施工安全防护用品报审表
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1 / 6 施工平安防护用品报审表
安监A-27
工程名称 凯旋名门4、5号楼及B、C区酒店
致： 武汉天龙监理有限责任公司 ____（项目监理机构）
依据建设工程平安监理工作要求，____现场消防平安_____工程的__灭火器____
（□平安帽□平安网□平安带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术和平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：1、 合格证1份
施工承包单位 _____________
项 目 经 理
日 期
监理看法：
符合要求，验收报批手续齐全，同意投入运用 □
不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □
平安专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和平安监督机构刚好检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；
2、凡施工现场平安防护用品不将相关资料报项目监理机构进行平安审查的，或审查不合格的，不得投入运用，项目监理机构应签发《平安隐患整改通知单》或《平安隐患短暂停工通知书》。 2 / 6 施工平安防护用品报审表
安监A-27
工程名称 凯旋名门4、5号楼及B、C区酒店
致： 武汉天龙监理有限责任公司 ____（项目监理机构）
依据建设工程平安监理工作要求，____平安防护_____工程的__钢丝绳____
（□平安帽□平安网□平安带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术和平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：1、 合格证2份
施工承包单位 _____________
项 目 经 理
日 期
监理看法：
符合要求，验收报批手续齐全，同意投入运用 □
不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □
平安专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和平安监督机构刚好检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；
2、凡施工现场平安防护用品不将相关资料报项目监理机构进行平安审查的，或审查不合格的，不得投入运用，项目监理机构应签发《平安隐患整改通知单》或《平安隐患短暂停工通知书》。 3 / 6 施工平安防护用品报审表
安监A-27
工程名称 凯旋名门4、5号楼及B、C区酒店
致： 武汉天龙监理有限责任公司 ____（项目监理机构）
依据建设工程平安监理工作要求，____平安防护_____工程的__平安带____
（□平安帽□平安网□平安带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术和平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：1、 合格证1份
施工承包单位 _____________
项 目 经 理
日 期
监理看法：
符合要求，验收报批手续齐全，同意投入运用 □
不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □
平安专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和平安监督机构刚好检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；
2、凡施工现场平安防护用品不将相关资料报项目监理机构进行平安审查的，或审查不合格的，不得投入运用，项目监理机构应签发《平安隐患整改通知单》或《平安隐患短暂停工通知书》。 4 / 6 施工平安防护用品报审表
安监A-27
工程名称 凯旋名门4、5号楼及B、C区酒店
致： 武汉天龙监理有限责任公司 ____（项目监理机构）
依据建设工程平安监理工作要求，____平安防护_____工程的__平安帽____
（□√平安帽□平安网□平安带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术和平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：1、 合格证和检验报告各1份
施工承包单位 _____________
项 目 经 理
日 期
监理看法：
符合要求，验收报批手续齐全，同意投入运用 □
不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □
平安专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和平安监督机构刚好检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；
2、凡施工现场平安防护用品不将相关资料报项目监理机构进行平安审查的，或审查不合格的，不得投入运用，项目监理机构应签发《平安隐患整改通知单》或《平安隐患短暂停工通知书》。
施工平安防护用品报审表 安监A-27
工程名称 凯旋名门4、5号楼及B、C区酒店
致： 武汉天龙监理有限责任公司 ____（项目监理机构）
依据建设工程平安监理工作要求，____平安防护_____工程的__钢管、扣件____
（□√平安帽□平安网□平安带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术和平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：1、 合格证和检验报告各1份
施工承包单位 _____________
项 目 经 理
日 期
监理看法：
符合要求，验收报批手续齐全，同意投入运用 □
不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □
平安专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和平安监督机构刚好检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；
2、凡施工现场平安防护用品不将相关资料报项目监理机构进行平安审查的，或审查不合格的，不得投入运用，项目监理机构应签发《平安隐患整改通知单》或《平安隐患短暂停工通知书》。 5 / 6 施工平安防护用品报审表
安监A-27
工程名称 凯旋名门4、5号楼及B、C区酒店
致： 武汉天龙监理有限责任公司 ____（项目监理机构）
依据建设工程平安监理工作要求，____平安防护_____工程的__平安立网、平安网____ （□√平安帽□平安网□平安带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术和平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：1、 检验报告2份
施工承包单位 _____________
项 目 经 理
日 期
监理看法：
符合要求，验收报批手续齐全，同意投入运用 □
不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □
平安专业监理工程师： 总监理工程师：
日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日
填表说明
1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和平安监督机构刚好检查，并以此考核项目监理机构履行平安监理责任状况；
2、凡施工现场平安防护用品不将相关资料报项目监理机构进行平安审查的，或审查不合格的，不得投入运用，项目监理机构应签发《平安隐患整改通知单》或《平安隐患短暂停工通知书》。 6 / 6 施工平安防护用品报审表
安监A-27
工程名称 凯旋名门4、5号楼及B、C区酒店
致： 武汉天龙监理有限责任公司 ____（项目监理机构）
依据建设工程平安监理工作要求，____平安防护_____工程的__工字钢____
（□√平安帽□平安网□平安带）已购买进入施工现场，并经我单位组织有关技术和平安管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。
附相关资料：1、 合格证1份
施工承包单位 _____________
项 目 经 理
日 期
监理看法：
符合要求，验收报批手续齐全，同意投入运用 □
不符合要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □
