慢性病管理工作考核制度

宜儿分院慢性病管理绩效考核方案为切实做好我社区慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据文水县2013年慢病防治工作的要求，在基本公共卫生服务项目下实施慢病防治项目。

一、考核领导组组长：段爱芝副组长：李一鹏成员：武瑞莲梁盼明成帅弓亮二、考核目的通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。

三、考核目标1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。

2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥100%；4、高血压、糖尿病患者随访率≥100%5、高血压、糖尿病考核目标:1）、高血压患者健康管理率要达到100％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

高血压患者规范管理率达到70%；高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

2）、糖尿病患者健康管理率达到100％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到80%；糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上，确保社区居民重点慢病防制知识知晓率≥85%。

四、村卫生室考核内容及职责1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。

2、建立健康档案。

为社区居民中的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥70％、80%。

3、慢病干预。

（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。

慢性病防治管理考核奖惩
制度
Ting Bao was revised on January 6, 20021
慢性病防治管理考核奖惩制度为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下：
一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。

二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。

三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。

四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金核
算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。

慢性病防治管理工作（绩效考核）•1、居民健康档案建档率＝辖区健康档案建档居民数/辖区总人口（常住人口）数×100%辖区总人口（常住人口）数：辖区统计部门公布的考核年度同期户籍人口总数。

2008、2009年为户籍人口总数，2010年后为常住人口数。

实建档人数：辖区城市社区和农村基层卫生服务机构等部门考核年度累计已建立健康档案的居民总数。

合格的居民健康档案内容主要应包括个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。

具体内容和方法执行参照《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》的有关要求。

2、慢性病病人规范管理率＝规范管理的病人数/同期辖区内应规范管理的慢性病病人总数×100%•慢性病包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病等。

规范管理是指资料完整不缺项，没有逻辑错误；开展规则治疗、定期访视监测和行为干预；相关信息及时记录归档，至少1年更新1次。

规则治疗、定期访视监测和行为干预符合国家有关防治指南与手册要求。

•建档慢病人数：是指基层卫生服务机构同期已建档的居民健康档案中，掌握的高血压、糖尿病、恶性肿瘤、重性精神疾病病人总数，不包括死亡、户口已迁出的慢性病病人。

•规范管理：是指每年定期随访监测、行为干预和治疗指导不少于4次；相关信息及时记录归档，每年至少更新1次；纸质和/或电子资料记录完整不缺项、无逻辑错误。

居民健康档案覆盖率–居民建档率达到30%得满分12分；–低于30％按“12×实际建档率÷0.3”赋分。

慢性病病人规范管理率–慢性病病人规范管理率达到60%得满分8分；–低于60％按“8×实际建档率÷0.6”赋分。

居民健康档案建档情况基本数据统计表• 1.辖区城市社区和农村基层卫生服务机构数：按卫生统计报表统计口径统计的辖区内承担基本公共卫生服务项目工作职责的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数。

• 2.开展建档城市社区和农村基层卫生服务机构数：按上述统计口径统计的辖区城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院总数中开展居民健康档案建档的城市街道医院/社区卫生服务中心、农村乡镇卫生院数。

