第3节胆色素代谢与黄疸
胆色素(bile pigment)是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素(bilirubin)、胆绿素(biliverdin)、胆素原(bilinogen)和胆素(bilin)等。这些化合物主要随胆汁排出体外。胆红素是人胆汁的主要色素，呈橙黄色。胆红素的毒性作用可引起大脑不可逆的损伤。但近年发现胆红素具有较强的抗氧化剂功能，可抑制体内的一些过氧化损伤发生。
一、胆红素的生成与转运
胆红素是铁卟啉化合物转变而来，体内铁卟啉化合物包括血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化物酶和过氧化氢酶等。正常人每天可生成250~350mg胆红素，其中70％以上来自衰老红细胞破坏释放的血红蛋白，其他主要来自含铁卟啉酶类。肌红蛋白由于更新率低，所占比例很小。
正常红细胞的寿命为120天。衰老的红细胞在肝、睥、骨髓的单核-吞噬细胞系统破坏释放出血红蛋白。正常人每小时有l~2×108个红细胞破坏，约释放6g 血红蛋白。
血红蛋白随后分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白可降解为氨基酸，供体内再利用。单核-吞噬细胞系统细胞(主要是脾和肝的星形细胞)微粒体含有非常活泼的血红素加氧酶(heme oxygenase )，在氧分子和NADPH的存在下，血红素加氧酶将血红素铁卟啉环上的甲炔基(-CH=)氧化断裂，释放CO，并将两端的吡咯环羟化，形成胆绿素。释放的铁可以被机体再利用，一局部CO从呼吸道排出。胆绿素在胞液胆绿素复原酶的催化下，从NADPH获得2个氢原子，生成胆红素。〔见图12-5〕
胆红素由3个次甲基桥连接的4个吡咯环组成，分子量为585。虽然胆红素分子中含有2个羟基或酮基、4个亚氨基和2个丙酸基，这些基团均为亲水基团，理应溶于水，但由于这些基团在分子内部形成6个氢键，使胆红素分子形成脊瓦状的刚性折叠，极性基团隐藏于分子内部，胆红素便成为非极性的脂溶性物质。
脂溶性胆红素分子量小，且可以自由通过细胞膜，对组织细胞造成毒性作用。单核-吞噬细胞系统产生的胆红素释放入血后，胆红素与清蛋白结合在血液中运输〔这种结合是可逆的〕。胆红素与清蛋白结合后，限制其自由通过生物膜，同时也增加了转运的能力。
二、胆红素在肝中的转变
以胆红素-清蛋白复合体进行运输的胆红素〔游离胆红素〕进入肝脏，与血窦外表肝细胞膜上的特异性受体结合后，清蛋白与胆红素别离，胆红素被阴离子载体转运入细胞内。
胆红素进入肝细胞后，与胞浆中两种载体蛋白——Y蛋白〔protein Y〕和Z 蛋白〔protein Z〕相结合形成复合物，并以此形式进入内质网。Y蛋白比Z蛋白对胆红素的亲和力强，且含量丰富，约占人肝细胞胞液蛋白总量的2%，是肝细胞内主要的胆红素载体蛋白。Y蛋白具有谷胱甘肽巯基转移酶的活性，除对胆红素有高亲和力以外，对固醇类物质、四溴酚酞磺酸钠〔BSP〕、某些染料以及一些有机阴离子均有很强的亲和力，他们可竞争性影响胆红素的转运。
胆红素—Y蛋白复合物被转运到滑面内质网，在UDP-葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素接受葡萄糖醛酸基，生成葡糖醛酸胆红素。由于胆红素分子中含有2个羧基，每分子胆红素可结合2分子葡萄糖醛酸。双葡萄糖醛酸胆红素是主要的结合产物，仅有少量单葡萄糖醛酸胆红素生成〔此外，尚有少量胆红素与硫酸结合，生成硫酸酯〕。这些与葡萄糖醛酸结合的胆红素称为结合胆红素。
结合胆红素自肝细胞释放到毛细胆管，进而随胆汁排入肠道。
三、胆素原的肠肝循环
结合胆红素在肝脏经胆道排入肠腔后，在小肠下段受肠菌酶的催化，大局部水解脱下葡萄糖醛酸基，并被逐步复原生成中胆素原、粪胆素原和d-尿胆素原。这些物质统称为胆素原。在肠道下段，这些无色胆素原接触空气分别被氧化为相应的L 尿胆素、粪胆素和d-尿胆素，后三者合称胆素。胆素呈黄褐色，是粪便的主要色素。胆道完全梗阻时，因胆红素不能排入肠道形成胆素原和胆素，所以便
N
N
N
N
CH
CH 2CH 3
CH
CH 3
CH 2CH 2CH 2CH 2COOH
H 3C
H 3C
Fe 2
+
血红素加氧酶系
N N
N
C
H
C H
CH
CH 2M
M
M
CH 2
P
P
N CH CH 2M
C H
OH
HO
N H
H CH
CH 2M
N
CH CH 2M
OH
HO
血红素
胆绿素
胆红素（醇式）
胆红素（酮式）
图12-5 胆红素的生成
M:-CH 3, P:-CH 2CH 2CH 3N H N H N H C H
H 2C
CH
CH 2M
M
M
P
P
N H
CH CH 2M
C H
O
O
呈现灰白色。新生儿的肠道细菌稀少，粪便中未被细菌作用的胆红素使粪便呈现桔黄色。肠道中约10%~20%的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝。其中大局部再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环，少量经血液循环入肾并随尿排出。正常人每日随尿排出约0.5~4mg的胆素原，胆素原接触空气后被氧化成尿胆素，后者是尿的主要色素。
胆红素系胆石的形成机制
肝分泌的胆红素是结合型的葡萄糖醛酸胆红素。胆汁中由组织产生的葡萄糖苷酸酶活性低(该酶最适pH5左右，胆汁pH为6.1～8.6)，而且受该酶的抑制物葡萄糖二酸-1,4-内酯的抑制，所以正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素不易被水解而处于良好的溶解状态。胆红素钙结石病人的胆汁中可出现下述异常：
