反流性食管炎的护理

1 反流性食管炎

【概述】

反流性食管炎（reflux esophagitis）系指由于胃和（或）十二指肠内容物反流入食管，引起食管粘膜的炎症、糜烂、溃疡和纤维化等病变，属于胃食管反流病（gastroesophaeal reflux disease,GERD）。

【诊断】

胸骨后烧灼感或烧灼痛者，可通过食管腔内pH测定、食管腔内测压，以及胃-食管闪烁显像，以确定有无GER。应用食管滴酸试验，则可确定症状是否由GER所 2 致。必要时可作食管内镜及活组织检查来明确诊断。

反流性食管炎应与消化性溃疡、心绞痛、食管癌和食管真菌感染等病相鉴别。

【病理改变】

喉咙内有异物感，间或出现乳白色或淡黄色颗粒状恶臭固体，口腔有异味。肉眼可见食管粘膜流血、水肿，脆而易出血。急性食管炎时粘膜上皮坏死脱落，形成糜烂和浅表溃疡。严重者整个上皮层均可脱落，但一般不超过粘膜肌层。慢性食管炎时，粘膜糜烂后可发发纤维化，并可越过粘膜肌层而累及整个食管壁。食管粘膜糜烂、溃疡和纤维经的反复形成，则可发生 3 食管瘢痕性狭窄。显微镜下可见鳞状上皮的基底细胞增生，乳穿延伸至上皮的表面层，并伴有血管增生，固有层有中性粒细胞浸润。在食管狭窄者，粘膜下或肌层均可瘢痕形成。严重食管炎者，则可见粘膜上皮的基层被破坏，且因溃疡过大，溃疡边缘的鳞状上皮细胞无法通过再上皮化修复溃疡，而状上皮化生，称为Barrett食管。发生于Barrett上皮的溃疡称为Barrett溃汤。

[影像学表现]

1.食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。

2.管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。 4 3.食管壁扩张受限，蠕动减弱。

4.食管缩短，合并裂孔疝。

【临床表现】

（一）胸骨后烧灼感或疼痛 为本病的主要症状。症状多在食后1小时左右发生，半卧位、躯体前屈或剧烈运动可诱发，在服制酸剂后多可消失，而过热、过酸食物则可使之加重。胃酸缺乏者，烧灼感主要由胆汁反流所致，则服制酸剂的效果不著。烧灼感的严重程度不一定与病变的轻重一致。严重食管炎尤其在瘢痕形成者，可无或仅有轻微烧灼感。

（二）胃、食管反流 每于餐后、躺体前屈或夜间卧床睡觉时，有酸性液体或食 5 物从胃、食管反流至咽部或口腔。此症状多在胸骨后烧灼感或烧灼痛发生前出现。

（三）咽下困难 初期常可因食管炎引起继发性食管痉挛而出现间歇性咽下困难。后期则可由于食管瘢痕形成狭窄，烧灼感和烧灼痛逐渐减轻而为永久性咽下困难所替代，进食固体食物时可在剑突处引起堵塞感或疼痛。

（四）出血及贫血 严重食管炎者可出现食管粘膜糜烂而致出血，多为慢性少量出血。长期或大量出血均可导致缺铁性贫血。

预防常识 6 反流性食管炎主要是由于各种因素使食管下括约肌功能削弱所致，包括呕吐、食管贲门大部分切除术、胃潴留、十二指肠溃疡、吸烟、大量饮酒或服用阿托品类药物及迷走神经切断术等。因此，在本病的防治上，要积极消除引起食管下括约肌削弱的因素，再用药物控制症状，做到“标本兼治”。大部分患者(85%-90%)经注意饮食调节、减轻体重、垫高床头及加用药物治疗，都有良好的效果，特别是近年质子泵抑制剂的应用为本病的治疗开僻了新的途径。与抗反流药联合用效果更好。少数病人经内科积极治疗无效时可考虑手术作胃底折叠术