一、总则为加强社区医院慢性病（以下简称“慢病”）管理工作，提高社区居民的健康水平，根据国家相关法律法规和卫生政策，结合社区实际情况，特制定本制度。

二、管理目标1. 提高社区居民对慢病的认识，降低慢病发病率。

2. 加强慢病患者的规范化管理，提高治疗效果。

3. 优化慢病防治服务流程，提高服务质量和效率。

三、组织架构1. 成立社区医院慢病管理领导小组，负责制定慢病管理制度、组织协调慢病防治工作。

2. 设立慢病管理办公室，负责慢病防治工作的具体实施。

四、管理内容1. 慢病筛查与登记（1）定期开展社区居民健康普查，对慢病进行筛查。

（2）对确诊的慢病患者进行登记，建立慢病档案。

2. 慢病健康管理（1）对慢病患者进行个体化健康管理，制定个性化治疗方案。

（2）开展慢病健康教育活动，提高患者对慢病的认知和自我管理能力。

3. 慢病诊疗与转诊（1）根据患者病情，提供相应的诊疗服务。

（2）对病情较重或需要进一步诊疗的患者，及时转诊至上级医院。

4. 慢病随访与评估（1）定期对慢病患者进行随访，了解病情变化。

（2）对治疗效果进行评估，调整治疗方案。

5. 慢病信息管理（1）建立慢病信息数据库，实现信息共享。

（2）定期统计慢病防治工作数据，为政策制定提供依据。

五、工作要求1. 社区医院全体医护人员要高度重视慢病管理工作，提高自身业务水平，确保慢病防治工作顺利进行。

2. 社区医院要定期开展慢病防治培训，提高医护人员对慢病的认识和管理能力。

3. 社区医院要加强与上级医院、社区卫生服务中心的协作，形成合力，共同推进慢病防治工作。

4. 社区医院要充分利用现代信息技术，提高慢病防治工作效率。

六、监督与考核1. 社区医院慢病管理领导小组负责对慢病防治工作进行监督。

2. 社区医院对慢病防治工作进行定期考核，对考核不合格的科室和个人进行通报批评。

七、附则本制度自发布之日起实施，由社区医院慢病管理领导小组负责解释。

2014年白王卫生院慢性病管理绩效考核方法为切实做好白王辖区内慢性非传染性疾病（简称慢病）防治工作，进一步加强慢病管理力度，保障人民群众身体健康，促进经济和社会协调发展，根据县慢病科2014年慢病防治工作的要求，现制定我院关于2014年慢病绩效考核办法。

一、考核目的通过全面努力地发现慢病病人、及早治疗和实施系统管理，以及提高广大群众对慢病防制知识的知晓率和改变不良生活习惯等，降低慢病的发生率与病死率，提高全民健康水平。

二、考核目标1、全面开展高血压、糖尿病报病工作，报病率达100%。

2、对所有35岁以上病人实行测血压制度，首诊测血压率≥95%；3、高血压、糖尿病患者健康管理率≥90%；4、高血压、糖尿病患者随访率≥90%；5、肿瘤病人的登记、随访率≥80%；6、死亡登记表的完整填写、上报、归档率≥95%；7、慢病防制知识宣传覆盖率达90％以上，确保辖区内重点慢病防制知识知晓率≥85%。

8、高血压、糖尿病考核目标:1）、高血压患者健康管理率要达到90％；高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

高血压患者规范管理率达到85%；高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

2）、糖尿病患者健康管理率达到90％；糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％糖尿病患者规范管理率达到85%；糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

三、考核内容及职责1、开展慢病新发病例登记报告，报病率达100%。

2、建立健康档案。

为辖区的主要慢病患者建立个人健康档案，高血压、糖尿病人的建册率分别≥90％、85%。

3、慢病干预。

（1）对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导；对35岁以上确诊的高血压、糖尿病等慢性病人群进行登记和规范化管理。

医院慢病管理制度（通用7篇）医院慢病管理制度（通用7篇）在社会一步步向前进展的今日，制度使用的状况越来越多，制度是维护公正、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。

拟定制度的留意事项有很多，你确定会写吗？下面是我为大家收集的医院慢病管理制度（通用7篇），供大家参考借鉴，期望可以帮忙到有需要的朋友。

医院慢病管理制度1一、医院设专职人员负责慢性病管理工作。

二、依据医院普查、门诊检查结果，建立慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。

三、为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，定期随访，并具体记录。

四、有进行防治慢性病的宣扬场所，如黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。

五、针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；定期发放慢性病宣扬材料。

六、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统计上报。

七、慢性病管理工作纳入各镇医院科室责任考核奖惩范围。

医院慢病管理制度2第一条以科室为单位，科主任任糖尿病病例管理负责人，由糖尿病专职护师负责糖尿病病例管理工作。

其次条糖尿病病例档案建立1）糖尿病病例档案的建立，其目的是通过运用信息整合优化及全程督导的管理模式，帮忙患者提高治疗达标率，改善病情，最终目标是提高患者的生活质量。

故此建立档案需本着患者自愿原则。

2）糖尿病专科医生在对患者进行全面病情评估后，制定个体化的治疗方案，而后由医生带患者至门诊5号诊室（患教室），交由专科护士为患者建立随访档案、并对患者供应进一步健康教育和指导。