1．由于蛔虫钻进胆道，带入大肠杆菌，造成胆道感染胆汁中出现细菌性β-葡萄糖苷酸酶(最适pH 6.8～7.2，与胆汁pH一致)的活性高，超过了胆汁中该酶的抑制物β-葡萄糖二酸-l,4-内酯的抑制能力，因而可使葡葡糖醛酸胆红素大量被水解，生成游离胆红素而易于沉淀。
2．胆红素系结石病人胆汁中葡萄糖二酸-l,4-内酯的含量降低在正常对照胆汁中该物质的含量为200μg/ml，而胆红素钙结石病人胆汁中那么仅含40μg/ml，这也是其胆红素易于沉淀的原因，因为β-葡萄糖苷酸酶抑制物的降低更有利于细菌性β-葡萄糖苷酸酶发挥作用。
在胆红素结石形成过程中蛔虫残体、蛔虫卵及其他异物均可构成结石的核心，细菌性β葡萄糖苷酸酶催化葡萄糖醛酸胆红素的水解，游离胆红素与Ca2+形成胆红素钙，胆红素钙又在前述无机离子的作用下，再加上结石基质(主要是硫酸化糖蛋白)的网架作用，而集结成胆红素钙结石。
四、血清胆红素与黄疸
血清胆红素的存在形式
1．未结合胆红素：又称游离胆红素，或间接胆红素。是未经肝细胞转化的、与清蛋白结合的胆红素。游离胆红素呈脂溶性，对脂类有高度的亲和性，极易通过细胞膜对细胞造成危害，尤其是含脂类较高的神经细胞。该类胆红素占
血浆总胆红素的80%。
2．结合胆红素：又称直接胆红素。是在肝细胞滑面内质网转变成的葡萄糖醛酸胆红素。结合胆红素呈水溶性，不易透过细胞膜，而且有利于排泄。结合胆红素在正常血浆中浓度极低。
3．δ-胆红素：是近年来在血浆中鉴定出来的第三种胆红素。其反响性与结合胆红素相似，但它是游离胆红素。通常血浆中该胆红素含量很低，但游离胆红素水平增高后δ—胆红素也增加，结果导致结合胆红素的表观值增高。
μm ol/L，其中游离胆红素占80%。当血浆胆红素大于17.2 μm ol/L，但小于34μm ol/L时，称为隐性黄疸〔jaundice occult〕；当血胆红素＞34μm ol/L即为显性黄疸。根据胆红素的来源，可将黄疸分三类：
（一）溶血性黄疸〔hemolytic jaundice〕
也称肝前性黄疸，是由于红细胞在单核—吞噬细胞系统破坏过多，超过肝细胞的摄取、转化和排泄能力，造成血清游离胆红素浓度过高。此时，血中结合胆红素的浓度改变不大，尿胆红素阳性。由于肝对胆红素的摄取、转化和排泄增多，从肠道吸收的胆素原增多，造成尿胆素原增多。某些疾病(如恶性疟疾、过敏等)、药物和输血不当均可引起溶血性黄疸。
〔二〕肝细胞性黄疸(hepatocellular jaundice)
也称肝原性黄疸，由于肝细胞破坏，其摄取、转化和排泄胆红素的能力降低造成血清胆红素浓度升高。肝细胞性黄疸时，不仅由于肝细胞摄取胆红素障碍会造成血清游离胆红素升高，还由于肝细胞的肿胀，毛细血管阻塞或毛细胆管与肝血窦直接相通，使局部结合胆红素反流到血循环，造成血清结合胆红素浓度增高。通过肠肝循环到达肝的胆素原也可经损伤的肝组织进入体循环，并从尿中排出。所以，临床检验可以发现血清未结合胆红素和结合胆红素都增高，尿胆红素阳性，尿胆素原增高。肝细胞性黄疸常见于肝实质性疾病，如各种肝炎、肝肿瘤等。
(三)阻塞性黄疸(obstructive jaundice)
也称肝后性黄疸，由于各种原因引起的胆汁排泄通道受阻，使胆小管和毛细胆管内压力增大，通透性增加，致使结合胆红素逆流入血，造成血清结合胆红素浓度升高。血清未结合胆红素无明显改变。由于结合胆红素可以从肾排出体外，所以尿胆红素检查阳性；胆管阻塞使肠道生成胆素原减少，尿胆素原降低。阻塞
性黄疸常见于胆管炎症、肿瘤、结石或先天性胆管闭锁等疾病。
三种黄疸的鉴别结果见表12 -1
表12-1 溶血性黄疸、肝细胞性黄疸及阻塞性黄疸的鉴别
第3节胆色素代谢与黄疸 胆色素(bile pigment)是体内铁卟啉化合物的主要分解代谢产物，包括胆红素(bilirubin)、胆绿素(biliverdin)、胆素原(bilinogen)和胆素(bilin)等。这些化合物主要随胆汁排出体外。胆红素是人胆汁的主要色素，呈橙黄色。胆红素的毒性作用可引起大脑不可逆的损伤。但近年发现胆红素具有较强的抗氧化剂功能，可抑制体内的一些过氧化损伤发生。 一、胆红素的生成与转运 胆红素是铁卟啉化合物转变而来，体内铁卟啉化合物包括血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化物酶和过氧化氢酶等。正常人每天可生成250~350mg胆红素，其中70％以上来自衰老红细胞破坏释放的血红蛋白，其他主要来自含铁卟啉酶类。肌红蛋白由于更新率低，所占比例很小。 正常红细胞的寿命为120天。衰老的红细胞在肝、睥、骨髓的单核-吞噬细胞系统破坏释放出血红蛋白。正常人每小时有l~2×108个红细胞破坏，约释放6g 血红蛋白。 血红蛋白随后分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白可降解为氨基酸，供体内再利用。单核-吞噬细胞系统细胞(主要是脾和肝的星形细胞)微粒体含有非常活泼的血红素加氧酶(heme oxygenase )，在氧分子和NADPH的存在下，血红素加氧酶将血红素铁卟啉环上的甲炔基(-CH=)氧化断裂，释放CO，并将两端的吡咯环羟化，形成胆绿素。释放的铁可以被机体再利用，一局部CO从呼吸道排出。胆绿素在胞液胆绿素复原酶的催化下，从NADPH获得2个氢原子，生成胆红素。〔见图12-5〕 胆红素由3个次甲基桥连接的4个吡咯环组成，分子量为585。虽然胆红素分子中含有2个羟基或酮基、4个亚氨基和2个丙酸基，这些基团均为亲水基团，理应溶于水，但由于这些基团在分子内部形成6个氢键，使胆红素分子形成脊瓦状的刚性折叠，极性基团隐藏于分子内部，胆红素便成为非极性的脂溶性物质。 脂溶性胆红素分子量小，且可以自由通过细胞膜，对组织细胞造成毒性作用。单核-吞噬细胞系统产生的胆红素释放入血后，胆红素与清蛋白结合在血液中运输〔这种结合是可逆的〕。胆红素与清蛋白结合后，限制其自由通过生物膜，同时也增加了转运的能力。
