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急性化脓性中耳炎临床诊疗指南【病因】急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性炎症。
主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌及葡萄球菌、绿脓杆菌等。
致病菌进入中耳的途径包括：①咽鼓管途径；②外耳道-鼓膜途径；③血行途径。
【临床表现】1.症状本病之症状在鼓膜穿孔前后迥然不同。
（1）全身症状：鼓膜穿孔前全身症状较明显，可有畏寒、发热、怠倦、食欲减退等。
（2）耳痛：耳深部锐痛或波动性跳痛，可放射至同侧额、颞、顶部。
一旦穿孔疼痛顿减。
（3）耳鸣及听力减退：耳鸣可为波动性，鼓膜穿孔后听力反而提高。
（4）耳漏：鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液-血性，以后变为黏液脓性乃至脓性。
2.硬性耳内镜检查：早期鼓膜充血，松弛部和（或）紧张部，鼓膜向外凸。
穿孔一般位于紧张部。
乳突尖及鼓窦可能有压痛。
3.听力检查：呈传导性耳聋，听力损失可达40-50dB。
4.血液检查：血常规检查白细胞总数增高，中性粒细胞百分比偏高。
【诊断要点】1.根据病史和检查（硬性耳内镜检查+乳突CT平扫等），不难对本病做出诊断。
2.应注意与急性外耳道疖肿鉴别。
【治疗方案及原则】本病的治疗原则为抗感染，利引流，去病因。
1.全身治疗（1）尽早应用足量的抗生素。
（2）1%麻黄素滴鼻。
（3）一般治疗：注意休息，调节饮食，疏通大便。
注意支持疗法，必要时用糖皮质激素。
2.局部治疗（1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳；适时行鼓膜切开。
（2）鼓膜穿孔后：0.2%氧氟沙星滴耳液等滴耳。
3.病因治疗。
4.注意预防。
急性化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎是中耳黏膜的急性化脓性感染，中医称“脓耳”。
多因外感风热火毒，外邪引动肝胆火热，上灼耳窍而发。
小儿形体未充，易受外邪侵袭，而发生本病。
【诊断】1.初期耳底疼痛，全身发热、畏寒、乏力，听力减退，乳突部按压疼痛。
2 .酿脓时，耳底胀痛较甚，势如雀啄，伴发高热，待鼓膜穿孔流出脓液后，身热渐退，耳痛逐渐减轻，听力逐渐恢复。
3 .耳镜检查，鼓膜初期充血明显，随着炎症加重，鼓膜呈深红色，并肿胀向外膨出，鼓膜穿孔时，可见搏动性脓液溢出。
4 .血象检查，白细胞总数增高，中性粒细胞比例增高。
5 .听力检查，音叉试验和纯音听阈测试为传导性耳聋。
【治疗】一、辨证论治1.风热外袭耳内胀痛，逐渐加重，耳中鸣叫，听力减退，伴畏寒、发热、头痛，疲倦乏力，食欲减退，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，清肿通窍。
方药举例：银花解毒汤加减。
金银花、连翘各15g,牡丹皮、赤芍、天葵各IOg,薄荷、苦丁茶各6g。
2.肝胆火盛耳痛剧烈，势如雀啄，听力明显减退，耳窍流脓，质稠，色黄，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝利湿。
方药举例：龙胆泻肝汤加减。
龙胆草6g,黄苓、桅子、夏枯草、柴胡、车前子、泽泻、生地黄、赤芍各IOg o二、中成药银黄口服液每服IOmI,每日3次。
适用于风热外袭，肝胆火盛。
龙胆泻肝丸每服5g,每日2次。
适用于肝胆火盛。
黄连上清丸每服5g,每日2次。
适用于肝胆火盛，兼有大便燥结者。
三、局部处理1 .20%黄连或黄柏滴耳液滴耳，每次2~3滴，每日3~4次。
2.新鲜虎耳草捣烂取汁滴耳，每次2~3滴，每日3~4次。
3 .用3%双氧水或生理盐水清洗外耳道，保持清洁、干燥，或用0.3%氧氟沙星滴耳液，每日多次滴耳。
4 .如耳窍肿痛较甚，身发高热，鼓膜明显膨出，或穿孔太小，应在无菌条件下行鼓膜切开排脓。
急性化脓性中耳炎
急性化脓性中耳炎是细菌感染引起的中耳粘膜的急性化脓性炎症。
本病多见于儿童，冬春季节多见，常继发于上呼吸道感染。
临床上以耳痛、耳内流脓、鼓膜充血、穿孔为特点。
主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及绿脓假单胞杆菌等。
感染途径 1. .咽鼓管途径最常见。
（1）急性上呼吸道感染时：如急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等，炎症向咽鼓管蔓延，咽鼓管粘膜充血、肿胀、纤毛运动障碍，局部免疫力下降，致病菌侵入中耳。
