胰腺癌45例临床分析

中国现代医药杂志２００７年８月第９卷第８期ＭＭＪＣ，Ａｕｇ　２００７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．８　

胰腺癌４５例临床分析　

付开国　・７５・　

【摘要】　目的分析胰腺癌的临床特点及影像学改变以及临床漏诊、误诊原因。方法　回顾性分析４５例经实验　室、影像学检查、手术探查和病理活检证实的胰腺癌患者的临床资料。结果４５例胰腺癌患者中，术前误诊１４例　（３１．１％），漏诊９例（２０％），误漏诊率（５１．１％）；ＳＴＢ增高２１例、ＢＳ增高３２例、ＣＡＩ９９增高３１例、ＣＡ．２５增高２９例；胰腺癌　与难治性糖尿病、血糖持续增高、总胆红素、ＣＡ．　、ＣＡ．２５增高有统计学差异（Ｐ＜０．０５）；胰腺癌ＴＮＭ　ＩＩＩ期２８例，８１％病人　有血糖、总胆红素、ＣＡ　ＣＡ．　增高，Ｐ＜０．０５；肿瘤转移与血糖、总胆红素、ＣＡ　ＣＡ．　有统计学意义。结论加强对胰腺　癌早期症状和体征的认识．并采用Ｂ超、ＣＴ、超声胃镜、ＥＲＣＰ、Ｂ超引导下胰腺组织细针活检穿刺术及相关的实验室检　查．能提高确诊率。　【关键词】胰腺癌诊断临床分析　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　４５　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ凡Ｋａｉｇｕｏ．Ｔｈｅ　ｐｅｏｐｌｅ　ｈｏ￣ｉｔｄ　ｏｆ　ＢｏＸｉｎｇ　ｃｏｕｎｔｒｙ，ｓｈａｎｄｏｎｇ　２６５６００　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｎａｌｙｚｅ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ａｎｄ　ｃｈａｎｇｅｓ　ｏｆ　ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　４５　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａｍｏｎｇ　ｔｈｅ　４５　ｃａｓｅ，１４　ｃａｓｅｓ（３１．１％）ｗｅｒｅ　ｍｉｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｂｅｆｏｒｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　９　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｍｉｓｓｉｎｇ　ｄｉａｇｎｏｓｅｄ　ｗｉｔｈ　ａ　ｍｉｓｓｉｎｇ　ｒａｔｅ　ｏｆ　２０％．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｔｈｅ　ａｃｃｕｒａｃｙ　ｏｆ　ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅ－ａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｅ　ｅｎｈａｎｃｅｄ　ｂｙ　ｒｅｃｏｇｎｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ　ｓｙｍｐｔｏｍ　ａｎｄ　ｐｈｙｓｉｃａｌ　ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ　ｏｆ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ　ｏｆ　ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ，ＣＴ，ｕｌｔｒａｓｏｎｉｃ　ｇａｓｔｒｏｃｏｐｙ　ａｎｄ　ｕｈｒａｓｏｎｏｇｒａ—　ｐｈｙ　ｇｕｉｄｅｄ　ｂｉｏｐｓｙ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　

胰腺癌的发病率有逐年增高的趋势．其恶性程　度高．进展较快，确诊时多为中晚期，经手术探查约　７０％～８０％为晚期。而且．其手术切除率低．治疗效果　又不满意。我院从２００２～２００７年共收治胰腺癌患者　４５例，均经实验室及影像学、手术后病理证实确诊，　现将４５例患者的临床资料进行回顾性分析。　１临床资料　１．１一般资料４５例中男３５例．女１Ｏ例．男女之比　为３．５：１；年龄＜４０岁３例．＞４０岁４２例，最小２２岁，　最大８５岁，平均５７．２岁；全部病例均为住院病人，　经实验室、影像学、手术后病理证实。胰头癌３１例、　胰体癌６例、胰尾癌４例、全胰癌４例。　１．２病程症状出现到就诊时间最短６ｄ．最长１年．　平均２．６月．入院后确诊时间最短１２ｄ（手术后病理　证实），最长１１８ｄ，平均３８ｄ。　