3）建立档案时护士应认真询问病情并逐项填写门诊随访病例各个随访项目。

书写时应当真实、客观、精确。

第三条糖尿病病例档案管理1）档案材料应依次编号，挨次放置，妥当保管。

书写时字迹工整、清楚。

2）档案材料应专柜放置，上锁保管。

除医务人员外，原则上不予以外借或查阅。

如需借阅者，应保持档案干净，不行随便涂改。

留意平安保密，严禁擅自翻印、抄录、转借、遗失。

3）门诊糖尿病档案全面记录病患在门诊检查的全部血糖，血压，血脂，体重等疾病变化信息，并由专职护士定期为病患更新疾病检查数据信息。

2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。

二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。

完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。

建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。

全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。

扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。

基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。

各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。

____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。

政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。

慢性病防治管理考核奖惩制度
为切实有效地开展社区卫生服务工作，做好慢性非传染性疾病防治工作，确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处，制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下：
一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作，共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络。

二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核，考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果，针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作，免费为居民建立健康档案，对于慢性病人实行分类管理，进行随访并记录，开展慢性病防治宣传，分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座，针对不同人群开展行为危险因素干预活动，定期发放慢病宣传材料，定期开设健康咨询工作，针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划，组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动，按规定完成其他防治任务。

三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩，并纳入全面质量管理工作，每月随该项工作一同开展，做到奖罚分明，规范管理，促进工作。

四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核，随机抽取健康档案20份，参照质量管理标准打分，并致电居民进行核实，到社区进行实地考核，调查社区居民满意度，当月新建档案或开展随访需达
200份，合格率大于90%，给予奖励，具体数额按照单位奖金核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上，超出或不足200份的，按比例享受当月奖励数额；完成规定工作量，抽检合格率80%—89%的，享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量，抽检合格率≤79%的，当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的，从次月实行待岗。

五大慢病管理质控及绩效考核方案一、引言随着社会的发展和人口老龄化趋势的加剧，慢性病成为了我国健康管理的重要问题之一。

为了提高慢病管理的质量和效果，实现对慢病的有效控制和绩效考核，制定一套科学可行的慢病管理质控及绩效考核方案尤为重要。

本文将针对五大慢病（高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾病）进行质控及绩效考核方案的设计。

