子2女，爱人及子女均体健。

月经史：20岁5—7天47岁，月经规律，量中，无痛经史。

28—30天家族史：父母亲已故，否认家族中“青光眼”病史，否认家族相关疾病史及家族遗传病史。

以上病情陈述属实，病史陈述者签名：年月日时体格检查T 36.7℃，P62次/分，R18次/分，Bp136/68mmHg；患者发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，检查合作，对答切题。

第二十一节眼科病历第二十一节眼科病历----第二十一节眼科病历-----------眼科病历书写要求病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项:（一）病史1.主诉应注明眼别。

2.现病史详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力疲劳及戴镜史等。

3.过去史详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。

4.个人史记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。

5.家庭史记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。

（二）体格检查眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。

如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变绘于有关图内，加以必要的文字说明。

眼科情况下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。

1.视力包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。

2.眼睑①皮肤:色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。

②形态:睑裂大小，是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。

③睑缘:有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌物。

④睫毛:方向、分布疏密、有无变色、双行睫。

⑤眉毛:有无脱落、变色。

3.泪器①泪腺:有无皮肤红肿、压痛、肿块。

②泪点:大小、位置，是否闭塞。

③泪小管:有无狭窄、阻塞。

④泪囊:有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。

⑤鼻泪管:有无狭窄、阻塞。

4.眼球①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。

②大小、形状，位置（突出，内陷或偏斜），搏动。

③有无运动障碍或震颤。

5.结膜睑结膜①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。

②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。

③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。

④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生物，睑球粘连。

⑤有无分泌物，性状及量多少。

球结膜①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。

②光滑，透明，湿润，干燥，比托（Bitot）斑色素沉着。

眼科住院病历范文30份# 眼科住院病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如教师、工人等]入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]主诉：双眼视力下降[X]月。

现病史：患者[X]月前无明显诱因下开始出现双眼视力下降，看东西就像隔了一层雾似的。

开始的时候以为是没休息好，就没太在意。

可是呢，这视力越来越差，看个电视都费劲，得凑到跟前儿去。

也没有眼痛、眼红这些症状。

患者自行使用了一些眼药水（具体名称不详），滴了好几天，一点用都没有，这才着急忙慌地来咱们医院了。

这期间没有头部外伤史，也没有吃什么特别的药影响视力。

日常生活也受到了很大影响，出门都得小心翼翼的，生怕撞到东西。

既往史：患者平素身体还算可以，就是有点小毛病。

有高血压病史[X]年了，一直在吃降压药（[具体降压药名称]），血压控制得马马虎虎，就像个调皮的孩子，有时候听话，有时候又不太听话。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

没有做过眼部手术，不过小时候得过一次麻疹，那时候眼睛也有点不舒服，不过很快就好了，就像一场小风波过去了。

没有药物过敏史，也没有食物过敏史，啥都能吃，不挑食，就是这眼睛的问题让人头疼。

个人史：患者出生并生长于本地，就像一棵扎根在这片土地的老树一样。

不抽烟，因为闻不了烟味儿，说那烟味就像毒气一样。

偶尔会喝点小酒，但是不多，就一杯两杯的，解解馋。

平时的工作环境也没有什么特别的，不存在接触有毒有害物质的情况。

生活作息比较规律，早睡早起，像个老派的养生家，但是不知道为啥眼睛就出问题了呢。

家族史：家族里没有遗传性眼病的病史，父母都健在，眼睛也还不错，没有青光眼、白内障之类的毛病。

家里其他人身体也都挺好，没有什么特殊的家族疾病。

就患者自己这么倒霉，眼睛出状况了，感觉像个被挑中的“倒霉蛋儿”。

体格检查：体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X] / [X] mmHg。

眼科入院志姓名：骆菊香性别：女年龄：68民族：汉族身份证号：入院日期：2012-11-5 14:14:23家庭住址：凉州区科技巷社区主诉：左眼渐进性视物模糊1年余。

