外科医院感染管理制度.pdf

重点和特殊科室医院感染管理制度（1）手术室的医院感染管理制度目的明确医院降低或控制手术相关感染发生。

内容1.手术室的医院感染管理制度1.1手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求：分洁净区、非洁净区（或限制区、半限制区、非限制区）。

分三通道：病人、工作人员和污物通道。

区域和通道标志明确。

1.2所有医务人员进入手术室前，应按手术室的规定更换工作服和鞋，戴帽子、口罩。

所有进入手术室的医务人员应无传染病及感染性疾病。

1.3医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。

1.4手术室工作人员上班要求衣帽整洁，按规定外出更换衣服、帽子、鞋子。

1.5洁净手术部的建筑装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、容易清洁和符合防火要求的总原则。

洁净区内宜按对空气洁净度级别的不同要求分区，不同区之间宜设置分区隔断门。

1.6手术器具及物品必须一用一灭菌，耐高温高压的器具及物品用压力蒸气灭菌，不耐高温高压则选用低温灭菌。

1.7手术用器具、物品的清洗和消毒灭菌要求见《消毒灭菌与隔离原则》、《消毒供应中心医院感染消毒隔离管理制度》，加强消毒灭菌质量的监测。

1.8规范外科洗手，按规定配置洗手设施，医务人员按操作规程进行外科洗手。

1.9严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。

1.10严格限制手术室内人员数量（手术人数和参观人数）。

1.11隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。

术后器械及物品按规范处置，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。

并落实登记制度。

1.12病人进手术室必须按手术室要求穿戴手术衣裤、帽子和鞋子等。

1.13接送病人的平车定期消毒，使用交换车或车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。

接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

1.14手术废弃物品须置黄色的塑料袋内，利器置入利器盒内，封闭运送，无害化处理。

1.15定期征求有关科室对手术室工作的意见，了解无菌手术的感染率及切口一期愈合率。

外科医院感染管理规章制度第一章总则第一条为加强外科医院感染管理，提高医护人员的感染防控意识，确保患者的安全与健康，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于外科医院内所有医疗卫生人员及与感染防控相关的工作人员。

第三条外科医院感染管理的基本原则是预防为主、综合治理、科学管理、依法依规。

第四条外科医院应当建立健全感染管理工作机构和责任制度，明确各职能部门的职责和权限。

第五条外科医院应当加强对医护人员的感染防控培训和教育，提高员工的感染防控技能和意识。

第六条外科医院应当定期开展感染监测和评估，及时发现和处理感染事件。

第七条外科医院应当建立健全感染事件的报告和处理机制，及时报告、处理和追踪感染事件。

第八条外科医院应当建立健全感染控制措施，加强感染管理工作。

第二章医院感染防控措施第九条外科医院应当建立健全医疗废物管理制度，按规定分类、储存、处理医疗废物。

第十条外科医院应当加强环境清洁与消毒，定期对医疗器械、设备、病房等进行清洁、消毒。

第十一条外科医院应当加强手卫生管理，规范医护人员的手部清洁和消毒。

第十二条外科医院应当规范医疗器械、设备的使用和维护，确保医疗器械、设备的安全无菌。

第十三条外科医院应当加强患者的感染防控，对高危人群加强监测和管理。

第十四条外科医院应当加强药品和抗菌药物的管理，合理使用抗菌药物。

第十五条外科医院应当建立健全隔离病房和传染病病房，对疑似感染患者及时隔离治疗。

第三章医院感染监测与报告第十六条外科医院应当建立健全感染监测系统，对医院内感染事件进行监测和评估。

第十七条医院应当建立感染事件报告制度，对发生的感染事件及时进行报告和处理。

第十八条医院应当加强感染事件的追踪与调查，分析感染事件的原因，采取相应的控制措施。

第四章医院感染处理与控制第十九条医院应当建立健全感染事件的处理机制，对感染事件进行处理和跟踪。

第二十条医院应当建立应急处理机制，对突发感染事件及时处置并开展调查。

第二十一条医院应当建立感染控制小组，定期审查医院感染控制工作情况，提出改进建议。

一、总则为加强医院外科感染管理，保障患者生命安全和医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 医院感染管理委员会：负责制定、修订、监督执行外科感染管理制度，组织协调全院外科感染管理工作。