胆红素的代谢 胆红素是胆色素的一种，它是人胆汁中的主要色素，是人体内血红素的主要代谢产物，是临床上判断黄疸的主要依据，也是肝功能的重要指标。 一．胆红素的正常代谢 1.胆红素的来源：1）衰老红细胞的破坏降解：由血红蛋白分子中的辅基—血红素，在肝胆脾和骨髓等网状内皮系统内降解而产生胆红素，约占人体胆红素总量的80%，称主流胆红素2）无效红细胞生成：即在造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟红细胞成分之前有少量分解而成3)其他含血红素辅基的蛋白质分解：如肌红蛋白，细胞色素和过氧化物酶等降解产生，后两者约占20%，称为分流胆红素。 2.胆红素在血液中的转运：胆红素是难溶于水的脂溶性物质，在血液中主要以胆红素-清蛋白复合物的形式存在和运输。正常人每100毫升血浆中的清蛋白能结合34-43umol胆红素，而血浆实际胆红素浓度只有1.70—17.2umol／L.一般情况下，胆红素与清蛋白分子中的第一位点结合，分子比1:1，当胆红素浓度增大，于第二位点结合，就容易被有机阴离子如磺胺类，脂肪酸，胆汁酸，水杨酸等从清蛋白分子里置换出来，增加透入细胞的可能性。临床发生高胆红素血症时，这些药物应慎用。 3.胆红素在肝细胞内代谢过程 (1)摄取：肝细胞摄取胆红素的有效性取决于1)血窦面肝细胞膜上的
受体蛋白。胆红素-清蛋白复合物通过肝脏一次，即有40%胆红素脱离清蛋白而被肝细胞摄取。2)肝细胞胞液中的两种可溶性受体蛋白----Y蛋白和Z蛋白，也称载体蛋白。Y蛋白与胆红素的亲和力高于Z 蛋白，既能结合胆红素，又可以结合其他有机阴离子如类固醇，磺溴酞钠等。在胞液中，胆红素与载体蛋白结合成复合物，阻止其回流入血，而增加其摄入的有效性。 （2）转化：肝细胞对胆红素的转化在滑面内质网上进行。在胆红素尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶的催化下，胆红素迅速与尿苷二磷酸-а-葡萄糖醛酸反应，通过其丙酸基与葡萄糖醛酸结合成极性较强的水溶性结合物—胆红素葡萄糖醛酸单酯和双酯，即结合胆红素。葡萄糖醛酸双酯是主要产物，约占95%。这种转化既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。 （3）排泄：结合胆红素在内质网形成后，在高尔基复合体，溶酶体等参与下，通过毛细胆管膜上的主动转运载体，被排泄至毛细胆管中。这是一种逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。 血浆中的胆红素通过肝细胞膜上的受体蛋白，细胞内的胆红素载体蛋白和内质网葡萄糖醛酸基转移酶的联合作用，不断的被摄取，结合，转化及排泄，保证了血浆中的胆红素经肝细胞而被清除。 4. 胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环结合胆红素随胆汁进入肠道，在小肠上段的碱性PH条件下，通过来自肝，小肠上皮细胞和肠道细菌的?-葡萄糖醛酸苷酶的作用，大部分被水解而脱下葡萄糖醛酸，转化成未结合胆红素，然后经过肠道厌氧菌的还原作用，逐步
第四节胆红素代谢与黄疸 一、胆红素的来源、生成与运输 （一）胆红素的来源与生成 用14C标记的甘氨酸的示踪试验及其他实验研究的结果表明，胆红素的来源不外以下几种：①大部分胆红素是由衰老红细胞破坏、降解而来，由衰老红细胞中血红蛋白的辅基血红素降解而产生的胆红素的量约占人体胆红素总量的75％；②小部分胆红素来自组织（特别是肝细胞）中非血红蛋白的血红素蛋白质（如细胞色素P450、细胞色素b5、过氧化氢酶等）的血红素辅基的分解；③极小部分胆红素是由造血过程中，骨髓内作为造血原料的血红蛋白或血红素，在未成为成熟细胞成分之前有少量分解，即无效造血所产生的胆红素。 胆红素的生成过程包括：①衰老的红细胞在单核吞噬细胞系统被破坏，首先除去珠蛋白而分离出血红素；②血红素在单核吞噬细胞内微粒体的血红素加氧酶的作用下，将血红素卟啉环氧化断裂，释放出CO和铁，并形成胆绿素，血红素加氧酶存在于肝、脾、骨髓或巨噬细胞等单核吞噬细胞系统细胞中，在微粒体内属混合功能氧化酶，反应需要分子氧参加，并需要NADPH、NADPH-细胞色素P450还原酶共同存在；③胆绿素在胆绿素还原酶催化下生成胆红素Ⅸa，胆绿素还原酶存在于单核吞噬细胞系统细胞内的可溶性部分，以NADPH为辅酶。 在体内从血红素形成胆绿素，继而还原为胆红素，并进一步被结合、排泄，这样复杂的过程总共只需1-2min。胆红素生成过程如图10-1所示。 图10-1 胆红素生成过程 （二）胆红素在血液中的运输 在单核吞噬细胞中生成的胆红素可进入血液循环，在血浆内主要以胆红素-白蛋白复合体的形式存在和运输。除白蛋白外，α1-球蛋白也可与胆红素结合。一般说白蛋白与胆红素的结合是可逆的。当血浆胆红素浓度正常时，1分子白蛋白通常结合1分子胆红素，而当血浆胆红素增多时则可结合2分子胆红素。正常成人每100ml血浆中的白蛋白结合胆红素的能力约为20-25mg，所以正常情况下白蛋白结合胆红素的潜力很大。由于胆红素与白蛋白较紧密地结合成复合体，一方面改变了胆红素的脂溶性，另一方面又限制了它自由通过各种生物膜的能力，不致有大量游离胆红素进入组织细胞而产生毒性作用。据报道有一部分胆红素与白蛋白共价结合，可能是白蛋白分子中赖氨酸残基的ε-氨基与胆红素一个丙酸基的羧基形成酰胺键，在血中停滞时间长，称为δ-胆红素。δ-胆红素在肝细胞损伤及胆汁郁滞等高结合胆红素性黄疸时出现，与重氮试剂呈直接反应，可用离子交换柱层析法检测。目前认为δ-胆红素检测的临床意义是：①δ-胆红素与急性黄疸性肝炎的恢复期密切相关，恢复期总胆红素下降，尤其结合胆红素明显降低，而δ-胆红素的相对百分比却显著增高，最后达总胆红素的80％-90％以上，这种表现可作为对急性黄疸性肝炎恢复期观察的可靠指征；②严重肝功不全病人血清中δ-胆红素常小于总胆红素的35％，死前可降至20％以下，患者恢复后δ-
