洋地黄机制

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气管哮喘患者不宜服用无选择性的Ｂ．受体阻滞剂，合并左心　

室肥厚者宜用ＡＣＥＩ、长效钙拮抗剂，合并前列腺增生者宜用　Ｏｒ．一受体阻滞剂。避免使用能引起体位性低血压的药物（如仅一　

受体阻滞剂、大剂量的双氢克尿噻）和可乐定、甲基多巴。　

２．３血压下降应平缓除非发生高血压危象、高血压脑病　

等高血压急症，一般情况下血压宜经过数天或１～２周内逐　

渐下降，１至数月内降至理想血压为好，不宜过快过大以免　

造成心、脑、肾等靶器官的缺血。　

２．４药物的治疗应配合生活方式的选择：Ｉ级老年高血压　可通过改善生活方式来控制血压，Ⅱ～Ⅲ级老年高血压也应　

洋地黄类药物与临床　

刘玲　

洋地黄类药物自面世至今，仍为现代医学临床抢救与治　

疗心力衰竭最广泛的药物。笔者经多年药房管理、临床病例　

用药分析与文献学习，论及体会如下。　

１作用原理　

１．１增强心肌收缩洋地黄能控制心肌细胞膜上的Ｎａ　－Ｋ　－　

ＡＴＰ酶，减少细胞内外钾钠离子的交换，使细胞内钠离子增多而　

钾离子减少，而细胞内钠离子增多又可促使钙离子从细胞内的　“钙池”释放增加，使更多的钙离子与横桥结合而启动心肌收缩　

蛋白，从而使心肌收缩力增强，增加每搏排血量，降低心室舒张　

末压，对衰竭的心肌起正性肌力、增强收缩的作用。　

１．２减慢心率洋地黄有兴奋迷走神经中的副交感纤维的作　

用，减慢心率，并可降低腔静脉与心房的压力。后者又通过　

Ｂａｉｎｂｒｉｄｇｅ反射而降低窦房结传导速度（减慢其自律性与传导　

性，减低其应激陛），使心室率减慢，对衰竭的心肌起负性减慢心　

率作用。临床上，对心力衰竭所致的窦性心动过速的降心率作　

用更为明显，而对贫血性、甲亢性心脏病等作用不明显。　

１．３控制房室传导一般剂量可直接作用于房室交界区，　

减慢其自律与传导性，延长其有效不应期。中毒剂量可控制　

房室交界区，引起部分或完全性传导阻滞。　

１．４兴奋心肌的自律性　多见于洋地黄中毒后的患者，由　

于心肌细胞兴奋性增高，增强了异位潜在的起搏点的自律　

1 洋地黄类药的使用

洋地黄类药物具有增强心肌收缩力（正性肌力作用）和减慢心率（负性频率作用），可增加心排血量而不增加心肌氧耗量，为最常用的强心药物。

1、洋地黄制剂的选择：常用的洋地黄制剂有：（1）地高辛：适用于中度心力衰竭的维持治疗。目前采用维持量法给药，每天一次0.25mg，连续口服相同剂量7天后血浆浓度可达有效稳态。70岁以上或肾功能不良的病人宜减量。（2）毛花苷丙：适用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速心房颤动者。每次0.2—0.4mg稀释后静脉注射，10min起效，1—2h达高峰，24h总量0.8—1.2mg。（3）毒花毛苷K：适用于急性心力衰竭时，每次0.25mg稀释后静脉注射，5min起作用，0.5—1h达高峰，24h总量0.5—0.75mg。

2、适应症：适用于中、重度以收缩性功能不全为主的病人，尤其伴心脏扩大的心力衰竭者，对伴心房颤动而心室率快的病人尤为有效。

3、慎用或禁用：预激综合征伴心房颤动；二度或完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征；窦性心律的单纯性二尖瓣狭窄；梗阻性肥厚型心肌病；急性心肌梗死心力衰竭者最初24h内，一般不主张用洋地黄制剂；而洋地黄中毒者属于绝对禁忌证。

4、用药方法：对心衰较重者，可采用负荷剂量加维持量的方法，即1—3日内给予负荷剂量以取得疗效，之后每日给予一 2 定量作为维持量，使血液中药物的浓度达到一定水平；对于病情较轻的病人，则采用维持量法给药，更为安全。洋地黄类药物的用量个体差异很大，并受电解质特别是钾盐的影响明显。因此，无论何种方法途径给药，都应注意结合病情变化而随时调整。

5、用药注意事项：（1）洋地黄治疗量与中毒量很接近，易发生过量而中毒，故应严格遵医嘱给药；（2）洋地黄用量个体差异很大，老年人，心肌缺血缺氧，重度心力衰竭，低钾血症，高钙血症及肝肾功能不全等，易致洋地黄中毒，须谨慎应用，加强观察。（3）禁止与奎尼丁、普罗帕酮、维拉帕米、胺碘酮及钙剂等药物合用，以免增加药物毒性。（4）静脉给药时，用葡萄糖液稀释后，缓慢静脉注射15min，边静脉注射边观察心率及心律等变化。（5）给药前应检查心率和心律情况，若心率低于60次/min时暂停给药，并报告医师。