2. 外科感染管理小组：负责外科感染预防、控制、监测、报告等工作，定期向医院感染管理委员会汇报工作情况。

3. 临床科室：负责外科感染患者的诊治、护理、消毒隔离等工作，严格执行外科感染管理制度。

4. 医务科、护理部、总务科、检验科、药剂科、信息科等相关部门：按照职责分工，配合外科感染管理小组做好相关工作。

三、外科感染预防措施1. 严格执行手卫生规范：医务人员在接触患者、进行操作前、后及接触不同患者时，必须洗手或使用快速手消毒剂。

2. 严格执行无菌操作技术：医务人员在进行手术、注射、插管等操作时，必须遵守无菌操作原则，确保操作环境、器械、物品的无菌。

3. 合理使用抗生素：严格按照抗生素使用原则，合理选择抗生素品种、剂量和疗程，防止抗生素滥用和耐药性产生。

4. 加强消毒隔离：严格执行消毒隔离制度，定期对手术室、病房、医疗废物等进行消毒处理。

5. 加强环境卫生管理：保持病房、手术室等场所空气流通，定期进行紫外线消毒。

四、外科感染监测与报告1. 建立外科感染监测网络：定期对手术患者、住院患者、医务人员进行外科感染监测，包括感染率、病原体分布、抗生素耐药性等。

2. 及时报告外科感染病例：发现外科感染病例后，立即向医院感染管理小组报告，并按照规定进行登记、调查、分析。

3. 分析评价监测资料：定期对外科感染监测资料进行分析评价，查找感染原因，采取针对性措施。

五、外科感染培训与宣传教育1. 定期组织医务人员进行外科感染知识培训，提高医务人员对外科感染的认识和防控能力。

2. 加强对外科感染管理的宣传教育，提高患者及家属的自我防护意识。

六、奖惩措施1. 对严格执行外科感染管理制度、在防控外科感染工作中取得显著成绩的科室和个人，给予表彰和奖励。

医院感染管理制度-医院感染规定第一章总则第一条目的和依据为加强医院感染的预防和控制工作，保障患者和医务人员的健康安全，制定本《医院感染管理制度-医院感染规定》（以下简称“本规定”）。

本规定根据相关法律法规和国家卫生健康委员会的有关规定制定。

第二条适用范围本规定适用于本医院所有医务人员，包括医生、护士、技术人员、行政人员等。

第二章医院感染的定义和分类第三条定义医院感染是指患者在接受医疗服务过程中，未患病入院时不存在、在入院后发生的感染。

第四条分类医院感染按感染部位和感染原因可分为不同类型，包括但不限于：1.外科手术部位感染2.呼吸道感染3.尿路感染4.血液感染等第三章医院感染的预防和控制第五条预防和控制措施为预防和控制医院感染，本医院将采取以下措施：1.加强医务人员的培训，提高感染控制意识和技能；2.推行并规范手卫生操作，包括医务人员和患者手卫生；3.实施标准预防措施，如消毒、隔离、使用无菌器械等；4.加强环境清洁消毒工作，保持医疗环境的卫生；5.治疗用抗菌药物的合理使用和管理；6.加强医务人员和患者的健康教育，提升自我防护意识。

第六条医院感染的报告和处理1.医院感染发生后应立即报告给医务部门，并按照程序进行记录和处理；2.医院应设立医院感染监测机构，负责医院感染的监测、统计和报告工作；3.对医院感染发生原因进行调查和分析，并采取相应的措施防止再次发生。

第四章惩罚和奖励第七条惩罚对违反本规定的医务人员，医院将依法依规给予相应的惩罚，包括但不限于口头警告、书面警告、通报批评、停职、解雇等。

第八条奖励对表现优秀的医务人员，医院将给予相应的奖励和激励措施，包括但不限于表彰、奖金、晋升等。

第五章其他第九条效力和修改本规定自颁布之日起生效，并可根据医院需要进行修改和补充。

第十条解释权本规定的解释权归本医院所有。

注：本合同范本仅为参考，具体协议内容应根据实际情况进行调整和修改。

附件列表1.医院感染管理制度-医院感染规定操作手册2.医院感染统计报告模板3.医务人员培训计划4.医院感染监测记录表格法律名词解释1.医务人员：指在医院工作的具备医学专业知识、技能且持有合法执业证书的个体。

一、总则为加强外科医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者生命安全，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》等法律法规，特制定本制度。