现病史：患者自述于入院前1年无明显诱因出现左眼渐进性视力下降、视物模糊伴眼前固定不动暗影，发病后左眼无红、肿、胀、痛、同侧头痛、恶心、呕吐等症状。

未予重视，亦未予治疗，近期左眼视物模糊症状加重，遂于今日特来我院眼科就诊，眼科门诊检查后以“左眼白内障”收住入院。

入院后患者无发烧，咳嗽、咳痰，二便如常。

既往史：既往健康，无输血史；预防接种史不详。

过敏史：无青霉素等药物过敏史；无其他食物过敏史。

传染病史：无伤寒；无结核、肝炎等传染病史。

其他眼病史：无其他眼病史。

手术外伤史：无手术史及外伤史。

慢性疾病史：无个人史：生于原籍，否认疫水疫地接触史，近期无异域居住史，生活规律，无特殊不良嗜好。

婚育史：适龄婚育，子女均体健，家庭关系和睦。

家族史：否认家族性传染病史。

体格检查T:36.5℃P:80次/分R:20次/分BP:120/80mmHg体格检查：发育正常，营养中等，神智清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

头颅五官发育正常，耳鼻无异常，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称，肋间隙无增宽及变窄，呼吸动度均等，呼吸音清晰，无啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心界不大，心音有力，节律齐，心率80次/分，各瓣膜听诊区无病理性杂音，腹平坦，未见肠型及蠕动波，无静脉曲张及蜘蛛痣，肝脾肋下未触及，腹部无压痛、反跳痛，未触及明显包块，叩诊鼓音，无移动性浊音，肝区双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常。

肛门及外生殖未查，脊柱及四肢发育正常无畸形，关节活动自如，生理反射存在，巴彬斯基征等病理反射未引出。

辅助检查：1．血常规：白细胞5.15x10~9/L，红细胞3.68x10~12/L，血红蛋白125g/L，血小板数目70x10~9/L。

2．尿常规：未见明显异常。

眼科病历书写规范汇总入院记录专科特点一、现病史：（1）视力减退：发生时间，突然黑曚抑或逐渐缓熳减退，是否伴眼红、眼痛、畏光、流泪。

（2）有无视物变形、复视、雾视、红绿彩环、闪光感、黑影飘动等。

（3）有无夜盲、晚间能否走黑路，是否碰墙、绊脚或蹒跚等。

（4）有无怕光流泪，有无眼球疼痛，转动痛，牵拉痛，胀痛或钝痛。

（5）有无眼外伤（化学性、机械性、辐射性）、创伤物的种类（金属性、非金属性、植物性、胶带等），致伤物是锐性还是钝性，致伤物的速度、距离、受伤环境。

（6）患眼疾后是否得到诊治，如已诊治，用药情况如何，疗效如何。

（7）其他现患全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。

如：患者因白内障住院，同时患2型糖尿病5年、原发性高血压2年、稳定型心绞痛型冠心病1年，现注射胰岛素、口服降压药治疗，这些全身疾病应另起一段予以记录，但不应记录在既往史中。

