施工安全防护设施、材料用品报审表

施工机械设备设施安全报审表

工程名称

致：________________（项目监理机构）

根据建设工程安全监理工作要求，_________________________ _______

_________________工程的_______________________（□施工机械设备□施工安全设施）已安装施工完毕，并经我单位组织有关技术与安全管理人员验收（检测）为合格，验收和相关报批手续已齐全，现将相关资料报送给你们，请审查。

附相关资料：1、

2、

3、

施工承包单位（章）_______ __ __

项 目 经 理

日 期

监理意见：

符 合施工方案要求，验收报批手续齐全，同意投入使用 □

不符合施工方案要求，验收报批手续不齐全，整改后再报 □

安全专业监理工程师： 总监理工程师：

日 期： 年 月 日 日 期： 年 月 日

填表说明

1、本表一式二份，由施工承包单位填报，项目监理机构、施工单位各一份，监理单位、建设单位和安全监督机构及时检查，并以此考核项目监理机构履行安全监理责任情况；

2、项目监理机构要督促施工单位对危险性较大施工机械设备和安全设施做好安全管理，严格按规定的程序和要求完成编制方案、组织实施、内部验收和申报审查等工作。

3、凡影响施工安全的施工机械设备和安全设施不将相关资料报项目监理机构进行安全审查的，或审查不合格的，不得投入使用，项目监理机构应签发《安全隐患整改通知单》或《安全隐患暂时停工通知书》。

主要施工机械/工器具/安全防护用品（用具）报审表

工程名称：安徽阜阳颍上县花园-六十铺35kV(3758)线路改造工程编号：HL-SAQX3-SG01-002

致 安徽阜阳颍上县花园-六十铺35kV(3758)线路改造工程 监理项目部：

现报上拟用于本工程的主要施工机械/工器具/安全防护用品（用具）清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。

器具名称 检验证编号 数量 检验单位 有效期至

单轮放线滑车 / 24 扬州虹光电力机具有限公司 /

导线卡线器 / 14 安徽送变电工程公司送电分公司 /

机动绞磨 / 2 扬州市鑫业工具有限公司 /

紧线器 / 8 扬州虹光电力机具有限公司 /

抗弯连接器 / 2 常熟市电力机/ 具有限公司

手板葫芦 / 12 扬州虹光电力机具有限公司 /

标牌 / 4 兴化市永盛电力器材有限公司 /

速差器 / 14 兴化市永盛电力器材有限公司 /

接地线 / 16 兴化市永盛电力器材有限公司 /

网套 / 6 山东德顺工具有限公司 /

旋转连接器 / 12 常熟市电力机具有限公司 /

压接机 / 2 常熟市电力机具有限公司 / 验电器 / 1 / /

放线滑车 / 10 广西宏湖水利电业科技发展有限公司 /

钢丝绳 / 26 江苏巨力钢绳有限公司 /

起重滑车 / 8 扬州工三电力机具有限公司 /

卸扣 / 10 扬州工三电力机具有限公司 /

附件：相关检验证明文件

施工项目部（章）：

项目经理：

日 期：

监理项目部审查意见：

监理项目部（章）： 专业监理工程师：

日 期：

注 本表一式 3 份，由施工项目部填报，业主项目部、监理项目部各一份，施工项目部留存 1 份

施工机械、安全设施验收报审表

编号:

工程名称

致____________________________________________ (项目监理机构):

我方承担的_________________________________工程的________________________口 施工机械、口 施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续已齐全，现将______________________报送给你们，请审查。

附件：

1． 施工机械验收（检测）证明文件

2. 安全设施验收（检测）证明文件

施工单位（盖章）：

项目经理（签字）：

日期： 年 月 日

审查意见：

审查结论：口 同意 口 不同意

项目监理机构：（盖章）

总监理工程师（签字）：

日期： 年 月 日

注：本表由施工单位填报，项目承担单位、项目监理机构、施工单位各存一份。

施工安全防护用具设备器材报审表

申请单位：

报审项目：施工安全防护用具、设备、器材

申请日期：

一、报审用具、设备、器材的基本信息：

1.名称：

2.型号：

3.生产单位：

4.技术参数：

二、报审原因及必要性分析：

在施工过程中，需要使用安全防护用具、设备、器材来保障工作人员的人身安全和劳动用具，防范各类施工事故的发生。本次报审的用具、设备、器材是为了提升施工安全标准，保障施工人员的安全生产环境和劳动保护。

三、施工安全防护用具、设备、器材的选型依据：

洛阳市施工安全管理办法第二章第十七条规定了施工安全防护用具、设备、器材的选用原则，本次报审用具、设备、器材符合以下选型依据：

1.国家标准相关规定；

2.行业规定和标准；

3.经过相关专业人员的技术评估和论证。 四、施工安全防护用具、设备、器材的主要功能和作用：

1.

2.

3.

五、施工安全防护用具、设备、器材的应用范围和使用方法：

1.应用范围：

2.使用方法：

3.使用人员要求：

六、施工安全防护用具、设备、器材的质量控制及检验标准：

1.质量控制：

2.检验标准：

3.检验方法：

七、施工安全防护用具、设备、器材的配备标准和数量：

1.配备标准：

2.数量要求：

八、施工安全防护用具、设备、器材的保养和维护要求：

1.保养要求：

2.维护要求：

3.检修周期： 九、施工安全防护用具、设备、器材的报废标准和处理办法：

1.报废标准：

2.处理办法：

十、施工安全防护用具、设备、器材的备案要求：

1.备案单位：

2.备案时间：

3.相关材料要求：

十一、施工安全防护用具、设备、器材的报审结果：

1.审查意见：

2.审查结论：

3.审查日期：

4.审查人员签字：