内科学2复习资料

Enchai著 1 内科学2

消化系统

食管癌：主要是由于饮食因素、食管慢性刺激、亚硝胺类化学物和真菌毒素、微量元素、遗传因素、癌基因、人类乳头状病毒等导致。以鳞状细胞癌为主。临床表现：以进行性吞咽困难为典型表现。早期：可有胸骨后不适、烧灼感或疼痛，进食时有停滞感或轻度梗阻感，吃干硬、粗糙食物或刺激性食物时明显，下段食管癌可出现剑突下或上腹部不适，呃逆和嗳气等。中晚期：吞咽困难，食物返流可伴有腐臭味，疼痛，出血，其他如肿瘤侵犯周边器官组织时的症状。实验室检查：可作内镜检查，病灶作刷检或病理活检可确诊。治疗：以外科为主。

急性胃炎（acute gastritis）：病因：主要由急性应激、细菌感染如H.P.、药物如非甾体类抗炎药（NSAID类药物）、酒精、胆汁胰液等原因导致。临床表现：主要为上腹痛、饱胀感、恶心、呕吐和食欲不振。

慢性胃炎（chronic gastritis）：主要是由于幽门螺杆菌H.pylori感染导致的胃粘膜慢性炎症，主要为以胃窦为主的全胃炎，后期可由胃粘膜固有腺体萎缩和肠化生。此外，十二指肠液返流火其他如长期服用NSAID类药物，酗酒、长期粗糙或刺激性饮食等均可导致胃粘膜损伤。临床表现：多无症状，有症状可表现为上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，进食后较重，也可有食欲不振、嗳气、泛酸、恶心等。诊断：主要是通过内镜检查，根据红斑（点、片、条状），粘膜粗糙不平、出血点/斑可诊断为浅表性胃炎；根据粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小可诊断为萎缩性胃炎。此外，对是否伴糜烂、出血、胆汁返流，以及是否H.pylori阳性加以描述。此外根据所取组织作病理学检查作为诊断的最终依据。治疗：1、根除H.pylori：主要是对于有明显异常的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴有糜烂性十二指肠炎者；常规治疗效果差者。2、抑酸或抗酸：可用抗酸剂、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。3、对于胆汁返流、服用NSAID等药物的进行对症处理，可用动力促进剂。4、增强胃粘膜防御，包括胶体铋剂、铝碳酸制剂或硫糖铝等。5、动力促进剂。6、中药。7、其他。

幽门螺杆菌H.pylori引起胃炎的机制：1、H.pylori尿素酶分解尿素产生的氨以及H.pylori产生的毒素、酶等直接损伤胃粘膜上皮细胞；2、H.pylori有道上皮细胞释放IL-8，诱发炎症损伤胃粘膜；3、H.pylori通过抗原模拟或交叉抗原机制损伤胃上皮细胞；4、H.pylori激发免疫反应损伤胃粘膜细胞。

幽门螺杆菌的检测：分为侵入性和非侵入性，前者需作胃镜检查或胃粘膜活检，包括快速尿素酶试验（RUT）、组织学检查、粘膜涂片染色镜检、微需氧培养和多聚酶链反应。非侵入试验主要有13C-或14C-尿素呼气试验、血清学试验和粪便H.pylori抗原检测等。其中RUT为侵入性试验中诊断H.pylori感染的首选方法。

消化性溃疡：是指胃肠道粘膜被胃酸/胃蛋白酶消化而造成。分为胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。病因：幽门螺杆菌感染，非甾体类抗炎药摄入，微生物、胆盐、酒精、药物等侵袭,胃酸和胃蛋白酶分泌增加等导致，GU主要是防御/修复因素减弱所致，DU主要是侵袭因素增强所致。其中幽门螺杆菌侵袭胃粘膜，NSAID抑制环氧合酶，从而使具有细胞保护作用的内源性前列腺素合成减少。临床表现：主要是节律性、周期性上腹部疼痛，其中GU多在餐后1h，DU多为空腹痛，此外还有反酸、嗳气、烧心、上腹饱胀、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状。实验室检查：幽门螺杆菌检测。内镜检查，活动期可见水肿周边粘膜水肿（A1），或病变周围出现红晕（A2）；愈合期，粘膜皱襞向溃疡集中（H1），或更加向溃疡集中（H2）；瘢痕期，出现红色瘢痕（S1），白色瘢痕（S2）。并发症：主要为出血、穿孔、梗阻和癌变。治疗：一般治疗，主要是规律生活，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张；药物治疗，主要是H.pylori根治，即质子泵抑制剂（PPI）如奥美拉唑+甲硝唑或阿莫西林+克拉霉素，也可同时使用铋剂如胶体次枸橼酸铋。同时可使用胃粘膜保护剂，对于使用NSAID的，需暂停或减少剂量。如发现溃疡严重时，需手术治疗。