二、既往病史。

既往有无高血压，糖尿病，心脏病等全身病史，怎样控制治疗？乙肝，结核等传染病史，药物，食物过敏史，手术史，有无后遗症？外伤史，输血史，预防接种史等。

三、家族史。

着重询问与眼疾有关的全身疾病病史（如高血压、糖尿病、血液病、内分泌和代谢性疾病）和遗传疾病史。

小儿眼疾应询问母孕期病史，小儿生长发育史。

四、月经史及婚育史。

对于女性患者一定要仔细询问月经史，部分患者由于羞愧或知识不足，不会告知医生其怀孕的事实，从而导致医生治疗、检查时采取了禁忌措施（如致畸药物、检查）。

五、专科检查：（1）视力：远视力、近视力、矫正视力、光感、光方向及色觉等。

（2）眼睑：有无红肿、水肿、瘀血斑、疤痕、肿块、睑缘糜烂、眼裂大小、睫毛情况等。

（3）泪器：有无溢泪、泪小点位置和大小、冲洗泪道有无阻塞、压迫泪囊区有无分泌物、泪囊区皮肤有无红肿、压痛。

（4）结膜：睑结膜有无充血、浸润肥厚、乳头滤泡、疤痕、结石、溃疡、肉芽组织增生。

球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生等。

（5）巩膜：颜色、色素、充血、隆起、压痛、新生物。

中医眼科住院病历范文
患者基本信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号：[住院号]
入院日期：[入院日期]
诊断：[初步诊断]
主诉
[患者主诉的症状描述]
现病史
[详细描述患者目前出现的症状和病情发展情况]
既往史
- 曾患有的眼科疾病或手术史：[列举既往的眼科疾病或手术史] - 曾患有的其他疾病或手术史：[列举既往的其他疾病或手术史] - 过敏史：[列举患者过敏史，包括药物过敏和其他过敏史]
体格检查
[详细描述患者的眼部体格检查结果，包括视力、眼压、眼球结构、眼部表面等方面]
辅助检查
- 检查1：[检查结果及所见]
- 检查2：[检查结果及所见]
- 检查3：[检查结果及所见]
- ...
诊断与治疗计划
- 主要诊断：[明确患者的主要诊断，如角膜炎、青光眼等]
- 详细诊断：[根据体格检查和辅助检查结果，进一步详细诊断患者病情]
- 治疗计划：[根据诊断结果设计针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等]
治疗过程与效果
[详细记录患者的治疗过程和治疗效果，包括用药情况、手术操作过程、治疗效果等]
出院小结
[总结患者的住院治疗情况，包括治疗效果、建议的后续治疗等]
注意事项
- [特别注意患者的相关注意事项，如禁忌药物、饮食调理等] - [其他需要特别注意的事项]
以上是中医眼科住院病历范文，仅供参考。

具体病历内容需根据患者具体情况进行详细填写。

细菌结膜炎住院病历模板
患者信息：
姓名：__________________
性别：__________________
年龄：__________________
联系方式：__________________
入院记录：
入院时间：XXXX年XX月XX日，上午10点
入院诊断：细菌性结膜炎
入院状况：患者眼部红肿、疼痛、流泪、畏光，且有黏性分泌物实验室检查：
1. 血常规检查：白细胞计数增高，中性粒细胞比例增加
2. 尿常规检查：未见异常
3. 眼科检查：结膜充血、水肿，角膜清亮，未见溃疡
治疗过程：
1. 给予抗生素眼药水（如妥布霉素滴眼液）频繁滴眼，每次1-2滴，每2小时一次，晚上睡觉前涂抗生素眼膏（如红霉素眼膏）
2. 给予消炎药物（如头孢克肟）口服，每日两次，每次一片
3. 眼部护理：保持眼部清洁，避免用手揉眼睛，避免过度用眼
4. 密切观察病情变化，如症状持续加重，考虑住院治疗
出院记录：
出院时间：XXXX年XX月XX日，上午10点
出院诊断：细菌性结膜炎
出院状况：患者眼部红肿消退，疼痛缓解，流泪停止，畏光症状减轻，且分泌物减少
注意事项：
1. 继续使用抗生素眼药水，每日三次，每次1-2滴，持续使用一周
2. 避免用手揉眼睛，保持眼部清洁
3. 避免过度用眼，多休息，多吃富含维生素的食物
4. 如症状未完全消失或再次出现，请及时就医。

眼科住院病历(第1次) 过敏史：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚配：民族：入院日期：现在住址：邮编：病史采集日期：联系人姓名：与患者关系：病史叙述者：联系人住址：联系电话：可靠程度：现病史：既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：体格检查T P R BP发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼详见专科检查。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。

腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室及辅助仪器检查暂缺。

专科检查眼别右眼左眼视力视力：矫正视力：视力：矫正视力：眼睑眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫眼睑皮肤无红肿及压痛，无内、外翻，无倒睫。

泪器泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。

泪腺无红肿、压痛，泪点位正，泪囊区皮肤无红肿、压痛，无脓性分泌物溢出，冲洗通畅。

结膜结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。

结膜无充血、水肿及增生，无乳头、滤泡及瘢痕，结膜囊未见分泌物。

巩膜无黄染、充血、结节、隆起及压痛。

无黄染、充血、结节、隆起及压痛。

角膜直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。

fl（-），kp（-）直径约11.0mm，透明，无混浊、浸润、溃疡。

fl（-），kp（-）前房深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）深度正常，无积血、积脓及异物，闪辉（-）虹膜虹膜棕色，纹理清，无粘连、萎缩及新生血管。