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反流性食管炎

【诊断】

1.主要症状为烧心，多在餐后一小时发生，间歇性胸骨后或剑突下烧灼、刺痛或绞痛，于饮酒、饱餐、进油腻餐或刺激食物、躯体前倾、卧位或用力屏气时加重。疼痛常向胸骨两侧、肩胛区或两臂放射，碱性药物可减痛。常有酸、苦味的胃内容物流至咽甚至溢入口腔，引起咽部不适或口咽部吞咽困难。胃内容物吸入呼吸道后可致咳嗽、气管炎、夜间喘鸣等。严重者可有吞咽困难，慢性少量出血或贫血。

2.胸骨后痛亦是本病的常见症状，以胸骨后、剑突下为主。 8 3.反酸与反食。反流多为不消化食物、胃酸等。

4.实验室检查：部分病人血红蛋白下降，粪潜血可阳性。

5.钡餐检查：可见中下段食管粘膜皱襞紊乱、不规则、增粗。头低位时可见胃内钡剂向食管反流，卧位时可显示食管体部及下食管括约肌排钡缓慢。重者可见食管溃疡或狭窄。部分病人可合并滑动型食管裂孔疝。

6.内镜及活组织病理检查：有反流性食管炎的病理改变及胆汁反流存在。可分5级：0级为正常粘膜；Ⅰ级为单个或几个非融合性病变，表现为充血或伴有渗出的非融合性病变；Ⅱ级为融合性病变，但尚未呈环周病变，表现为充血、糜烂和渗出；Ⅲ级为环周病变， 9 表现为糜烂和渗出；Ⅳ级呈慢性病变，表现为溃疡、狭窄、纤维化的巴雷特（barrett）食管。

7.食管ph及压力测定：约1/2

病人示下食管括约肌静止压降低，松弛时间明显延长，24连续监测更有价值。此外，食管体部出现低幅收缩波及蠕动障碍。有食管裂孔疝者，下食管括约肌呈明显双峰型高压带（两个高压带）。近来24h连续食管ph监测已成为测定有无酸性反流的金标准，包括食管内ph <4的百分比，卧位和立位时ph

<4的百分比，ph<4的次数，ph <4持续5

min以上的次数以及最长持续时间等指标。

8.食管滴酸试验阳性。

9.胃食管闪烁显像，可估计胃食管的反流。 10 用同位素标记的液体观察平卧位及腹部加压时有过多的胃食管反流。

【检查】

1.钡餐检查。

2.胃镜及活组织病理检查。

3.食管ph及压力测定。

4.食管滴酸试验。

5.胃食管闪烁显像。

6.40岁以上病人应做心电图及冠心病方面的检查，以排除心源性胸病。

【治疗】

1.一般治疗：饮食宜少量多餐，不宜过饱，忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食、过食。避免餐后即平卧，卧位床头抬高20～30cm，裤带不宜过紧。尽可能避免服用抑制食管和 11 胃动力的药物。

2.促动力剂的应用：包括甲氧氯普胺（胃复安）、多潘立酮（吗丁林）、西沙比利（普端博思），均为10～20mg,3～4/d。睡前和餐前服用，能促进食管、胃的排空，增加下食管括约肌（les）的张力。

3.降低胃酸

（1）制酸剂：氢氧化铅凝胶、硫糖铝（胃溃宁），磷酸铝凝胶（吉福士凝胶）等。

（2）组胺h2受体拮抗剂：西咪替丁（甲氰咪胍）、雷尼替丁（善胃得）、法莫替丁。

（3）质子泵抑制剂：有奥美拉唑（洛赛克）和兰索拉唑（达克普隆）等。

（4）联合用药：为促动力剂、制酸剂和抑制胃酸分泌药物的联合应用，有协同作用， 12 能促进食管炎的愈合。

4.内镜扩张治疗：伴有严重的食管狭窄、进食困难，可考虑进行内镜扩张治疗。但在扩张后，仍需要进行抗反流治疗。

5.手术治疗：主要为症状严重，停药后症状很快出现以及有严重并发症，治疗无效者。

反流性食管炎应该如何治疗？

文章来源：放心医苑网2008-11-28 8:50:55

（一）一般治疗 饮食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬 13 高20～30cm，裤带不宜束得过紧，避免各种引起腹压过高状态。