第十二章黄疸 教学目的 明确黄疸的概念和临床意义，掌握各类黄疸发生的原因、机制以及主要病理变化特征。 教学时间 2学时 教学方法 复习胆色素的正常代谢途径，再依各类黄疸发生的原因，叙述各类黄疸的病理变化特征。 挂图：胆色素正常代谢图、各类黄疸发生机制图。 教学难点、重点 黄疸的概念； 正常胆色素代谢； 胆色素代谢障碍的类型、发生原因和病理变化的特征。 教学内容 第一节胆红素的正常代谢 一、胆红素的来源 Hb是主要来源。 胆红素衰老红细胞的Hb 占总胆红素的80%～90%。 旁路性胆红素即红细胞未成熟之前，骨髓内的网织 红细胞和幼巨红细胞有少量血红素被 分解为胆红素，约占总胆红素的3%以 下。 组织中非Hb血红素即从细胞色素、肌红蛋白、H2O2酶、 过氧化物酶等裂解而来。 旁路性胆红素、组织中非Hb血红素一块占总胆红素15%～20%。 二、胆红素的生成 1、红细胞的破坏 衰老的红细胞巨噬细胞吞噬分解破坏胆红素（Hb的成分） 2、胆色素———是胆绿素、胆红素（粪胆素原、粪胆素、尿胆素原、尿胆素）的总称。 3、生成 珠蛋白细胞色素加氧酶胆绿素还原酶Hb 血红素胆绿素胆红素 CO、Fe2＋2H＋ 三、胆红素在血液中的运输
胆红素血液白蛋白胆红素-白蛋白（稳定，不易自由通过细胞膜、肾小球，不溶于水，易溶于酒精）———称为血胆红素、游离胆红素、间接胆红素（范登白试验间接反应阳性，即血胆红素＋乙醇＋重氮试剂，呈紫红色）、非酯型胆红素。 四、肝脏对胆红素的代谢 被蛋白吸附的胆红素，随血流到肝脏，被肝细胞摄取、结合、分泌到胆管，是一个复杂的过程。 1、摄取 胆红素-白蛋白一接近肝细胞膜，脱去蛋白，经微绒毛很快进入肝细胞胞浆内，并与肝细胞内的载体蛋白结合（肝细胞内的两个低分子、可溶性载体蛋白Y、Z）。 Y——也称胆红素载体蛋白Y，它与胆红素结合力强，是固定胆红素的主要蛋白。 Z——也称胆红素载体蛋白Z，在高浓度时才结合胆红素。 摄取的速度与胆红素生成多少有关联 肝细胞分泌快慢 2、结合 尿嘧啶核苷二磷酸葡萄糖醛酸 游离胆红素＋Y （UDPGA） 游离胆红素＋Z 葡萄糖醛酰转移酶（BGT） 胆红素葡萄糖醛酸脂（脂型胆红素） 大多数胆红素结合二个葡萄糖醛酸，称为胆红素双葡萄糖醛酸脂。 另外有15%胆红素可与有活性的SO4－2、甘氨酸等结合。 脂型胆红素，也称为直接胆红素、结合胆红素。它溶于水，能通过毛细胆管膜毛细胆管；范登白试验直接反应，可由肾排出，无细胞毒性。 3、排泄 结合胆红素肝细胞器排泌机构（内质网、高尔基氏体、溶酶体等）与肝细胞内的胆固醇、胆酸、卵磷脂、微量的Ca2＋和其它电解质结合 定向毛细胆管，成为胆汁的成分。 胆汁的合成与分泌密切相关，肝细胞损伤，此过程障碍。 排泌是向浓度较高的方向进行的，是一个耗能的主动分泌过程。 五、胆红素在肠道中的转变 结合胆红素（胆汁）回肠末端至结肠部位肠道菌胆素原〔O〕粪胆素 葡萄糖醛酸基10%～20%胆素原肠黏膜门静脉胆道肠肝循环 血循肾尿胆素原胆红素的前身物质是含铁的卟啉化合物，Hb是由4个血红素与1个珠
新生儿黄疸 医学上把未满月（出生28天内）新生儿的黄疸，称之为新生儿黄疸。新生儿黄疸是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现以皮肤、黏膜及巩膜黄染为特征的病症，是新生儿中最常见的临床问题。本病有生理性和病理性之分。生理性黄疸是指单纯因胆红素代谢特点引起的暂时性黄疸，在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～10天消退，早产儿持续时间较长，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸，每日血清胆红素升高超过5mg/dl或每小时>0.5mg/dl；持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周仍不退，甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸，均为病理性黄疸。 病因 （一）生理性黄疸 与新生儿胆红素代谢特点有关，包括胆红素生成相对较多；肝细胞对胆红素的摄取能力不足；血浆白蛋白联结胆红素的能力差；胆红素排泄能力缺陷；肠肝循环增加。因此60%足月儿和80%早产儿在生后第1周可出现肉眼可见的黄疸。 （二）病理性黄疸 1.胆红素生成过多
因过多的红细胞的破坏及肠肝循环增加，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：红细胞增多症、血管外溶血、同族免疫性溶血、感染、肠肝循环增加、红细胞酶缺陷、红细胞形态异常、血红蛋白病、维生素E缺乏和低锌血症等。 2.肝脏胆红素代谢障碍 由于肝细胞摄取和结合胆红素的功能低下，使血清未结合胆红素升高。常见的病因有：缺氧和感染、Crigler-Najjar综合征（先天性尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶缺乏）、Gilbert综合征（先天性非溶血性未结合胆红素增高症）、Lucey-Driscoll综合征（家族性暂时性新生儿黄疸）、药物（如磺胺、水杨酸盐、吲哚美辛、毛花苷丙等）、先天性甲状腺功能低下、垂体功能低下、21-三体综合征等。 3.胆汁排泄障碍 肝细胞排泄结合胆红素障碍或胆管受阻，可致高结合胆红素血症，但如同时伴肝细胞功能受损，也可有未结合胆红素的升高。常见的病因有：新生儿肝炎、先天性代谢性缺陷病、胆管阻塞、Dubin-Johnson 综合征（先天性非溶血性结合胆红素增高症）等。 临床表现 1.生理性黄疸 轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常；重者黄疸同样先头后足可遍及全