二、质控方案1.慢病患者登记与管理慢病患者登记是慢病管理的基础工作，对于质控和绩效考核来说也至关重要。

每个慢病患者应建立健康档案，包括个人基本信息、病史、用药情况等内容，并定期更新。

同时，医疗机构应建立相关数据库，及时记录患者的健康状态和管理措施，方便后续的质控和绩效考核。

2.慢病管理标准化为了确保慢病管理的规范性和一致性，需要制定一套慢病管理标准，明确管理的流程和步骤。

通过制定标准化的管理方案，可以提高患者的自我管理能力，减少慢病的发展和恶化。

标准化管理的内容应包括患者教育、药物治疗、定期随访等方面。

3.健康教育与宣传健康教育是预防和管理慢病的重要手段之一。

通过开展健康教育和宣传活动，可以提高患者对慢病的认识和自我管理的意识，进一步促进慢病管理水平的提升。

同时，应注重开展多种形式的健康教育活动，包括宣传手册、讲座、健康咨询等，以满足不同患者的需求。

三、绩效考核方案1.指标体系建立建立科学合理的绩效考核指标体系是进行绩效考核的基础。

指标体系应涵盖患者满意度、治疗效果、医疗服务质量等多个方面，并根据不同患者群体和慢病类型进行细分。

通过指标体系的建立，可以客观评估慢病管理的效果和质量。

2.绩效考核方法绩效考核方法应综合考虑指标的权重和实际情况，在确保科学性和可操作性的前提下进行设计。

常用的绩效考核方法包括定期评估、抽样核查、满意度调查等，旨在全面评估慢病管理的质量和效果。

考核结果应以数据化形式呈现，并与医疗机构的目标进行对比，以便更好地指导和改进慢病管理工作。

3.动态调整与持续改进慢病管理质控及绩效考核方案应根据实际情况进行动态调整和持续改进。

慢病工作管理制度范例第一章总则第一条为了规范慢病工作管理，提高工作效率和质量，保障患者的健康和安全，制定本制度。

第二章工作目标第二条慢病工作的目标是为患者提供合理的医疗方案和持续的生活指导，有效控制慢病的进展，并提高患者的生活质量。

第三章工作内容第三条慢病工作的内容包括但不限于以下几方面：1. 制定合理的治疗方案，包括药物治疗、生活习惯的调整和疾病预防等；2. 提供持续的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；3. 定期随访患者，了解治疗效果和疾病进展情况；4. 组织患者参加健康教育活动，提高患者的健康素养。

第四章工作流程第四条慢病工作的流程包括但不限于以下几个环节：1. 患者初诊：医生根据患者的病情和病史，制定初步的治疗方案；2. 患者治疗：医生指导患者按照治疗方案进行治疗，并定期复诊；3. 随访管理：医生定期与患者进行随访，了解患者的治疗效果和健康状况；4. 生活指导：医生提供患者的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；5. 健康教育：医生组织健康教育活动，提高患者的健康素养。

第五章工作责任第五条慢病工作的责任主体包括医生、护士、患者和院内其他职工：1. 医生负责制订治疗方案、进行随访和生活指导；2. 护士负责配合医生的工作，提供患者的护理和协助医生的工作；3. 患者需按照医生的治疗方案进行治疗，并积极参与生活调整和健康教育活动；4. 院内其他职工需提供必要的支持和配合，保障慢病工作的顺利进行。

第六章工作评价第六条对于慢病工作的评价主要包括以下几个方面：1. 患者治疗效果评估：根据患者的病情和治疗方案，评估治疗效果；2. 患者满意度调查：定期进行患者满意度调查，了解他们对工作的评价和建议；3. 工作效率评估：评估慢病工作的效率和质量，提出改进建议。

第七章附则第七条本制度自实施之日起正式执行，具体修改和解释权归本单位所有。

慢病工作管理制度范例（二）慢性病是指病程长、发展缓慢，并长期存在或反复发作的一类疾病。

社区慢性病工作规章制度
《社区慢性病工作规章制度》
为了更好地管理社区慢性病工作，提高居民的健康水平，社区需要建立一套完善的规章制度来指导和规范慢性病工作。

下面是一些可能包含在社区慢性病工作规章制度中的内容：
1.慢性病防控策略：明确社区慢性病防控的策略和目标，包括
健康教育、早期筛查、定期随访等内容。

2.慢性病管理责任：明确社区各个部门在慢性病管理中的责任
和任务分工，以确保每个环节都得到有效执行。

3.慢性病管理流程：规定慢性病患者的管理流程，包括登记、
评估、干预、复查等具体步骤，以确保患者得到全面的管理。

4.慢性病档案管理：规定慢性病患者档案的建立和管理方法，
包括信息的收集、存储和使用，确保患者隐私和信息安全。

5.慢性病干预措施：规定慢性病干预的具体措施和方法，包括
药物治疗、生活方式干预、心理支持等方面。

6.慢性病宣传教育：规定慢性病防控宣传教育的形式和内容，
包括健康讲座、宣传册、健康指导等方式。

7.慢性病监测评估：规定慢性病监测和评估的具体内容和时间，以便及时发现并解决问题。

8.慢性病工作督导：规定慢性病工作的督导和考核方式，确保
工作的有效开展和质量。

这些内容只是社区慢性病工作规章制度的一部分，具体的规定还需要根据社区的实际情况进行细化和完善。

通过建立完善的社区慢性病工作规章制度，可以更好地规范和指导慢性病工作，提高居民的健康水平，促进社区的健康发展。

露峰社区卫生服务中心慢病管理制度为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望生命及生活质量，规范社区卫生服务人员的业务行为提高社区卫生人员服务能力促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度：
一．设专职人员管理慢性病管理工作，建立社区慢性病防治网络，制定工作计划。