作者单位：２６５６００山东省博兴县人民医院内科　１．３症状和体征上腹部疼痛３１例（６８．８９％），为左　中上腹痛及右下腹痛，部位模糊不定，平卧时加剧，　身体前倾时减轻；腰背部痛７例（１５．５６％）；黄疸２４　例（５３．３３％）；消瘦１７例（３７．７８％）；腹胀１８例　（４Ｏ．０ｏ％）；恶心呕吐３例（８．３％）；发热５例（６．６７％）；　腹泻５例（１１．１１％）；胆囊增大８例（１７．７７％）；腹部　包块９例（２Ｏ％）；腹水６例（１３．３３％）；陶土样便及黑　便各２例（４．４４％）；呃气１２例（２６．６７％）；多饮多尿　３８例（８４．４４％）；神志不清１例（２．２２％）。　１．４统计学分析采用　检验，以Ｐ＜０．０５为差异有　显著性。　２　结果　２．１胰腺癌实验室检查与肿瘤转移ＴＮＭ分级的关　系４５例中有糖尿病３８例；２８例手术探查．肿块直　径＜ｌｃｍ　１例．２ｃｍ　１例，４～６ｃｍ　１０例，６～１０ｃｍ　１２　例．＞１０ｃｍ　４例；全胰肿大布满１～３ｃｍ结节４例，有　肝转移２４例．合并肝、十二指肠及腹腔淋巴结转移　６例：ＴＮＭ分期ＩＩ期１２例、ＩＩ