二、组织机构与职责1.成立外科医院感染管理委员会，负责制定、修订和监督实施外科医院感染管理制度，协调解决医院感染管理工作中的重大问题。

2.设立外科医院感染管理办公室，负责外科医院感染日常管理工作，包括：（1）建立健全外科医院感染监测体系，对感染病例进行统计、分析和报告；（2）对医院感染防控措施进行评估和改进；（3）对医院感染管理人员进行培训和考核；（4）开展医院感染宣传教育活动。

三、医院感染监测与报告1.建立外科医院感染监测网，以住院患者和医务人员为监测对象，定期统计外科医院感染发生率。

2.医务人员发现疑似医院感染病例，应及时向院感管理办公室报告，并按照规定进行隔离治疗。

3.院感管理办公室对报告的医院感染病例进行调查、核实，并按规定上报相关部门。

四、医院感染防控措施1.加强环境卫生管理，保持病房、手术室等科室环境清洁、通风良好。

2.严格执行无菌操作规程，确保医疗设备、器械的清洁、消毒和灭菌。

3.加强医务人员手卫生管理，严格执行手卫生规范。

4.对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房等重点科室，加强感染防控措施。

5.加强医院感染监测，对感染病例进行流行病学调查，分析感染原因，采取针对性措施。

五、宣传教育与培训1.定期开展医院感染防控宣传教育活动，提高医务人员和患者的医院感染防控意识。

2.对医务人员进行医院感染防控知识和技能培训，提高医务人员防控医院感染的能力。

六、考核与奖惩1.定期对医院感染防控工作进行考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评，限期整改。

2.对在医院感染防控工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。

七、附则1.本制度自发布之日起施行。

2.本制度由外科医院感染管理委员会负责解释。

医院感染管理组织和制度(一)：完整版医院感染管理制度业务院长院感科主任消毒检测员管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组管理小组注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。

一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

外科科室医院感染管理制度一、前言感染管理是医院管理中的一个重要组成部分，尤其在外科科室，感染管理更是至关重要。

外科手术患者因手术创口直接暴露在外界环境下，容易导致感染并发症，因此外科科室医院感染管理制度的建立和执行对于患者安全和医院质量管理至关重要。

二、概述1.1 目的外科科室医院感染管理制度的目的是为了规范和加强外科手术感染管理工作，以保障患者在手术过程中的安全，降低手术感染率，提高医疗质量，确保医疗卫生安全。

1.2 适用范围本制度适用于医院外科科室的所有医务人员和相关工作人员，包括外科手术室、病房、门诊等部门。

1.3 责任部门外科科室医院感染管理制度的执行和管理由医院感染管理部门负责，同时外科科室的主任和相关负责人也应承担相应的责任，确保制度的执行和落实。

三、感染管理流程2.1 术前准备在患者进行外科手术前，医疗人员需进行详细的术前准备工作。

包括术前评估患者的感染风险、术前消毒标准、手术器械的消毒、手术室环境的清洁等。

2.2 术中控制在手术进行过程中，医护人员需严格按照手术规范进行操作，避免交叉感染的发生。

对手术器械、手术室环境等进行定期清洁和消毒，确保手术的无菌环境。

2.3 术后管理患者手术结束后，需要对患者进行术后管理和观察，及时发现和处理患者可能出现的感染症状。

同时对手术室进行及时清洁和消毒，确保下一位患者手术时的无菌环境。

四、感染管理制度3.1 感染预防措施医院外科科室应建立严格的感染预防措施和操作规范，包括严格的手卫生制度、带口罩、带手套等个人防护措施，并对患者和医护人员进行感染控制培训，提高医务人员的感染管理意识。

3.2 感染监测和报告医院外科科室应建立感染监测和报告制度，定期对手术患者进行感染监测，及时发现感染病例并进行报告。

对感染病例进行严密的隔离措施，避免感染在医院内传播。

3.3 消毒与无菌管理外科科室应建立健全的器械消毒与无菌管理制度，对手术器械、手术室环境等进行定期的清洁和消毒，并确保无菌状态。

一、总则为了加强外科病区医院感染管理，预防和控制医院感染的发生和传播，保障患者及医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》和《病区医院感染管理规范》等相关法律法规，结合本外科病区实际情况，制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立外科病区医院感染管理小组，由科主任担任组长，护士长担任副组长，医师、护士、感控专员等组成。