住院部眼科病历举例申明：本模板只是做学习、参考使用，不得使用商业途径且不做任何医疗诊断依据，违者后果自负，与本人无任何连带关系，特此申明。

欢迎访问我的百度博客点击进入入院记录***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。

于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。

服去痛片后疼痛不减。

再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。

经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

20岁时患过“肝炎”。

最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100 mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍，未到过外省。

务农，冬闲时兼做竹木器活。

嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

父亲于1956年死于“肺病”。

母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。

发育良好。

营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。

表情痛苦。

皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。

表浅淋巴结不肿大。

头颅无异常，眼部情况见眼科检查。

两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。

住院日志姓名：科室：眼科床号：xxx 住院号：姓名：性别：年龄：民族：汉族出生地：职业：婚况：婚工作单位：无电话：无家庭住址：电话：病史陈述者：身份证：入院日期：记录日期：主诉：左眼疼痛、卡感伴流泪2月现病史：患者于2月前因田间劳作，被菜梗划伤出现左眼刺痛，有异物感，眼部充血、流泪、畏光、眼红，不能睁眼，无同侧头痛，无恶心、呕吐等症状。

自拔睫毛，上述症状无好转，曾在当地卫生所抗炎治疗（药物不详），症状稍好转。

停药后仍有异物感、流泪、不能睁眼，且毎于下午症状加重，遂于今日来我院就诊，门诊以“左眼深层角膜异物并感染”收入院。

病程中，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大便干燥，小便尚可，体力无下降，体重无明显改变。

既往史：自述有“高血压”病史10年余（长期规律口服硝苯地平控释片1片/日）；今年发现胃病；于今年3月在我院行右眼翼状胬肉切除术。

否认“冠心病、糖尿病”等特殊疾病史；否认“结核、肝炎”等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。

系统回顾：五官器：头部无疮疖及伤史。

无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

无牙痛，无咽痛。

呼吸系：无气喘、呼吸困难、长期咳嗽、咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。

无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿。

无排尿异常史。

无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。

无关节脱位及骨折史。

外伤及手术史：于今年3月在我院行右眼翼状胬肉切除术。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：生长于随州，否认血吸虫疫水疫区接触史。

否认冶游史。

无酒嗜好。

无吸烟史。

无食生鱼、生肉史。

否认污染烟尘接触史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

眼科门诊病历范文(合集10篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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主诉： 双眼渐进性无痛性视物模糊2年。

现病史： 既往史： 个人史： 婚育史： 月经史：
家族史：
体格检查
T P
R BP
发育正常， 营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。

全身皮肤、粘膜未见黄染、紫绀，浅表淋巴结未触及肿大。

头颅无畸形，双眼详见专科检查。

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛。

口唇无紫绀，伸舌居中，口腔黏膜无充血及溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形。

双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心率82次/分，未闻及杂音。

腹部平坦，腹壁静脉无充盈，无蠕动波，腹肌柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢呈正常生理弯曲，神经系统生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室及辅助仪器检查 暂缺。

专科检查
住院医师: 主治医师:。

住院部眼科病历举例入院记录***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。

于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。

患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。

因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。

服去痛片后疼痛不减。

再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。

经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。

20岁时患过“肝炎”。

最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。

生于原籍，未到过外省。

务农，冬闲时兼做竹木器活。

嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。

25岁结婚，妻及一子二女均健康。

父亲于1956年死于“肺病”。

母亲于1971年因脑溢血病故。

体格检查体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。

发育良好。

营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。

表情痛苦。

皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。

表浅淋巴结不肿大。

头颅无异常，眼部情况见眼科检查。

两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。

心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。

锁骨中线距前正中线10cm。

游仙忠兴卫生院眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。

其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

2. 以“左眼雾视半年”为主症。

3. 既往史：患“胃病”10余年。

4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

6. 辅助检查：眼B超：。

综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

• 201 •眼科入院记录示例入院记录姓名：伍x X 籍贯：黑龙江省齐齐哈尔市性别：男 家庭住址：x X X 院29号家属楼2门 201号 年龄：55岁 入院日期：2003-05-12，10：30婚否：已婚 记录日期：2003-05-12，14：30民族：汉族 病情陈述者：本人职业：北京x x 院皮肤科医生 可靠程度：可靠主诉：左眼渐进性视物不淸半年。