Ｉ期３３例；经手术探查　维普资讯 http://www.cqvip.com ．７６．　中国现代医药杂志２００７年８月第９卷第８期ＭＭＪＣ，Ａｕｇ　２００７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．８　为胰头癌３１例、胰体癌６例、胰尾癌４例、全胰癌４　例：ＳＴＢ增高２１例、ＢＳ增高３２例、ＣＡ　９９增高３１　例、ＣＡ，笛增高２９例；胰腺癌与难治性糖尿病、血糖　持续增高、总胆红素、ＣＡ　ＣＡ　增高有统计学差异　（Ｐ＜０．０５）；胰腺癌ＴＮＭ　ＩＩＩ期３３例，８１％病人有血　糖、总胆红素、ＣＡ　ＣＡ　２５增高，Ｐ＜０．０５；ｎ￣瘤转移与　血糖、总胆红素、ＣＡ　ＣＡ　有统计学意义。　２．２胰腺癌影像学检查与病理学分类及肿瘤大小的　关系　本组病人经实验室、影像学及手术探查，诊断　进展型胰腺癌４２例，早期胰腺癌３例，其中小胰腺　癌（肿块＜２ｃｍ）１例；Ｂ超、ＣＴ、ＥＲＣＰ、ＭＲＩ、ＧＩ、ＰＣＴ检　查阳性率分别是７３．３％、８０．１％、９０％、８４．１％、２３－３％、　３０％：Ｂ超、ＣＴ、ＥＲＣＰ、ＭＲＩ与肿瘤病理学分类及大　小有统计学差异（Ｐ＜０．０５）；探查２８例病理学证实粘　液腺癌２５例，导管腺癌３例，低分化、低中分化、中　分化、高分化分别占有１８．６％、３７．６％、３８％、５．８％；全　部手术病人均有病理学证实。　２－３误诊、漏诊情况４５例胰腺癌患者中，术前误诊　１４例（３１．１％），漏诊９例（２０％），误漏诊率（５１．１％）；　其中误诊为肝炎２例，慢性阑尾炎２例，慢性胃炎４　例，胆囊癌１例，糖尿病１例，溃疡性结肠炎１例，肝　硬化１例，急性胰腺炎２例，经ＣＴ及剖腹探查证实　为胰腺癌。漏诊病人中，５例胃镜提示胃窦糜烂性改　变．Ｂ超提示有少量腹水，经剖腹探查确诊；２例Ｂ　超提示肝左叶占位性病变，ＡＦＰ阴性，剖腹探查为　胰腺癌肝转移：２例肠镜示溃疡性结肠炎，有腹痛、　腹泻及脐周疼痛，恶液质，经ＣＴ扫描确诊为胰体　癌。　３讨论　由于胰腺癌无特殊的临床表现及特异性检查手　段．早期诊断相当困难。文献报道４１例胰腺癌患者　误诊为肝炎或其他疾病２２例，误诊率高达５３．７％　［１］。本组误诊为肝胆、胃肠及阑尾等疾病１４例，漏诊　９例，误漏诊率５１．１％。原因为：①人们对该病缺乏警　惕性，患病后未能及时就诊，临床医生对胰腺癌诊断　疏忽。以往十分强调“无痛性黄疸是胰腺癌的突出　表现”．以致对腹痛突出或腹痛、消化道症状先于黄　疸出现者．首先考虑胃肠道或肝胆疾病：如梗阻时间　长导致肝损害ＡＬＴ升高时，易误诊为肝炎。②复杂　多样的并发症掩盖了疾病实质。本组中有部分病人　实验室及影像学检查未提示异常，导致临床医生过　早排除胰腺癌。③初发症状多变、隐匿。如以右下腹　疼痛首发，检查发现阑尾区压痛，误诊为阑尾炎：以　上腹反复疼痛为主，Ｂ超及ＣＴ未发现胰腺病变．误　诊为慢性胃炎；血糖升高伴腹胀、消瘦病人，影像学　检查胰腺正常，误诊为糖尿病；临床医生过于依赖影　像学检查而缺乏循证医学观点，诊断思维受到限制．　也是造成误诊原因之一。应高度重视上腹部疼痛．　尤其是伴消瘦患者。Ｗｏｏｄ提出胰腺癌早期可疑症　状中５０％～８０％患者出现上腹疼痛，７０％～９０％体重　减轻，仅３０％有黄疸，本组结果与之相似［２］。癌肿在　生长过程中逐渐加重胆道胰管阻塞．导致胰管内压　力增高先于黄疸出现，故上腹部疼痛明显。有些肿　瘤生长在勾突处，黄疸出现晚甚至不出现；故对４０　岁以上患者有上腹疼痛并持续２—３周，部位模糊不　定，经相关检查排除肝、胆、胃、结肠、阑尾病变后，可　考虑进行胰腺癌方面的检查。有下列情况：①未明原　因的消瘦伴血淀粉酶反复升高，用急性胰腺炎难以　解释。②原有糖尿病患者经治疗血糖控制不理想伴　持续上腹痛、消瘦者应高度注意胰腺癌可能。　随着医学技术发展，胰腺癌的诊断手段日益完　善．其中Ｂ超被公认为诊断胰腺癌的首选方法［３］．该　法简便、无创伤、费用低，可动态反复对比，确诊率　高，文献报道其阳性率可达７０％～９０％Ｅ４，５　３。该检查可　直接探查到胰腺实质病变，甚至在胰腺癌黄疸出现　前可发现胆、胰管扩张，间接提示胰腺占位病变；还　可发现胰周侵犯、转移征象。本组Ｂ超检查阳性率　７３．３％，由于胰腺位置深，受肠气干扰，故１次检查　阴性并不排除胰腺癌；本组有６例均于第２次检查　甚至第４次检查才发现胰腺癌，故应定期复查。ＣＴ　检查是现代胰腺影像金标准．其不受肠气或病人肥　胖干扰，用于疑诊胰腺占位病变的诊断；本组受检查　６０例，阳性率４４例（占７３．３％），其中６例为Ｂ超检　查胰腺无异常，ＣＴ检查而确诊　Ｂ超、ＣＴ、ＥＲＣＰ、　ＭＲＩ与肿瘤大小及病理学分类有统计学差异（Ｐ＜　０．０５）：胰腺癌与难治性糖尿病、血糖持续增高、总胆　红素、ＣＡ，９９、ＣＡ　２５增高有统计学差异（Ｐ＜０．０５）；但是　早期胰腺癌。特别是肿块＜ｌｃｍ小胰腺癌，普通ＣＴ　有时尚难于发现。Ｏｋａｉ报道１７６例怀疑胰腺疾病患　者行ＣＴ检查，其中肿块较小１３例（含４例小胰癌）　未发现异常．后经ＰＱ一５０００型螺旋ＣＴ增强双期扫　描及Ｅｕｓ确诊。有资料表明，对于小胰腺癌检测，尤　其是直径＜ｌｃｍ者，超声胃镜更为敏感。Ａｋａｈｏｓｈｉｓ等　认为Ｅｕｓ评价直径≤３ｃｍ的胰腺肿块准确率高达　９０％［５＇　。ＵＳ、ＣＴ、