负责外科病区医院感染管理的组织、协调、监督和指导工作。

2. 科主任为外科病区医院感染管理第一责任人，负责组织落实本制度，确保医院感染管理工作有效开展。

3. 护士长为外科病区医院感染管理直接责任人，负责组织实施本制度，定期对科室感染管理工作进行检查、评估和改进。

4. 医师、护士、感控专员等工作人员应按照各自职责，积极参与医院感染管理工作。

三、医院感染防控措施1. 加强医务人员培训：定期组织医务人员学习医院感染管理知识，提高医务人员对医院感染的认识和防控能力。

2. 严格执行手卫生制度：医务人员在进行诊疗、护理操作前后，应严格执行手卫生规范，降低医院感染风险。

3. 加强消毒隔离：对医疗器械、器具、物品等实行分类管理，定期进行消毒、灭菌，确保无菌操作。

4. 优化病区环境：保持病区清洁、干燥，定期开窗通风，减少细菌、病毒等病原微生物的滋生。

5. 加强患者管理：对患者进行健康教育，提高患者自我防护意识；对疑似和确诊感染患者，实行隔离治疗，防止交叉感染。

6. 加强抗菌药物管理：合理使用抗菌药物，避免滥用和不当使用，降低抗菌药物耐药性。

7. 做好医院感染监测：定期对医院感染病例进行监测、分析，及时发现问题并采取相应措施。

四、监督检查与考核1. 定期对外科病区医院感染管理工作进行检查、评估，发现问题及时整改。

2. 将医院感染管理工作纳入科室绩效考核，对工作成绩突出的单位和个人给予表彰和奖励。

3. 对违反医院感染管理规定的单位和个人，按照相关规定进行处理。

五、附则1. 本制度由外科病区医院感染管理小组负责解释。

医院临床科室医院感染管理制度一、制定目的和依据1.1目的为了促进医院临床科室医务人员对医院感染的认识，提高对医院感染防控的重视程度，规范临床科室医务人员的行为，减少医院感染的发生和传播，保障患者的生命安全。

1.2依据-《传染病防治法》-《医院感染管理办法》-《医疗机构医院感染管理规范》-《医疗机构临床科室质量管理标准》二、适用范围适用于医院所有临床科室，包括但不限于内科、外科、妇产科、儿科等。

三、感染管理职责3.1医院院感办（或感染控制科）负责制定和完善感染管理制度，指导临床科室医务人员进行感染防控工作，并定期组织开展相关培训。

3.2临床科室主任负责本科室的感染管理，指定负责人和感染防控专干，并监督落实各项防控措施。

四、感染预防措施4.1手卫生4.1.1医务人员应接受规范的手卫生培训，并按手卫生历程表执行。

4.1.2严格按照规章制度使用洗手液、消毒洗手液等手卫生产品。

4.1.3手术前、操作前、接触感染源后、手部可见污染后等情况下，必须洗手或消毒。

4.2环境管理4.2.1临床科室应保持良好的洁净度和通风状况。

4.2.2定期开展科室卫生和消毒工作，保持病房、手术室、接生室等场所的清洁。

4.3医疗器械管理4.3.1定期检查对各类医疗器械的清洁、消毒和灭菌情况，确保医疗器械的安全使用。

4.3.2遵守医疗器械消毒灭菌操作规程，确保医疗器械的正确消毒灭菌。

4.4废物管理4.4.1临床科室应按照规定对感染性废物、医疗废物进行分类处理和包装。

4.4.2废物容器应定期更换，及时清理废物的滋生环境。

4.5个人防护4.5.1医务人员应佩戴符合规定的个人防护器材，如口罩、手套等。

4.5.2临床科室应定期为医务人员进行相关个人防护知识培训。

五、医院感染报告与监测5.1医院感染报告5.1.1医疗机构要建立健全医院感染报告制度。

5.1.2医务人员要及时、准确填写医院感染报告表格，报告给院感办或感控科。

5.2医院感染监测5.2.1医院应定期进行医院感染监测，并主动发现和采取相应措施进行处置。

手术室医院感染核心制度1.手术室医院感染预防与控制制度2. 手术室无菌技术操作制度3. 手术室消毒与隔离制度4. 洁净手术室的日常维护管理制度5. 手卫生制度6. 手术室无菌物品管理制度7. 一次性无菌物品及医疗器械管理制度8. 参观与外来人员管理制度9. 职业安全防护制度10.职业暴露的防护措施及登记报告处理制度11.手术室仪器设备管理制度12.特殊感染手术消毒隔离制度13.手术室环境消毒效果监测制度14.医疗废物管理制度手术室医院感染预防与控制制度一、为加强手术室的医院感染预防与控制工作。

