自主实习申请表

学号电话

专业班主任

名称联系人

地址电话

姓名关系手机

地址电话

1、本

表一

2、所

有学某某学校学生自主实习申请表

单位负责人签字（单位印章）： 年 月

日

学校实习管

理部门意见

招生就业处（印章）： 年 月 日实习

单位

学生

家长

申请原因及

承诺

家长意见

实习单位接

收意见学生签字： 年 月 日

家长签字： 年 月 日

我单位同意接收该同学自 年 月 日—

年 月 日在我单位实习，负责该同学在工作时间

内的人身安全、思想教育、专业指导和实习鉴定工作

。姓名

班级

吉林医药学院自主联系实习申请表 姓 名 性 别 家庭住址

学 院 专 业 期 班

实习单位

全 称 实习生

管理部门 管理人姓

名及

联系方式

家 长

意 见 已知晓实习费用相关规定，同意按学校要求配合完成实习，确保学

生安全。

家长手机号码： 签名： 日期：

校内指导

教 师 签名： 日期：

实习单位

情况及意见 我单位为 级 等(综合/专科/社区)医院 或 （民

营/国营/其他）单位，符合国家教育部毕业实习要求，同意

接收 到我单位进行毕业实习，我单位将严格按照学

校的实习计划安排教学并承诺优先接收该生就业。

签名： 盖章 日期：

学 院

意 见

经审核，该实习单位符合学校人才培养和教育教学要求，

同意作为自主联系实习单位。

专业负责人签名： 日期：

学院负责人签名： 学院盖章 日期：

教务处

意 见

签名： 盖章 日期：

实习协议书

编 号

自主实习申请审批表

学生姓名 学号 专业班级 电话

实习起止时间 年 月 日 —— 年 月 日

实习单位名称 单位地址

实习单位联系人 固定联系电话

申请自主实习的理由及承诺：

本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学院各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学院的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，实习期间的行为及安全由本人及实习单位负责，学院不承担任何责任。每周保证与班主任联系一次，按月交回考勤表，实习结束后，按时返院参加实习考核。

学生签名: 年 月 日

家长

意见

及承诺

身份证复印件粘贴处

实习

接收

单位

意见 按要求出示单位的合法手续

实习单位负责人签名（公章）： 年 月 日

班主任

意见

班主任签名： 年 月 日

各部门意见 教务处：

实训处： 学生处：

保卫处： 宿管科：

图书馆：

团 委： 财务室：

就业处： 分管领导：

学院

意见

注：本表一式两份。

附表1

自主实习申请表

姓 名 学 号 电 话

系 别 专 业 班 级

实习单位 名称 电 话

地址 单位联络人

邮编 传 真 E-mail

学生家长 姓名 关系 手 机

地址 电 话

申请原因及承诺 申请原因：

学生署名： 年 月 日

家长意见

家长署名： 年 月 日

实习单位

接收意见 我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月

日在我单位实习。负责该同学在工作时间内人身安全、思想教育、专业指导和实习判定工作。

单位责任人署名（单位印章）：

年 月 日 院系意见

经研究，同意 同学自行联络单位进行教育实习，请你和接收单位领导、导师及同学们亲密合作，争取实习工作圆满成功。

责任人（签章）：

年 月 日

备注

说明：

1．本申请一式三份正反面打印，一份交指导老师，做好登记工作，一份留存所在院系立案，一份上交接收实习单位。

2．外省学生家长不方便来校签署意见，能够由本人在家长意见栏内说明“家长已同意自主实习”，由此产生责任由个人负担。

3．全部学生必需按学院统一要求完成实习任务，并按时提交相关材料，不然不能正常毕业。