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【药名】洋地黄毒苷

【英文名】Digitoxin

【别名】洋地黄毒甙、洋地黄毒素、狄吉妥辛、地吉妥辛、地黄毒、地芰

毒、Digitoxinum、Digitox

【剂型】片剂：0.1mg，0.2mg。

【药理作用】洋地黄毒苷在治疗量时，对心脏的作用表现为：1.正性肌力

作用：是一种直接作用，而不是通过神经机制实现的。其正性肌力作用是

由于Na -K -ATP酶的抑制，钠、钾离子通过心肌细胞膜主动转运之能量，

即由此酶提供(钠泵)。洋地黄毒苷与Na -K -ATP酶在细胞膜上可逆性结

合，阻止了ATP的结合，阻抑Na 和K 的主动转运，钠泵失活，结果使细胞

内Na 增加，K 减少，洋地黄苷类的直接电生理作用及毒性是由此而来

的。细胞内Na 增加能刺激Na -Ca2 交换增多，而使细胞对Ca2 的摄入增

加，Ca2 在兴奋收缩耦联中起了重要而关键的作用，因而细胞内Ca2 的增

加可能是洋地黄毒苷产生正性肌力作用的基础。洋地黄毒苷对心力衰竭具

有有益的血流动力学改变作用，可增加衰竭心脏的心排血量和心脏做功。

洋地黄毒苷使心肌收缩力增加可导致心氧耗量增加，但同时使心脏收缩期

心室腔中排血量增加，残余血量减少，又能反射性地使心率下降和降低外

周血管阻力。心脏容积随之缩小，室壁张力降低，心脏收缩期缩短，相对

地延长舒张期，使因心力衰竭而扩大的心脏缩小和心率减慢。因此，心肌

总的耗氧量减少。2.电生理作用：治疗剂量的洋地黄毒苷轻度降低窦房结

的自律性，使房室结传导时间和不应期延长，致使房室传导减慢，心房肌

的应激性降低，缩短心房肌的不应期而延长房室结的不应期。这是由于迷

走神经张力增高，抗肾上腺素能作用和程度较轻的直接作用引起的。中毒

量洋地黄毒苷引起的电生理改变为自律性增高，抑制传导性可导致各种心

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洋地黄中毒的临床表现

（1）胃肠道反应：通常为洋地黄中毒的最早期表现，表现为恶心、呕吐、食欲下降，其中首先出现的多为食欲下降，有时可有腹泻。通常判断这些症状是否为洋地黄中毒所引较为困难，需认真仔细观察病人的病情变化，排除其它可能的原因，如右心衰竭时体循环静脉系统淤血，胃肠道缺氧，也可引起这些胃肠道症状。洋地黄中毒时的胃肠道反应被认为不是洋地黄类药物对胃肠道粘膜直接刺激的结果，而是洋地黄类作用于延髓后极区的催吐化学感受器，反射性引起呕吐的结果。老年病人由于反应迟钝，洋地黄中毒首先出现的症状可能不是恶心、呕吐，应予注意。 （2）神经系统症状：可有头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。倦怠、嗜睡及神志改变可出现较早，特别是老年高龄病人。心衰病人在治疗过程中，由于水、电解质及酸、碱平衡紊乱，也可出现这些症状，应注意鉴别。

（3）心脏毒性反应：心脏毒性反应易于引起临床医生重视并被识别，往往与此种毒性反应较为严重有关。心脏毒性反应主要是心律失常，包括冲动形成和传导的异常。洋地黄引起心律失常的机制：①缩短心房肌、心室肌的有效不应期，加快其动作电位4相舒张期自动除极化速度，导致心房、心室肌异位兴奋性增加，特别是室性异位兴奋性增加，可出现频发室性早搏，室性二联律、三联律，多源性室性早搏，室性心动过速（室速）及室颤等。②增高迷走神经张力，同时可以直接抑制房室结传导，并可增加窦房结与房室结对迷走神经及乙酰胆碱的反应性，因而可出现窦性停搏、窦房传导阻滞、高度甚至于完全性房室传导阻滞。 临床上地高辛较为常用且用量较大，在服用洋地黄期间，出现任何类型的心律失常均应按地高辛中毒处理。如果发生室性早搏，应特别注意鉴别室性早搏是否来自原有心肌损害，然后再进行处理。此外，口服地高辛的吸收率为50%一70%，个体差异较大，且与地高辛的赋形剂、崩解度，甚至生产批号均有关。毒性反应与病人身体状况、心功能、电解质、风湿活动、血浆蛋白结合率（通常为25%）、肾功能（85%的药物以原形从肾脏排出）等亦有关。还应注意，心电图上常有ST-T呈鱼钩样改变，称为洋地黄影响，这是由于洋地黄类药物缩短了动作电位1、2、3时相所引起的，而不是洋地黄中毒的表现。