肝脏与胆红素代谢的关系 胆红素是一种由红细胞代谢产生的黄色色素，它在人体中的代谢与肝脏密切相关。肝脏是人体内最大的内脏器官，不仅在体内有着重要的解毒功能，还承担着胆红素代谢的重要任务。 胆红素的产生主要是由于红细胞的代谢过程中，血红蛋白分解产生的一种代谢产物。红细胞寿命一般为120天左右，老化的红细胞会被脾脏和肝脏分解，而其中的血红素则被转化为胆红素。胆红素在非溶解性的形式下，结合在脾脏和肝脏的细胞中，形成胆红素结合蛋白。 在脾脏中，血红蛋白的分解产生的胆红素被脾细胞摄取，进一步转化为间接胆红素。间接胆红素通过血液循环进入肝脏。在肝脏中，间接胆红素会被肝细胞内的酶系统作用下，转化为水溶性的直接胆红素。 直接胆红素可以与胆汁酸结合形成胆汁，然后通过胆囊储存起来。当食物进入小肠时，胆囊收缩将胆汁释放到小肠中，胆汁中的胆红素有助于脂肪的消化和吸收。一部分胆红素经过肠道吸收后会再次进入肝脏，而另一部分则被细菌分解，形成胆红素的代谢产物。 肝脏在胆红素代谢中的重要作用体现在两个方面。一方面，肝脏通过酶系统将间接胆红素转化为直接胆红素，从而使胆红素能够溶解
于水，方便其在体内的运输和排泄。另一方面，肝脏负责合成胆汁，其中包含大量的胆红素，通过胆汁的排泄，肝脏将胆红素从体内排出。 肝脏对胆红素代谢的调节主要通过两个方面实现。一方面，肝细胞内的酶系统能够调节间接胆红素的转化速度，根据机体需要进行合理的调节。当体内红细胞的分解速度增加时，肝细胞会增加酶的合成，提高胆红素的转化速度；相反，当红细胞分解减少时，肝细胞会减少酶的合成，降低胆红素的转化速度。另一方面，肝脏对胆红素的排泄也有严格的调节机制。当肠道吸收的胆红素过多时，肝脏会减少胆汁的合成和排泄，从而减少胆红素的进入肠道。 肝脏与胆红素代谢的关系紧密，肝功能的异常会直接影响胆红素的代谢和排泄。例如，肝炎、肝硬化等肝脏疾病会导致肝细胞受损，酶系统功能下降，从而使胆红素的转化速度减慢，间接胆红素的水平升高。这时，患者体内的胆红素会积累，导致黄疸的出现。此外，肝脏疾病还会影响胆汁的合成和排泄，进一步加重黄疸的程度。 除了肝脏疾病，一些其他因素也会影响肝脏与胆红素代谢的关系。例如，新生儿的肝脏功能尚未完全发育，胆红素的转化速度较慢，容易出现生理性黄疸。某些遗传性疾病也会影响肝脏对胆红素的代谢，如Gilbert综合征和Crigler-Najjar综合征等。 肝脏与胆红素代谢密切相关。肝脏通过酶系统将间接胆红素转化为
黄疸的主要原因与诊断方法 一、黄疸的主要原因 黄疸是一种常见临床表现，指皮肤和黏膜出现黄色，其主要原因是血液中胆红素（bilirubin）含量升高所致。胆红素是由人体代谢产生的物质，经过肝脏进行排泄。当肝功能出现问题，或者红细胞分解增多时，导致胆红素无法正常排出，就会引起黄疸。下面将介绍几个导致黄疸的主要原因。 1. 肝脏病变 肝脏是处理胆红素的重要器官，在肝脏发生疾病时，会影响到正常的胆红素代谢和排泄。例如，在慢性乙型肝炎或慢性酒精性肝炎患者中，由于肝细胞受损导致功能下降，无法正确处理胆红素，进而引起黄疸。 2. 胆道系统阻塞 当胆管受到堵塞时也会导致黄疸发生。可能的原因包括结石、胰头癌以及其他引起胰腺肿瘤的疾病。此时，胆红素无法顺利流入肠道，就会积聚在体内，导致黄疸的产生。 3. 血液疾病 一些血液疾病也能引起黄疸。例如，溶血性贫血时，大量红细胞被分解释放出来，超过了肝脏代谢胆红素的能力，就会导致黄疸的发生。其他如遗传性球形细胞性贫血、遗传性椭圆形细胞贫血等也可能引起黄疸。 4. 药物影响 某些药物对肝脏有损害作用或干扰正常代谢过程，从而导致黄疸产生。一些被广泛使用的药物包括抗生素、镇静剂以及化学治疗药物等。在服用这些药物期间，如果出现皮肤和眼白部分黄色，则需要及时注意并咨询医生。
二、黄疸的诊断方法 对于出现黄疸的患者来说，及早进行准确有效的诊断非常重要。下面将介绍几种常用的诊断方法。 1. 体格检查 医生会通过观察患者的皮肤和眼睛是否出现黄疸来初步判断。同时，医生还会仔细询问患者的病史、饮食以及药物使用情况等，并进行全面体格检查，了解身体其他方面的情况。 2. 血液检查 血液检查是确诊黄疸的关键步骤之一。主要通过测定血清总胆红素（total bilirubin）水平来评估胆红素代谢情况。此外，还可以对血红蛋白、肝功能指标等进行检测，帮助确定导致黄疸的具体原因。 3. 影像学检查 有时候需要进行影像学检查来确定导致黄疸的原因。例如，超声波检查可以帮助发现胆道系统是否存在结石或肿块等问题。腹部CT扫描也可以提供更加详细的信息，进一步明确胆囊、胰腺以及肝脏有无异常情况。 4. 胆道造影 对于一些特殊情况下的黄疸患者，可能需要进行胆道造影来获取更精确的诊断结果。在这个过程中，医生会通过注射一种含有显影剂的染料进入胆管，然后使用X光或其他影像技术来观察胆管是否存在堵塞或其他异常。 在进行黄疸的诊断时，医生会根据患者病史、体格检查结果以及辅助检查的数据综合判断并确定最有可能的原因。同时，根据具体情况制定相应的治疗方案，并建议患者遵循医嘱进行治疗和康复。最重要的是寻求专业医生的帮助，在他们指导下进行正确有效的诊断和治疗。
胆红素概述及黄疸的分类 展开全文 胆红素是临床上最常见的异常肝生化指标之一，是判定黄疸的重要依据，也是肝功能的重要指标。 胆红素概述 胆红素是是血红素的终末产物，约80%来自红细胞，20%由其他含血红素的蛋白如肌红蛋白、细胞色素P450转换而来。在肝、脾和骨髓的单核吞噬细胞中，微粒体的血红素氧化酶将血红素转换为游离胆红素。这些游离胆红素是脂溶性的，在血浆中以白蛋白为载体输送入肝。由于其结合很稳定，并且难溶于水，因此不能由肾脏排出。胆红素定性试验呈间接阳性反应。故称这种胆红素为间接胆红素（IBil）。 未结合胆红素随血液运输到肝脏，在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合转化为结合胆红素，这种胆红素的特点是水溶性大，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反应。故称这种胆红素为直接胆红素（DBil）。结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，在肠道内被葡糖醛酸酶还原为粪（尿）胆原，由粪（尿）排出。 总胆红素（TBil）是间接胆红素与直接胆红素之和。 在肝功能化验里，胆红素正常值范围如下： ➤ [总胆红素]1.71～17.1μmol/L ➤ [直接胆红素]1.71～7μmol/L ➤ [间接胆红素]1.7～13.7μmol/L