保证医疗质量和患者手术安全、根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范试行》、《外科手术部位感染预防与控制技术指南试行）》、《手术部医院感染预防与控制技术规范，征求意见稿》等相关法规、规章制定本制度。

二、手术室的管理人员、工作人员和实施手术的医师，应当具备手术室医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行各项技术规范、规章制度、工作流程及人员岗位职责。

三、手术室的建筑布局遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚。

符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则．洁净手术室的建筑布局、基本配备、净化标准和用房分级等应当符合医院洁净手术部建筑技术规范（GB50333-2002）的标准。

四、手术室严格限制非手术人员进入，进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋、帽及口罩。

有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当参加手术。

五、在手术室的工作人员和实施手术的医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程、实施标准预防、做好职业安全防护。

六、手术人员要严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。

不同患者手术之间、手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴无菌手套。

七、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用，接触病人的麻醉物品应当一人一用一消毒。

普外科感染管理规章制度第一章总则第一条为规范普外科感染管理工作，保障医疗质量和患者安全，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于所有从事普外科医疗工作的医务人员。

第三条普外科感染管理应坚持预防为主、综合治疗、全员参与的原则。

第四条每个普外科医务人员都有义务遵守本规章制度的规定，确保医疗环境的卫生安全。

第五条医疗机构应当建立健全普外科感染管理制度，制定具体的管理流程和措施，定期评估和改进。

第六条医疗机构应当配备足够的感染控制人员和必要的设备设施，以应对各类感染事件。

第七条医疗机构应当定期开展感染管理培训，提高医务人员的感染防控意识和技能。

第八条医疗机构应当建立感染事件上报制度和响应机制，及时处置感染事件，防止扩散。

第二章感染预防第九条医疗机构应当制定普外科手术感染预防控制计划，规范手术间环境和操作流程。

第十条医疗机构应当建立手术感染监测机制，定期对手术感染进行风险评估和监测。

第十一条医疗机构应当配备专业的清洁消毒人员，保障手术器械和环境的清洁消毒。

第十二条医疗机构应当加强手术室空气净化，保持手术环境的洁净度。

第十三条医疗机构应当建立手术后患者感染监测机制，及时发现和处理感染事件。

第十四条医疗机构应当加强术后伤口护理和感染监测，减少术后感染的发生。

第十五条医疗机构应当加强院内感染监测，及时排查和隔离感染病例，防止院内传播。

第三章感染控制第十六条医疗机构应当配备感染控制专职人员，负责感染防控工作的具体实施和监督。

第十七条医疗机构应当建立感染病例登记和报告制度，及时向卫生行政部门报告相关信息。

第十八条医疗机构应当建立感染预警机制和危机响应预案，做好突发事件的应急处置。

第十九条医疗机构应当加强医院感染管理委员会的建设，监督和评估感染防控工作的实施情况。

第二十条医疗机构应当定期开展院内感染监测和评估，对感染率进行分析和改进。

第二十一条医疗机构应当建立感染控制台账，保留相关记录和数据，定期整理和汇总。

第四章感染处置第二十二条医疗机构应当建立感染事件处置委员会，负责感染事件的调查和处理。

1. 医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部份；2. 定期讨论在贯彻医院(医院感染部份)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3. 住院床位总数在100 张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。

住院床位总数在100 张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。

其他医疗机构应当有医院感染管理专(兼)职人员，建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施。

4. 医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或者不定期进行核查。

5. 将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

6. 建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

7. 医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

8. 执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。

制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。

开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

9. 应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

二、医院感染监测管理制度1. 医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。

一、总则为加强神经外科医院感染管理，预防和控制医院感染的发生与传播，保障患者和医务人员的健康，提高医疗质量，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合神经外科特点，特制定本制度。

二、组织管理1. 成立神经外科医院感染管理委员会，负责医院感染的管理、监督和指导工作。

2. 设立医院感染管理办公室，负责具体实施医院感染管理工作。

3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染的管理和监督。

三、预防措施1. 加强医院感染教育：对全体医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员的感染防控意识。