（2）急性传染病期间：如猩红热、麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎、伤寒等，致病微生物可以经咽鼓管侵入中耳；亦可经咽鼓管发生其他致病菌的继发感染。
（3）在不洁的水中跳水、游泳，不适当的擤鼻、咽鼓管吹张、鼻腔冲洗及鼻咽部填塞等，致病菌可循咽鼓管侵犯中耳。
（4）婴儿咽鼓管管腔短，内径宽、鼓室口位置低，哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经短而宽的咽鼓管流入中耳
2. 外耳道-鼓膜途径因鼓膜外伤、鼓膜穿刺或置管时不符合无菌操作，致病菌可从外耳道侵入中耳。
3. .血行感染极少见。
病理感染早期鼓室黏膜充血、水肿，血管扩张，红细胞、多形核白细胞等从毛细血管渗出，聚集于鼓室，逐渐变成脓性。
脓液增多后鼓膜因受压而缺血，并出现血栓性静脉炎，终致局部破溃、穿孔、脓液外泄。
炎症得到控制后，鼓膜穿孔可自行修复或遗留永久性穿孔。
临床表现 1.耳痛为本病的早期症状。
患者感耳深部钝痛或搏动性跳痛，疼痛可经三叉神经放射至同侧额、颞、顶部、牙或整个半侧头部，吞咽、咳嗽、喷嚏时耳痛加重，耳痛剧烈者夜不能寐，烦躁。
婴幼儿则哭闹不休。
一旦鼓膜出现自发性穿孔或行鼓膜切开术后，脓液向外宣泄，疼痛顿减。
2.耳鸣及听力减退患耳可有搏动性耳鸣、听力逐渐下降。
耳痛剧烈者，轻度的耳聋可不被患者察觉。
鼓膜穿孔后听力反而提高。
如病变侵入内耳，可出现眩晕和感音神经性聋。
3.流脓鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为浆液血性，以后变为粘液脓性乃至脓性。
4.全身症状鼓膜穿孔前，全身症状明显，可有畏寒、发热、倦怠、食欲减退等，小儿全身症状通常较成人严重，可有高热、惊厥，常伴呕吐、腹泻等消化道症状，鼓膜穿孔后，体温逐渐下降，全身症状明显减轻。
检查 1.耳镜检查耳镜下可见鼓膜松弛部充血，紧张部周边及锤骨柄区可见扩张的、呈放射性的血管。
随着病情进一步发展，整个鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，其正常标志不易辨识。
鼓膜穿孔大多位于紧张部。
穿孔前，局部先出现一小黄点。
穿孔伊始，穿孔处为一搏动亮点，分泌物从该处涌出。
待穿孔稍扩大后，方能清晰查见其边界。
2.耳部触诊乳突尖及鼓窦区轻微压痛，小儿乳突区皮肤可出现轻度红肿。
3.听力检查多呈传导性聋，听阈可达40~50dB。
如内耳收到细菌毒素
损害，则可出现混合性听力损失。
4.血象白细胞总数增多，多形核白细胞比例增加。
鼓膜穿孔后血象渐趋正常。
治疗要点控制感染，通畅引流，去除病因是治疗原则。
1.全身治疗尽早应用足量抗生素后用其他抗菌药物控制感染，务求
彻底治愈，防止发生并发症或转为慢性。
一般可将青霉素类、头孢菌素类药物。
抗生素须使用10天左右或流脓停止后5-6天，鼓膜穿孔后，可行脓液细菌培养及药敏试验，参照结果调整用药。
全身状况严重者给予补液等支持疗法。
2.局部治疗鼓膜穿孔前：用2%苯酚甘油滴耳剂滴耳，可消炎止痛。
1%麻黄碱等，减轻鼻咽黏膜肿胀，恢复咽鼓管功能。
全身及局部症状较重，鼓膜膨出明显，经保守治疗效果不明显时；鼓膜虽已穿孔，但穿孔太小，分泌物引流不畅时，应作鼓膜切开术。
鼓膜穿孔后1）可先用3%双氧水或硼酸水彻底清洗外耳道脓液，拭干。
2）滴入滴耳剂，如0.3%氧氟沙星滴耳剂复方利福平液等，注意滴耳剂应为无耳毒性药物。
3）当脓液已减少，炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳，如3%硼酸甘油、3%硼酸乙醇等。
4）炎症完全消退后，穿孔大多可自行愈合。
流脓已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可行鼓室成形术。
3.病因治疗积极治疗鼻部及咽部慢性疾病。
如慢性鼻窦炎，肥厚性
鼻炎，腺样体肥大，慢性扁桃体炎等。
护理措施 1.遵医嘱使用足量的抗生素控制感染，观察用药疗效及不良反应。
2.观察病人耳痛情况，对症处理，必要时给与止痛片。
3.正确使用滴耳药。
禁忌使用粉剂，以免与脓液结块，影响引流。
4.观察体温变化和耳道分泌物的量、性质、气味等，及时发现病情变化，对症处理，必要时配合医生行鼓膜切开术。
5鼓励病人多饮水，进食易消化富含营养的软食，保持大便通畅。
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6.健康指导1）锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。
2）指导病人正确滴耳药的方法，及时清理外耳道脓液。
3）宣传正确的哺乳姿势哺乳时应将婴儿抱起，使头部位高；乳汁过多时应适当控制其流出速度。
4）鼓膜穿孔及鼓室置管者禁止游泳，洗浴时防止污水流入耳内。