ＥＲＣＰ对胰腺癌敏感率分别为　维普资讯 http://www.cqvip.com 中国现代医药杂志２００７年８月第９卷第８期ＭＭＪＣ，Ａｕｇ　２００７，Ｖｏｌ　９，Ｎｏ．８　６ｏ％、７０％、８Ｏ％；本组ＣＴ、ＥＲＣＰ对胰腺癌敏感率分　别为８０．１％、９０％，比文献稍高。如能结合病人临床　症状。综合分析，细心检查，充分利用Ｂ超、ＵＳ、ＣＴ、　ＥＲＣＰ及超声胃镜引导下细针穿刺活检等手段，能　明显提高胰腺癌Ｉ期检出率；配合ＣＴ导向下组织植　入　Ｉ粒子治疗技术，其生存期将＞１９．５月，大大提　高胰腺癌的根治率及生存期，减少误诊、漏诊田驯。　

参考　文　献　１　熊碧芳．胰腺癌２２例误诊分析［Ｊ］．实用内科杂志，１９９８，８（４）：２０７　２　Ｗｏｏｄ　ＲＡＢ．Ｓｕ　ｃａｌ　ｒｅｖｉｅｗ．Ｌｏｎｄｏｎ：Ｚ　ｅｄ［Ｊ］．Ｐｉｔｍａｎ，１９８１，１：１３７　３　廖泉．胰腺癌诊断方法的进展与评估［Ｊ］．国外医学．夕　科分册，　１９９４，２１（２）：６６　・７７・　４　陆敏，陆玮，冯耀庭，等．胰腺体尾癌３９例临床分析［Ｊ］．实用内科　杂志，１９９８，９（１８）：４１０　５　Ａｔｉｙａｍａ　ｓｕｙａｍａ　Ｍ，ｓａｔｏｈｋ．Ｋｎｇｉｎ　ｏｆ　ｓｍａｌｌ　ｐａｎｅｒｅａｔｉｃ　ｄｕｃｔａｌ　ａｌｅ　ｍｏｃａｃｉｎｏ－ｍａ［Ｊ］．Ｐａｎｃｒｅａｔ，１９９８，１６：３９６—４０１　６　Ｉｓｈｉｋａｗａ　ｏｋｉｇａｓｋｉ　Ｈ．Ｍｉｎｕｔｏ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｐａｎｃｒｅａｓ　ｍｅａｎｓｕｒｉ—　ｍｅ　Ｉｌｃｍ　ｏｒ　ｌｅｓｓ　ｉｎ　ｄｉａｍｅｔｅｒ　ｃｏｌｌｅｃｉｏｎ　ｎｅｖｉｅｒ　ｏｆ　Ｊａｐａｎ　Ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔｓ　［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｇａｓ—ｔｒｏｉｎｔｅｒｏｌａｇｌｙ，１９９９，４６（２５７）：８—１５　７　李兆申．中国人小胰腺癌临床特征分析［Ｊ］．中国肿瘤临床，　２００２。２９（１１）：７６４—７６７　８　李桂萍，黄洁，陆斌，等．胰腺癌误诊６５例分析［Ｊ］．中国误诊学杂　志。２０ｏ６，６（４）：６９５　９　李振家。王锡明。连庆峰，等．ＣＴ导向下组织植入’　粒子治疗　胰腺癌［Ｊ］．中华肿瘤杂志，２００５，２７：１８７　（收稿：２００７—０６—０５）