2. 严格执行手卫生规范：医务人员在进行诊疗活动前、后及接触不同患者之间，必须洗手或使用手消毒剂。

3. 规范使用防护用品：医务人员在接触患者、病室环境及医疗器械时，必须正确佩戴防护用品。

4. 加强医疗废物管理：严格执行医疗废物分类、收集、运输和处置规定，防止医院感染。

5. 加强消毒隔离：对病房、手术室、检验科等科室进行定期消毒，保持环境清洁。

6. 加强药品管理：严格执行抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物，防止耐药菌株的产生。

四、监测与报告1. 建立医院感染监测系统，对神经外科医院感染的发生、死亡、耐药情况等进行监测。

2. 严格执行医院感染报告制度，及时上报医院感染病例。

3. 对医院感染病例进行流行病学调查，分析感染原因，制定预防措施。

五、感染控制措施1. 对疑似和确诊医院感染病例，及时采取隔离措施，防止感染扩散。

2. 加强感染源追踪，对感染源进行彻底清除，防止再次感染。

3. 对医院感染病例进行病原学检测，为临床治疗提供依据。

4. 对感染病例的密切接触者进行隔离观察，防止交叉感染。

六、监督检查1. 医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行检查，发现问题及时整改。

2. 对违反医院感染管理制度的行为，依法进行处理。

七、附则1. 本制度自发布之日起实施。

2. 本制度由医院感染管理委员会负责解释。

一、总则为加强外科医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合外科医院实际情况，制定本制度。

二、组织机构与职责1. 成立外科医院感染管理领导小组，负责制定、修订外科医院感染管理制度，组织实施各项防控措施，协调解决感染管理工作中的重大问题。

2. 设立外科医院感染管理办公室，负责日常感染管理工作，包括感染监测、病例报告、防控措施落实、宣传教育等。

3. 各科室设立感染管理小组，负责本科室的感染管理工作，落实各项防控措施，对感染病例进行监测、报告和调查。

三、感染预防与控制1. 严格执行手卫生规范，医务人员在接触患者前后、操作前后、接触体液后等情况下，必须进行手卫生。

2. 医务人员在诊疗过程中，应遵守无菌操作规程，确保操作过程中无菌状态。

3. 医院应定期对医护人员进行感染防控知识培训，提高医务人员对医院感染的预防和控制意识。

4. 医院应加强环境卫生管理，定期进行消毒、清洁工作，确保病室、卫生间等场所的清洁卫生。

5. 医院应加强医疗废物管理，按照规定分类收集、处理医疗废物，防止交叉感染。

6. 医院应加强药品管理，合理使用抗生素，防止抗生素耐药性产生。

7. 医院应加强感染病例的监测和报告，对感染病例进行流行病学调查，找出感染源，采取措施防止感染扩散。

四、感染病例报告与处理1. 医务人员在发现感染病例时，应立即向本科室感染管理小组报告。

2. 感染管理小组接到报告后，应及时进行调查、分析，查明感染原因，采取相应的防控措施。

3. 感染病例的资料应完整、准确，并及时上报医院感染管理办公室。

4. 医院感染管理办公室对感染病例进行汇总、分析，定期向医院感染管理领导小组报告。

五、宣传教育与培训1. 医院应定期开展感染防控宣传教育活动，提高医务人员和患者的防控意识。

2. 医院应加强感染防控知识培训，提高医务人员的业务水平。

3. 医院应定期组织医务人员参加感染防控相关竞赛、讲座等活动，促进感染防控知识的普及。

一、目的为了加强外科室医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，特制定本制度。

二、组织机构及职责1. 外科室医院感染管理委员会：负责制定外科室医院感染管理制度，监督、检查和指导外科室医院感染管理工作。

2. 外科室主任：负责本科室医院感染管理工作的组织实施，确保制度落实到位。

3. 外科室护士长：负责本科室医院感染管理的具体工作，组织实施各项防控措施。

4. 医院感染管理科：负责对外科室医院感染管理进行监督、检查和指导，及时向相关部门反馈信息。

三、制度内容1. 医院感染监测与报告（1）建立健全外科室医院感染监测网络，以住院患者和医务人员为监测对象，定期统计感染发病率。

（2）严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。

（3）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

2. 医院感染防控措施（1）加强医务人员培训，提高感染防控意识，严格执行无菌操作技术规范及标准。

（2）严格执行消毒隔离制度，确保医疗设备、器械、物品的清洁消毒。

（3）加强环境卫生管理，保持病房、手术室等区域的环境清洁，定期进行空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测。