现病史：患者于半年前开始无明显诱因经常发现左眼看远时视物不淸，开始时休息后可暂时缓解，无明显虹视、雾视、眼痛、头痛等伴随症状。

曾经在我院眼科系统检查，诊断为“左眼白内障”，未经任何药物治疗；之后自觉左眼视物模糊逐渐加重，且明显影响日常工作。

为进一步治疗来诊。

我院眼科门诊以“左眼白内障”收入院手术治疗。

发病以来，精神好，饮食、睡眠和大小便均正常。

既往史：患“髙血压病”4年，最髙时血压为150/96 mmHg ，曾间断服用“复方降压片”治疗，目前血压基本正常。

否认其他全身性疾病。

否认“结 核”、“肝炎”等传染病史；否认外伤、手术和药物过敏史。

曾行免疫预防接种。

个人史：生于原籍，无明确疫区、疫水接触史。

否认“非典型肺炎”及“疑似非典型肺炎”接触史；吸烟每日1包。

有时少量饮酒。

29岁结婚，生育一女。

家族史：爱人及女儿均健康。

否认家族性遗传病史。

体格检査体温 36.6℃ 脉搏 80/min 呼吸 20/min 血压 130/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，神志淸楚，语言流利，查体合作。

皮肤、 巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大；头颅无畸形，五官端正，鼻唇沟对称，外耳道无脓性分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。

颈软，颈浅静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。

胸廓双侧对称，无畸形。

呼吸运动自如，双侧语颤正常，双肺叩诊淸音，呼吸音淸晰，双肺未闻及干、湿啰音及哮鸣音。

心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心前区未触及细震颤， 心脏浊音界不扩大，心率80/min ，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，无移动性浊 音，肠鸣音正常，双肾区无叩击痛。

眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号： X床姓名：庄某性别：男年龄： 46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期： 2014年6月9日 04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉: 右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。

现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。

右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。

自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。

自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。

既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。

体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg 身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：其他虹膜向前略微膨隆瞳孔圆圆直径——对光反射未查未查粘连未查未查晶状体浑浊无无脱位无无玻璃体未窥透明PVR 未窥无眼底视乳头未窥视盘色泽正常，边界清血管未窥未见明显异常黄斑未窥中心凹反光可见视网膜未窥未见明显异常图示: 蓝色：脱离的视网膜静脉红色：附着的视网膜动脉黑色：视网膜色素沉着黄色：动脉视网膜渗出棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着绿色：屈光间质内的浑浊红色衬以蓝色边：视网膜裂孔红色影线衬衣蓝边：变薄的视网膜眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg 眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。

眼科入院病历（一）X片号：姓名：眼科入院病历（二）住院号：绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：首次病程记录2013-05-05 10:02患者姓名,性别,年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。

其病例特点如下：1. 病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。

2. 以“左眼雾视半年”为主症。

3. 既往史：患“胃病”10余年。

4. 体格检查：T:36.9oC P:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。

全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

5.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体混浊分级：N0C0P0 ，核硬度分级：Ⅰ，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

双眼泪道冲洗泪道通畅，无分泌物。

6. 辅助检查：眼B超：。

综上所述，入院诊断：入院诊断诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶状体黄色混浊，右眼底模糊见视盘边界清，左眼底窥不清。

眼压：右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。

鉴别诊断：与外伤性白内障鉴别，患者否认眼部外伤史，亦无外伤相关体征，故不支持。

诊疗计划：1、完善辅查（角膜曲率、人工晶状体度数计算、心电图、血生化检查等）。

2、择日行左眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。

医生手签：2013-05-06 09:00 罗忠主治医师查房记录今日罗忠主治医师查房，经过仔细询问病史及体格检查，指出患者入院诊断为“入院诊断”，诊断依据：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长；2.病员以“左眼雾视半年”入院；3.专科情况：V od：0.3，V os：0.04，右眼晶状体淡黄色混浊，左眼晶右眼13.0mmHg；左眼13.0mmHg。