（二）促进食管和胃的排空

1多巴胺拮抗剂 此类药物能促进食管、胃的排空，增加LES的张力。此类药物包括甲氧氯普胺（metclopramide,胃复安）和多潘立酮（domperidone,吗丁啉），均为10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如剂量过大或长期服用，可导致锥体外系神经症状，故老年患者慎用；后者长期服用亦可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。

2.西沙必利（cisapride） 通过肠肌丛节后神经能释放乙酰胆碱而促进食管、胃的 14 蠕动和排空，从而减轻胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，几无不良反应。

3.拟胆碱能药 乌拉胆碱（bethanechol）能增加LES的张力，促进食管收缩，加快食管内酸性食物的排空以改善症状，每次25mg,每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，长期服用要慎重。

（三）降低胃酸 ①制酸剂 可中和胃酸，从而降低胃蛋白酶的活性，减少酸性胃内内容物对食管粘膜的损伤。碱性药物本身也还具有增加LES张力的作用。氢氧化铝凝胶10～30ml及氧化镁0.3g，每日3～4次。藻朊酸泡沫剂（gariscon,alginate）含有藻朊酸、藻酸钠及制酸剂，能漂浮于胃内 15 容物的表面，可阻止胃内容物的反流。②组胺H2受体拮抗剂 甲氰咪胍（cimetidine）、呋硫硝胺（ranitidine）和法莫替丁（famotidine）等均可选用，其剂量分别为200mg，3～4/d；150mg，2次/d和30mg/d。疗程均为6～8周。本类药物能强烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述症状如不能改善时，可增加剂量至2～3倍。③质子泵抑制剂 此类药物能阻断壁细胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑（omeprazole）和兰索拉唑（lansoprazole）已广泛使用于临床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其症状。 16 （四）联合用药 促进食管、胃排空药和制酸剂联合应用有协同作用，能促进食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗剂或西沙必利与组胺H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂联合应用。

本病在用经好转而停药后，由于其LES张力未能得到根本改善，故约80%病例在6个月内复发。如在组胺H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂或多巴胺拮抗抗日占任选一种维持用药，或有症状出击时及时用药，则可取得较好疗效。

（五）手术治疗 主要适用于食管瘢痕狭窄（可行扩张术或手术纠正术）以及内 17 科治疗无效，反复出血，反复并发肺炎等病情。

专家：反流性食管炎服药无效

多半是用药不当

2009年01月20日 大洋网-广州日报

下面，我们来探讨病人在用药过程中的常见疏忽。

1.忽视用药存在个体差异。对大多数病人而言，每日服用一次质子泵抑制剂(一种强抑酸药)就可以有效控制食管酸反流。但有些 18 病人存在“晚间酸突破”(指发生在午夜至凌晨6时之间的烧心、胸痛、嗳酸症状)。

对这些病人来讲，如此用药就不能解决问题。质子泵抑制剂在这些病人体内可能代谢比一般人来得快，这时，就需要在傍晚加用一次质子泵抑制剂或睡前加用H2受体抑制剂。

2.忽视有效保护受损食管黏膜。已经受损的食管黏膜需要修复和保护。硫糖铝或碳酸铝镁制剂可以有效保护食管黏膜，但要注意使用方法。服这类药时不能大量用水冲服，而应让其以凝胶状，借助自身重力和食管蠕动，均匀地分布到食管黏膜上。此外，在治疗食管炎时，这类药宜在餐后半小时服