（4）严格执行抗生素合理使用原则，加强细菌耐药性监测，防止耐药菌的产生和传播。

3. 医院感染漏报调查（1）定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

（2）对漏报病例进行追责，确保医院感染病例的准确报告。

4. 医院感染宣传教育（1）加强院内感染管理知识的宣传教育，提高医务人员和患者的防控意识。

（2）开展多种形式的培训活动，提高医务人员和患者的自我防护能力。

四、监督与考核1. 医院感染管理委员会定期对外科室医院感染管理工作进行检查、评估和考核。

2. 对违反本制度的行为，按照相关规定进行处理。

3. 对在医院感染管理工作中表现突出的单位和个人给予表彰和奖励。

一、总则为加强外科医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等相关法律法规，结合外科医院实际情况，制定本制度。

二、组织与管理1. 成立外科医院感染管理委员会，负责制定外科医院感染管理制度，组织实施医院感染预防与控制工作。

2. 设立外科医院感染管理科，负责具体实施医院感染管理工作，包括：（1）制定外科医院感染预防与控制方案；（2）组织开展医院感染预防与控制培训；（3）对医院感染病例进行监测、调查与分析；（4）监督各科室执行医院感染预防与控制措施。

3. 各科室设立医院感染管理小组，负责本科室医院感染预防与控制工作，包括：（1）组织实施本科室医院感染预防与控制措施；（2）对本科室医院感染病例进行监测、报告与分析；（3）对本科室医护人员进行医院感染预防与控制培训。

三、医院感染预防与控制措施1. 医院感染监测与报告（1）建立健全医院感染监测制度，对医院感染病例进行监测、报告与分析；（2）严格执行医院感染病例报告制度，对医院感染病例进行及时报告。

2. 医院感染预防措施（1）加强医护人员手卫生管理，严格执行手卫生规范；（2）加强病房环境管理，定期进行清洁、消毒、通风；（3）加强医疗器械、卫生材料管理，严格执行消毒、灭菌规范；（4）加强医院感染病例管理，对疑似医院感染病例进行隔离治疗；（5）加强医院感染防控知识培训，提高医护人员医院感染防控意识。

3. 医院感染控制措施（1）对医院感染病例进行及时隔离治疗，防止医院感染传播；（2）对医院感染病例的密切接触者进行医学观察；（3）对医院感染病例的病原学检测、诊断、治疗进行规范化管理；（4）对医院感染病例的出院后随访进行规范化管理。

四、监督与考核1. 医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行监督检查，确保各项措施落实到位。

2. 各科室医院感染管理小组定期对本科室医院感染管理工作进行自查，发现问题及时整改。

一、总则为加强外科病房医院感染管理，预防和控制医院感染的发生，保障患者和医务人员的健康安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、组织机构及职责1. 成立医院感染控制委员会，负责外科病房医院感染管理工作的全面领导。

2. 设立感染管理办公室，负责外科病房医院感染管理的日常工作。

3. 各科室设立感染管理小组，负责本科室医院感染管理的具体实施。

三、感染预防与控制措施1. 严格执行无菌操作规程，医务人员上班时间应穿工作服，进行无菌操作时必须戴口罩、帽子。

2. 加强手卫生管理，医务人员应严格按照手卫生规范进行手卫生。

3. 对患者安置原则为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

4. 加强病房通风换气，保持室内空气清新，病床要湿式清扫，一床一扫套一用一销毁。

5. 每日紫外线消毒两次，病人床头柜一柜一抹布，用后消毒。

6. 床、床架、椅每日清洁，抹布专用。

地面每日用清水湿拖 2 次，禁止用干抹干扫。

7. 一般病人的被服、床单、被套每周更换 1 次，必要时随时更换。

8. 换下来的被服应定点放置及清点。

有传染病可疑患者的棉被、枕芯等应用紫外线在不同角度进行照射或甲醛薰蒸或其它方法消毒。

9. 病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒。

10. 对有关项目（如紫外线、空气细菌、使用中消毒液等）进行监测，对不合格者应及时查找原因并及时解决。

11. 弯盘、治疗碗、药杯、体温计等使用后立即按要求进行消毒处理。

12. 各种仪器设备、卫生材料等用后应清洁和消毒处理，清洁、整齐保存备用。

四、感染监测与报告1. 建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

2. 感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测。

3. 定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

医院其他科室（临床、医技等）感染管理制度一、门、急诊医院感染管理制度（一）人员管理L工作人员上班时衣着整洁，不留长指甲、不戴假指甲，不得穿工作服进入会议室、食堂或离院外出。