黄疸的分类 肝在胆红素代谢中具有摄取、结合和排泄作用。胆红素代谢障碍（如肝细胞发生病变、肝内的胆管受压或排泄受阻等）而引起的血液胆红素浓度升高（高胆红素血症）会导致一些症状与体征，表现为巩膜、皮肤、粘膜黄染，称为黄疸。 临床上将黄疸分为四类：（1）溶血性黄疸；（2）梗阻性黄疸；（3）肝细胞性黄疸；（4）先天性胆红素代谢障碍。 表1 黄疸的分类 高胆红素血症诊断 当胆红素超过正常值时即为高胆红素血症。当总胆红素在34μmol/L时，临床上即可发现黄疸；如血清总胆红素超过正常范围而肉眼看不出黄疸，则称为隐性黄疸。
黄疸的名词解释 黄疸是一种常见的病症，通常表现为皮肤和眼球的呈现黄色。它是由于血液中的胆红素水平异常升高引起的。胆红素是红细胞代谢的副产品，它在正常情况下由肝脏排除体外。然而，当肝脏功能受损或红细胞分解产生过多胆红素时，便会导致黄疸的发生。 黄疸可以分为两种类型：生理性黄疸和病理性黄疸。生理性黄疸是指在新生儿出生后的几天内出现的黄疸，通常是由于肝脏功能不完善造成的。这种类型的黄疸通常不需要治疗，会在几周内自行消退。病理性黄疸则是指其他疾病或病理条件引起的黄疸，可能需要进一步的检查和治疗。 导致病理性黄疸的原因可以有很多，包括肝炎、肝硬化、胆管阻塞、药物不良反应、红细胞溶解等。其中最常见的原因是肝炎，尤其是乙型和丙型肝炎。这些疾病会导致肝脏受损，进而影响胆红素的正常代谢和排泄。 除了肝脏疾病外，胆管阻塞也是引起病理性黄疸的一个常见原因。胆管是将胆汁从肝脏传输到小肠的管道。当胆汁流通受阻时，胆红素无法排泄，导致其在血液中的浓度升高，从而引起黄疸的症状。胆管阻塞可以由胆石、胆囊炎、胰腺炎等多种原因引起。 除了外界因素，病理性黄疸还可以与个体遗传因素有关。一些人天生具有某种遗传性疾病，如 Gilbert综合征，该综合征会导致胆红素的代谢异常，从而引起黄疸。这种类型的黄疸通常是慢性的，但不会引起其他严重的并发症。 对黄疸的诊断通常是通过观察患者的症状和体征来确定的。医生会进行身体检查，注意皮肤和眼球是否呈现黄色。此外，还可能进行血液或尿液检查，以测定胆红素的浓度和其他相关指标，以帮助诊断黄疸的原因。 针对不同的病因，治疗黄疸的方法也会有所不同。对于生理性黄疸，通常不需要特殊治疗，只需保持良好的生活习惯和饮食习惯即可。如果是病理性黄疸，治疗
黄疸的定义名词解释 黄疸的定义及名词解释 黄疸是一种常见的症状，表现为皮肤、黏膜和眼球白部发生黄色变化。黄疸是 由于胆红素在血液中积聚过多而引起的，亦被称为胆红素血症。本文将从黄疸的定义出发，结合相关名词解释，探讨黄疸的成因、症状、分类以及治疗方法。 1. 黄疸的定义 黄疸（jaundice），是指因血液中胆红素的数量增多，经内脏组织代谢后，使 皮肤和黏膜呈现黄色。胆红素是红细胞的血红素代谢产物，正常情况下通过肝脏代谢后转化为水溶性胆红素，并排出体外。然而，当肝脏功能异常或胆道梗阻时，胆红素无法正常排出，导致其在体内积聚，从而引发黄疸。 2. 胆红素 胆红素（bilirubin）是由血红蛋白分解产生的黄色素，存在于红细胞中。正常 情况下，红细胞寿命结束后会被破坏，血红蛋白释放出来，再由肝脏和脾脏代谢。其中一部分血红蛋白分解为胆红素，通过血液循环运输到肝脏中进一步代谢和排泄。 3. 黄疸的成因 黄疸的成因多种多样，可以分为肝内性黄疸和肝外性黄疸。肝内性黄疸主要由 肝脏疾病引起，包括肝炎、肝硬化、肝癌等；肝外性黄疸则与肝脏无关，常见的原因有溶血性贫血、胆道梗阻和药物性肝损伤等。 4. 症状 黄疸的主要症状是皮肤、黏膜和眼球白部变黄。除此之外，患者可能出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、发热等症状。黄疸的严重程度和症状与胆红素的积聚量有关。
5. 分类 按照黄疸的发生机制和病理特点，可以将黄疸分为肝细胞型黄疸和梗阻性黄疸。肝细胞型黄疸是由于肝细胞受损，导致胆红素无法正常代谢和排泄所致，常见的疾病有肝炎、药物性肝损伤等。梗阻性黄疸则是由于胆道梗阻，胆红素无法从肝脏排出，引起黄疸，常见的原因包括胆道结石、胆管癌等。 6. 黄疸的检查与诊断 检查黄疸的首要步骤是测量患者的总胆红素水平。其他常见的检查包括血常规、肝功能检查、肝病病毒筛查、超声检查等。对于一些疑难病例，需要进一步进行肝脏活检或影像学检查来明确诊断。 7. 黄疸的治疗 黄疸的治疗取决于其病因。对于肝细胞型黄疸，需要根据病情给予针对性的药 物治疗，如抗病毒治疗、抗炎药物等。对于梗阻性黄疸，可能需要手术干预，如胆道留置管插入或胆道造影。 8. 预防与注意事项 预防黄疸的关键在于防止感染性肝炎和保持良好的肝健康。注意饮食，远离油 炸食品、含糖饮料和酒精；注重个人卫生，避免接触感染源；按时接种疫苗，如乙肝等。同时，定期体检、保证充足的睡眠和心理健康也对肝脏的健康至关重要。 黄疸作为一种常见的症状，其背后往往隐藏着许多不同的疾病。了解黄疸的定 义及名词解释，有助于人们更好地理解并应对这一症状，并及时求医以获得准确的诊断和治疗。保持健康的肝脏，对于预防黄疸和其他肝脏疾病至关重要。