十二指肠球后溃疡：是指发生于十二指肠乳头近端的溃疡，以夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗效果差，易合并出血。

胃泌素瘤：即Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非B细胞分泌大量胃泌素所致，肿瘤小、生长慢，半数为恶性。可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，发生溃疡，且该溃疡具有易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。

Enchai著 2 肠结核：为结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。主要见于回盲部，原发性多为增生型，继发性多为溃疡型。临床表现：腹痛，多为钝痛或隐痛；腹泻与便秘，溃疡型以腹泻为主，增生型多为便秘；腹部肿块，多见于增生型；全身症状和肠外结核表现如发热、盗汗，倦怠、消瘦、苍白等。可并发梗阻、穿孔、脓肿、瘘、腹膜炎等。实验室检查：可有中度贫血，红细胞沉降率多明显加速。诊断：1、青年患者有肠外结核；2、临床表现有腹泻、腹痛、右下腹压痛、也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结合毒血症状；3、X线钡餐检查发现回盲部有激惹、肠腔狭窄、肠段缩短变形等征象；4、结核菌素试验强阳性；5、高度怀疑肠结核病理，抗结核治疗有效。可考虑肠结核，可通过结肠镜结肠和活检，甚至剖腹探查来帮助诊断。鉴别诊断：克罗恩病，无肠外结核，病程长，以回肠末段为主，呈节段性分布，常见有瘘管，抗结核治疗无效。治疗：休息和加强营养，抗结核治疗，对症治疗，如有1、完全性肠梗阻；2、急性肠穿孔，或慢性肠穿孔粪瘘经内科治疗而未能闭合者；3、肠道大量出血经积极抢救不能满意止血者，需手术治疗。

结核性腹膜炎：是由结核分枝杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。分为渗出型、粘连型、干酪型。临床表现：全身可有发热与盗汗；腹部隐痛或钝痛；腹部触诊有柔韧感，为腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的表现；腹水；腹部肿块；常见腹泻等；并发症以肠梗阻为主。实验室检查：腹水检查可见位草黄色渗出液，静置后有自然凝固块，比重一般超过1.016，蛋白质含量在30g/L以上，白细胞计数超过500×106/L。诊断：1、青壮年有结核病史；2、发热、腹痛、腹胀、腹水、腹部柔韧感；3、腹腔穿刺获得腹水为渗出液性质，以单核细胞为主；3、X线检查发现肠粘连等；5、结核菌素皮肤试验强阳性。典型病例可作临床诊断，抗结核治疗2周以上有效可确诊。

溃疡性结肠炎（UC）：多发生在直肠、乙状结肠即左下腹。粘膜呈弥漫性炎症反应。临床表现：消化系统可有腹泻、腹痛、腹胀、恶心呕吐等，体检可有左下腹压痛等；全身可有低、中度发热，可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水电解质平衡紊乱。实验室检查：血常规可有白细胞计数增高，红细胞沉降率和C-反应蛋白增高，血清白蛋白下降。粪便检查可有粘液脓血便，见巨噬细胞，需反复多次检查。结肠镜检查可见：1、粘膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；2、病变明显处见弥慢性糜烂或多发性浅溃疡；3、慢性病变见假息肉及桥状粘膜，结肠带变钝或消失。诊断：持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有不同程度全身症状者，结肠镜检查至少1项及粘膜活检可诊断本病。治疗：主要控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症。一般治疗强调休息、饮食和营养。药物治疗可用氨基水杨酸制剂如柳氮磺胺吡啶（SASP），急性期可用糖皮质激素。

克罗恩病（CD）：从口腔至肛门各段消化道均可受累。特点：1、病变呈节段性或跳跃性；2、粘膜溃疡早期呈鹅口疮样，后增大呈匐行性溃疡和裂隙溃疡，粘膜分割呈鹅卵石杨；3、病变累及肠壁全层。临床表现：消化系统见腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肛门直肠周围病变。全身症状可有发热、营养障碍。常并发肠梗阻。实验室检查：贫血常见，白细胞增高，红细胞沉降率加快，血清白蛋白常有降低。结肠镜检查病变节段性分布，见纵形或匐行性溃疡，溃疡周围粘膜鹅卵石样，病变肠段之间粘膜正常。治疗：一般治疗强调饮食调理和营养补充；药物治疗可用氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、免疫抑制剂。