二．对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

三．对人群重点慢性病分类监测、登记、
四．针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

五．对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。

为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

六．建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

七．根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。

八．建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

九．开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。

十．开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。

慢病质控工作制度一、目的和原则1.1 目的为了提高全市慢病管理质量，确保慢病患者的医疗安全和治疗效果，根据国家卫生健康委员会《慢性病防治工作规划（2017-2025年）》和相关法律法规，制定本制度。

1.2 原则（1）以人为本，服务至上，切实保障慢病患者的健康权益。

（2）预防为主，防治结合，全面提高慢病管理水平。

（3）统筹规划，分工协作，形成慢病管理合力。

（4）创新驱动，持续提升，推动慢病管理高质量发展。

二、组织架构与职责分工2.1 组织架构全市慢病质控工作在卫生健康行政部门的领导下，由慢病质控中心、医疗机构和相关科室共同组成。

2.2 职责分工（1）卫生健康行政部门：负责全市慢病质控工作的统筹规划、组织协调和监督指导。

（2）慢病质控中心：负责全市慢病管理质量的监测、评估和指导，制定慢病质控工作计划和实施方案。

（3）医疗机构：负责慢病患者的诊断、治疗和管理工作，执行慢病质控措施和要求。

（4）相关科室：负责慢病防治工作的宣传教育、健康教育和患者教育。

三、慢病质控工作内容3.1 患者管理（1）建立慢病患者档案，包括基本信息、诊断、治疗和随访情况等。

（2）对慢病患者进行定期随访，了解病情变化，调整治疗方案。

（3）开展慢病患者健康教育，提高患者自我管理能力和治疗依从性。

3.2 质量管理（1）制定慢病诊疗规范和操作流程，确保医疗安全。

（2）开展慢病质量监测，分析慢病管理中的问题和风险。

（3）对慢病服务质量进行评估，提出改进措施和建议。

3.3 培训与指导（1）组织慢病管理培训，提高医疗机构和医护人员的专业水平。

（2）开展慢病管理交流和合作，分享慢病管理经验。

（3）对慢病质控工作进行指导和评估，促进慢病管理能力提升。

四、慢病质控工作流程4.1 计划制定慢病质控中心根据全市慢病管理现状，制定年度慢病质控工作计划和实施方案。

4.2 组织实施医疗机构和相关科室按照工作计划，组织实施慢病质控工作，确保慢病患者得到有效管理。

慢性病防治管理考核奖惩制度
为切实有效地开展社区卫生服务工作,做好慢性非传染性疾病防治工作,确保慢性非传染性疾病防治工作落到实处,制定慢性病防治管理考核奖惩制度如下：
一、负责慢病管理工作的相关人员要按照有关规定开展慢性病防治工作,共同构建社区卫生服务站——社区团队——慢性病人群防治网络;
二、对慢性病慢性病防治工作进行管理考核,考核内容主要有：防治工作人员根据社区普查结果,针对社区居民发生率较高的慢性病开展切实可行的防治工作,免费为居民建立健康档案,对于慢性病人实行分类管理,进行随访并记录,开展慢性病防治宣传,分层次针对社区不同人群定期举办慢性病防治知识讲座,针对不同人群开展行为危险因素干预活动,定期发放慢病宣传材料,定期开设健康咨询工作,针对社区不同居民制定相应的体育锻炼计划,组织、指导居民及慢性病人开展相关的健身活动,按规定完成其他防治任务;
三、根据考核结果对慢性病防治人员进行相应奖惩,并纳入全面质量管理工作,每月随该项工作一同开展,做到奖罚分明,规范管理,促进工作;
四、根据工作数量、质量和居民满意度进行考核,随机抽取健康档案20份,参照质量管理标准打分,并致电居民进行核实,到社区进行实地考核,调查社区居民满意度,当月新建档案或开展随访需达200份,合格率大于90%,给予奖励,具体数额按照单位奖金核算方案执行；在抽检合格率≥90%的基础上,超出或不足200份的,按比例享受当月奖
励数额；完成规定工作量,抽检合格率80%—89%的,享受当月奖励数额的50%；未完成规定工作量,抽检合格率≤79%的,当月无奖金；当年度3个月不能完成任务并无奖金的,从次月实行待岗;。