胆红素的正常代谢过程 胆红素是一种黄色的化学物质，是红细胞分解产生的代谢产物。在人体内，胆红素的正常代谢过程是非常重要的，它涉及到肝脏、胆道和肠道等多个器官的协同作用。本文将对胆红素的正常代谢过程进行详细介绍。 1. 胆红素的产生 红细胞是人体内最常见的细胞之一，它们寿命通常只有120天左右，然后就会被脾脏和肝脏分解。在红细胞分解的过程中，血红蛋白会被分解成卟胆原和铁离子，而卟胆原则会被进一步分解成胆红素。 2. 胆红素的转运 胆红素是一种极为不稳定的化学物质，因此必须通过转运蛋白进行转运。在血液中，大部分的胆红素都结合了血浆蛋白，形成了胆红素结合蛋白。这种结合蛋白可以将胆红素从血液中转运到肝脏。 3. 胆红素的加工 一旦胆红素进入肝脏，它就会被肝细胞加工。在这个过程中，肝细胞会将胆红素和一种称为葡萄糖醛酸的物质结合在一起，形成了胆红素葡萄糖醛酸。这种化合物具有很强的水溶性，可以通过胆汁排出体外。 4. 胆红素的排泄 胆红素葡萄糖醛酸会被排泄到肠道中，然后由肠道中的细菌进一步加工。在这个过程中，细菌会将胆红素葡萄糖醛酸分解成胆红素和一些其他的化合物。这些化合物会被排出体外，而胆红素则会被吸收
到肠道中的血液中。 5. 胆红素的再循环 一旦胆红素重新进入血液中，它就会再次与血浆蛋白结合，形成胆红素结合蛋白。这种化合物可以将胆红素转运回肝脏，然后再次被加工和排泄。 总之，胆红素的正常代谢过程是一个复杂的过程，涉及到多个器官的协同作用。如果其中任何一个环节出现了问题，都可能会导致胆红素代谢紊乱。例如，肝脏疾病或胆道梗阻等疾病都可能会导致胆红素的积聚，从而引发黄疸等症状。因此，我们应该保持健康的生活方式，避免过度饮酒和暴饮暴食等不良习惯，以维护胆红素的正常代谢过程。
排黄疸的原理 黄疸是一种常见的临床病症，其主要特征是皮肤、黏膜等组织呈现黄色，主要是由于胆红素在体内积累引起的。了解黄疸的原理对于对黄疸的诊断和治疗非常重要。 黄疸的原理涉及多个环节：胆红素的生成、转运、结合、排泄等。以下将详细介绍黄疸的原理。 1. 胆红素的生成 胆红素是血红蛋白代谢产物，在骨髓中嗜性粒细胞破坏及红细胞老化时释放。红细胞寿命一般为120天，老化的红细胞经脾脏、肝脏和骨髓中的单核巨噬细胞分解，血红蛋白被分解为溶血素，再被进一步分解为胆红素。 2. 胆红素的转运 由于胆红素是一种脂溶性物质，在血浆中很难溶解，因此它需要与血浆中的蛋白质结合形成胆红素结合蛋白(BSP)。未结合的游离胆红素和结合的BSP都会进入肝细胞。 3. 胆红素的结合和排泄 在肝细胞内，部分胆红素将与肝细胞内产生的醛固酮胺结合，形成胆红素葡萄糖苷(Conjucated Bilirubin, CB)。CB经胆管排入肠道，进一步代谢为尿胆素和粪胆原，最终通过尿液、胆汁和粪便排出体外。
黄疸的主要机制是由于胆红素的积累，导致体内胆红素浓度升高。黄疸可以分为以下几类： 1. 代谢异常引起的黄疸 代谢异常引起的黄疸主要是由于红细胞破坏增加、胆红素生成增多或转运障碍所致。比如，血红蛋白病、溶血性贫血等疾病会导致红细胞破坏增加，同时肝脏疾病、胆管阻塞等也会导致胆红素转运障碍。 2. 肝脏病变引起的黄疸 肝脏疾病引起的黄疸主要是由于肝细胞受损造成的。肝脏疾病如肝炎、肝硬化、脂肪肝等会导致肝细胞受损，使胆红素的转运、结合和排泄功能受到影响，导致胆红素积累。 3. 胆管阻塞引起的黄疸 胆管阻塞是黄疸的重要原因之一。当胆红素不能正常进入肠道时，其排泄受到阻碍，导致胆红素在体内积累。胆管阻塞的原因可以是胆管结石、胆道并发症、胰头肿瘤等。 因此，黄疸的产生机制涉及胆红素生成、转运、结合和排泄等多个环节。代谢异常、肝脏病变和胆管阻塞是引起黄疸的主要原因。了解黄疸的原理可以帮助医生
黄疸的分度标准 黄疸是指皮肤、黏膜和巩膜呈现黄色的症状，是由于体内胆红素代谢紊乱导致的。黄疸的严重程度可以通过分度标准进行评估和划分，以便医生进行诊断和治疗。下面将介绍几种常见的黄疸分度标准。一、黄疸分度标准一：轻度黄疸 轻度黄疸是指黄疸的颜色较浅，主要表现为眼白发黄和皮肤呈现轻度黄色。这种黄疸通常是由于体内胆红素排泄减少，造成胆红素在体内积累所致。轻度黄疸一般不会引起明显的不适感，但仍需要及时就医，以排除可能的疾病。 二、黄疸分度标准二：中度黄疸 中度黄疸是指黄疸的颜色加深，眼白和皮肤呈现较明显的黄色。患者常常感到乏力、食欲不振、恶心等症状。中度黄疸可能是肝功能异常、胆道梗阻等疾病的表现，需要及时就医进行进一步检查和治疗。 三、黄疸分度标准三：重度黄疸 重度黄疸是指黄疸的颜色非常深，眼白和皮肤明显发黄。患者常伴有严重的乏力、食欲丧失、恶心呕吐、腹胀等症状。重度黄疸可能是严重的肝功能衰竭、胆道梗阻等疾病的表现，需要紧急就医进行治疗。 四、黄疸分度标准四：延迟性黄疸
延迟性黄疸是指黄疸出现的时间较晚，通常在出生后几天或几周内才出现。这种黄疸一般是由新生儿胆红素代谢不成熟引起的，称为新生儿黄疸。延迟性黄疸一般不需要治疗，只需密切观察，确保新生儿的生命体征正常。 五、黄疸分度标准五：进行性黄疸 进行性黄疸是指黄疸的颜色在短时间内不断加深，伴有进行性恶化的症状。这种黄疸常常是由于肝功能衰竭、血液系统疾病等严重疾病引起的，需要紧急就医进行治疗。 黄疸分度标准的目的是为了帮助医生评估黄疸的严重程度，确定进一步的检查和治疗方案。对于轻度黄疸，可以通过饮食调理、多喝水等方法进行自我调理。对于中度和重度黄疸，需要及时就医，并按照医生的建议进行治疗。同时，注意保持良好的生活习惯，避免暴饮暴食、过度劳累等不良行为，有助于缓解黄疸症状的发展。 黄疸的分度标准可以帮助医生了解黄疸的严重程度，并制定相应的治疗方案。对于患者来说，及时就医，接受专业的诊断和治疗是至关重要的。此外，良好的生活习惯和饮食调理也可以帮助缓解黄疸症状，提高康复的效果。