2.严格执行手卫生制度,接触病人前后、手部有可见污染物或被病人的血液、体液污染后应洗手，无可见污染物时，可使用速干手消毒剂消毒双手。

3.执行标准预防，正确选择个人防护用品，防止发生职业暴露。

（二）环境管理L急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，自成体系，设单独出入口。

4.保持各诊室空气清新，抡救室、治疗室、输液室、注射室等，应每日进行空气消毒并有记录。

5.诊疗桌、椅、检查床、平车、轮椅等应每日擦拭清洁1次，若被血液、体液污染后应及时擦拭消毒。

6.地面湿式清扫，每日2次；遇有血液、体液等污染时，应先去除污染，再用IOoomg/L含氯消毒剂进行局部擦拭消毒。

7.各诊室应配置合格的手卫生设施。

（三）消毒隔离L建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应按指定路线引导到感染性疾病门诊就诊；被污染的区域应及时进行消毒处理。

8.严格遵守无菌技术操作原则，侵袭性操作的诊疗用品应一人一用一灭菌；无菌物品分类放置于无菌柜内，柜内保持清洁干燥。

无菌包标识清晰，在有效期内使用；无菌持物钳（镶）罐应高压灭菌，干罐保存每4h更换。

一次性小包装碘伏、酒精开启有效期7日，使用后应及时盖好瓶盖。

9.接触完整皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器等保持清洁，若被血液、体液污染，应先清洗，再用500mg∕L的含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干备用。

听诊器可用75%酒精擦拭消毒。

腋温表一人一用一消毒，可用75%酒精或500mg∕L含氯消毒剂浸泡10-30分钟，清水冲净，干燥备用。

10各种急诊抢救包、穿刺包、缝合包等必须高压灭菌后备用。

各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染及时清洁和消毒。

11吸氧装置、雾化器、氧气湿化瓶、呼吸面罩、呼吸机管道等一人一用一消毒。

连续使用的氧气湿化瓶每日更换，湿化液用灭菌水；呼吸机管路应每周更换「2次。

注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成.一、医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组）,认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施.2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用.开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平.6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全.2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。

会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

外科门诊感染管理制度一、前言随着医疗技术的不断发展和医疗条件的不断改善，现代医疗设施在诊疗过程中难免会有感染的风险。

而外科门诊是医院中感染风险较高的科室之一，外科手术具有创伤性、侵入性强的特点，患者经手术后容易受到细菌感染和交叉感染。

因此，建立健全外科门诊感染管理制度是非常必要的。

二、外科门诊感染管理的意义外科门诊感染管理制度的建立和实施，有助于规范医务人员的操作行为，强化感染控制措施，提高患者诊疗过程中的安全性和质量，降低医院感染的发生率，保障患者和医护人员的健康安全。

三、外科门诊感染管理制度的内容1.医务人员管理（1）建立外科门诊感染管理团队，包括院感科、外科医师、护士和环卫人员等，负责制定和执行外科门诊感染管理制度。

（2）全面加强医务人员的职业道德和职业素养教育，提高医务人员的责任心和使命感，确保医务人员遵守外科门诊感染管理制度。

（3）制定并实施医务人员手卫生制度，加强医务人员手部消毒、频繁洗手等感染控制措施。

2.环境管理（1）外科门诊环境要保持干净整洁，定期进行空气消毒和表面清洁，减少细菌的滋生和交叉感染的风险。

（2）定期检查外科手术室设施的完好性和卫生状况，及时修复和更换老化设备，确保手术室环境符合卫生标准。

3.患者管理（1）在手术前对患者进行全面的感染风险评估，了解患者的感染史、基础疾病、手术史等信息，制定个性化的感染预防方案。

（2）加强患者的术前准备和术后护理，指导患者减少感染的风险，防止术后感染的发生。

4.器械管理（1）外科手术室要做好手术器械的消毒和消毒质量控制工作，确保手术器械的消毒达到标准。

（2）定期检查手术器械的完好性和灭菌包装的封闭性，防止污染和交叉感染的发生。

5.药品管理（1）外科门诊要建立健全药品管理制度，规范药品的采购、使用和储存，确保药品的质量和安全性。

（2）药品分装和配药时要做好标识和记录工作，避免药品的混淆和误用。

6.感染控制（1）外科门诊要建立健全感染控制委员会和感染控制小组，负责疾病防控工作的组织和管理。