肝硬化：为肝细胞广泛病变和坏死基础上产生肝脏纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏，晚期可有肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，为不可逆性疾病。病因：可有病毒性肝炎、酒精、胆汁淤积、药物或毒物、肝脏血液循环障碍、遗传和代谢疾病、免疫紊乱、血吸虫病等导致。发病机制：主要是细胞外简直成分合成增加，降解减少，导致细胞间弥漫性屏障形成，肝细胞缺氧和养料供给障碍，导致肝细胞广泛坏死和坏死后再生，肝内纤维组织弥漫增生，正常肝小叶结构破坏。临床表现：代偿期无症状。失代偿期：可有食欲减退、乏力、腹胀、腹痛、腹泻、体重减轻、出血倾向、内分泌系统失调、神经精神症状。可并发：食管胃底静脉破裂出血；自发性细菌性腹膜炎、原发性肝癌、肝肾综合征、肝性脑病、门静脉血栓形成。实验室检查：血常规，失代偿期可贫血，感染可导致白细胞升高，脾功能亢进可有白细胞和血小板均减少。粪常规，消化道出血时可见黑粪。肝功能试验，胆红素持续升高，蛋白合成减少，凝血酶原时间延长，血清酶在肝细胞受损时ALT升高，肝细胞坏死时AST升高。甲胎蛋白升高。诊断：根据病史、症状体征、肝功能试验、影像学B超和CT检查可争端。治疗：

Enchai著 3 首先针对病因治疗，晚期主要针对并发症治疗。一般治疗为休息、饮食。减轻腹水，可应用利尿剂，但应注意水电解质紊乱、肾衰、肝性脑病等副作用，排放腹水4~6L，同时补充白蛋白8~10g/L腹水。并发症治疗：1、胃底食管静脉破裂出血：可采用垂体后叶素静脉点滴，但副作用大，生长抑素，附作用下，价格昂贵，气囊压迫术。2、自发性细菌性腹膜炎，主要为革兰阴性菌如大肠埃希菌，首选头孢噻肟静脉用药或头孢三嗪静注。3、肝肾综合征，避免损害肾功能的药物，扩容基础上用利尿剂。肝移植。

门静脉高压症：可导致脾大、腹水、侧枝循环形成，主要包括食管下段和胃底静脉曲张、腹壁静脉显露和曲张、直肠下端静脉丛。

原发性肝癌：病毒性肝炎、肝硬化、环境和理化因素如黄曲霉素、遗传等导致。分型：块状型：直径≥5cm，如≥10cm为巨块型；结节型：直径≤5cm，如单个结节＜3cm或相邻两个癌结节直径之和＜3cm为小肝癌；弥漫型：癌结节小，弥漫分布于整个肝脏。转移：肝内转移；肝外转移，可通过肝静脉，淋巴道如肝门淋巴结，直接蔓延如浸润至邻近腹膜，种植转移。临床表现：肝区持续性钝痛或胀痛，消化道可有食欲减退，食后饱胀感、腑脏、恶心、呕吐、腹泻等，全身可有消瘦、发热、营养不良和恶病质，可有半癌综合征即由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生影响而引起的内分泌或代谢异常症候群。体检可见肝肿大、脾肿大、腹水、黄疸等。分期：Ⅰ期，无自觉症状，除AFP低浓度身高及影像学检查有位于一个肝叶内单个或两个≤5cm癌结节外，其他正常。Ⅱa期，已有肝癌症状和体征，辅助检查出现异常改变，影像学检查于一个肝叶内有单个或两个5~10cm肿块，或在两肝叶内有单个或两个≤5cm癌结节，无门静脉癌栓，无淋巴结肿大及远处转移。并发症：肝性脑病、消化道出血、肝癌结节破裂出血、继发感染。实验室检查：AFP升高，＞500μg/L。γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ。诊断：1、AFP＞400μg/L，排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌，并能触及坚硬有肿块的肝脏或影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。2、AFP≤400μg/L，有两种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变或有两种肝癌标志物阳性及一种影像学检查具有肝癌特征性占位性病变者。3、肝癌的临床表现并有肯定的肝外转移病灶并能排除转移性肝癌者。治疗：对于局限于一叶，肝功能代偿者，均应不失时机争取根治性切除，其中小于3cm的单发小肝癌行根治术后效果最好。此外可作瘤内无水酒精注射、及药物、放射治疗等。