黄疸的诊断标准 黄疸是一种常见的症状，其特征是皮肤、巩膜等部位出现黄色素沉积，通常是由于肝脏功能异常导致胆红素排泄不畅所致。黄疸的诊断标准包括黄疸的定义、病因分类、临床表现、实验室检查和治疗原则等方面，本文将对此进行详细介绍。 一、黄疸的定义 黄疸是指体内胆红素浓度升高，导致皮肤、巩膜等部位出现黄色素沉积的一种症状。黄疸的产生与胆红素代谢异常有关，主要包括胆红素生成障碍、胆红素转运障碍和胆红素排泄障碍等。 二、病因分类 黄疸的病因可分为肝内、肝外和混合性三种类型。 1.肝内型黄疸 肝内型黄疸是由于肝细胞损伤和功能障碍导致的，主要包括病毒性肝炎、药物性肝损害、自身免疫性肝病等。 2.肝外型黄疸 肝外型黄疸是由于胆道系统疾病或溶血性贫血等导致胆红素代谢异常，主要包括胆道梗阻、胆石症、胆管炎、胰腺炎等。 3.混合型黄疸 混合型黄疸是肝内型和肝外型黄疸同时存在的情况，如肝细胞损伤合并胆道梗阻等。 三、临床表现 黄疸的临床表现主要包括皮肤、巩膜、口腔粘膜等部位的黄染和
尿液、粪便颜色异常等。 1.皮肤、巩膜黄染 皮肤、巩膜黄染是黄疸最常见的表现，通常从头部开始向下发展，严重时可达全身。 2.尿液颜色异常 黄疸时，尿液颜色变为深黄色或茶色，是由于尿中含有大量胆红素所致。 3.粪便颜色异常 黄疸时，粪便颜色变为灰白色或浅黄色，是由于胆汁排泄不畅所致。 四、实验室检查 黄疸的实验室检查包括血清胆红素、转氨酶和凝血酶原时间等指标。 1.血清胆红素 血清胆红素是诊断黄疸的关键指标之一，正常值为5-21μmol/L。血清胆红素升高常常是黄疸的主要表现之一，可以根据血清胆红素水平来确定黄疸的程度和病因。 2.转氨酶 转氨酶包括谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST），是反映肝细胞损伤的指标。黄疸时，转氨酶水平常常升高，可以帮助确定病因。 3.凝血酶原时间 凝血酶原时间是反映凝血功能的指标，黄疸时常常延长，是由于
肝胆生化(3) 第三节胆色素代谢与黄疸 胆色素（bile pigments）是铁卟啉化合物在体内分解代谢时所产生的各种物质的总称，包括胆红素（bilirubin）、胆绿素（biliverd in）、胆素原族（bilinogens）和胆素族（bilins）。正常时主要随胆汁排泄，胆色素代谢异常时可导致高胆红素血症--黄疸。 一、胆红素的生成与转运 （一）胆红素的来源 体内含铁卟啉的化合物有血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶及过氧化物酶等。正常成人每天约产生250～350mg胆红素，其中80%左右来自衰老红细胞中血红蛋白的分解，其他则部分来自造血过程中某些红细胞的过早破坏（无效造血）及部分来自非血红蛋白的其他含铁卟啉化合物的分解。 （二）胆红素的生成过程 体内红细胞不断地更新，不断地衰老而被破坏。红细胞的寿命平均为120d，衰老的红细胞由于细胞膜的变化而被肝、脾、骨髓的网状内皮系统识别并吞噬。血红蛋白分解为珠蛋白和血红素。正常成人每小时约有1～2×108个红细胞被破坏，释放出约6g血红蛋白，每一个血红蛋白分子含４个血红素分子。血红蛋白的分解，其珠蛋白部分被分解为氨基酸，再被利用；血红素则在上述网状内皮系统细胞微粒体的血红素加氧酶
(heme oxygenase)催化下，血红素分子中的α-次甲基桥（=CH―）的碳原子两侧断裂，从而生成CO、铁和胆绿素，此步反应需O2和NADPH 的参与。已知血红素加氧酶有三种异构体，即诱导型的血红素加氧酶- 1和组成型的血红素加氧酶-2与血红素加氧酶-3，其中血红素加氧酶-1 的分布广泛，可受血红素、缺氧等多种因素的诱导而使其表达增加， 所以与血红素加氧酶-2和血红素加氧酶-3相比，血红素加氧酶-1在应 激状态下对胆红素生成的影响更大。 血红素中的铁进入体内铁代谢池，可供机体再利用或以铁蛋白形 式储存，一部分CO从呼吸道排出体外。胆绿素进一步在胞液中胆绿素 还原酶的催化下，还原生成胆红素。由于该酶活性较高，反应迅速， 故正常人无胆绿素堆积，的每日生成胆红素的量约为250mg～300mg。 （三）胆红素在血中的转运 由网状内皮系统生成的胆红素透出细胞，进入血液后即与血浆白 蛋白或α1球蛋白（以清蛋白为主）结合成复合物，进行转运。这种结 合增加了胆红素在血浆中的溶解度，有利于运输，同时又限制了胆红 素自由透过各种生物膜，使其不致对细胞发生毒性作用。由于未经肝 脏转化故称游离胆红素或未结合胆红素（unconjugated bilirubin）。正常人每100ml血浆中胆红素浓度为0.1－1mg，主要为未结合胆红素。 游离胆红素则可扩散入组织细胞。正常情况下，血浆中的白蛋白足以 结合全部胆红素，只有当血中胆红素浓度升高或与白蛋白结合量下降 如某些有机阴离子如磺胺药、脂肪酸、水杨酸、胆汁酸等可与胆红素 竞争与白蛋白分子上的高亲和力结合部位结合干扰胆红素与白蛋白的 结合或改变白蛋白的构象从而导致胆红素游离出来，容易进入脑组织 而出现中毒症状引起胆红素脑病（核黄疸）。因此对有黄疸倾向的病 人或新生儿应该避免使用上述药物以免发生核黄疸而对大脑产生不可
小节练习 第四节胆色素的代谢与黄疸 2015-07-07 71886 0 胆色素( bile pigment)是体内铁卟啉类化合物的主要分解代谢产物，包括胆绿素( biliverdin)、胆红素(bilirubin)、胆素原(bilinogen)和胆素(bilin)。这些化合物主要随胆汁排出体外，其中胆红素居于胆色素代谢的中心，是人体胆汁中的主要色素，呈橙黄色。 一、胆红素是铁卟啉类化合物的降解产物 （一）胆红素主要源于衰老红细胞的破坏 体内铁卟啉类化合物包括血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶和过氧化物酶等。正常人每天可生成250~350mg胆红素，其中约80%以上来自衰老红细胞破坏所释放的血红蛋白的分解。小部分胆红素来自造血过程中红细胞的过早破坏（无效红细胞生成），还有少量胆红素来自其他各种含血红素蛋白。肌红蛋白由于更新率低，所占比例很小。 如细胞色素P 450 红细胞的平均寿命约120天。生理情况下，正常成年人(70kg)每小时约有1~2x108个红细胞被破坏。衰老的红细胞被肝、脾、骨髓等单核吞噬系统细胞识别并吞噬，每天释放约6g血红蛋白（每g血红蛋白约可产生35mg胆红素）。释出的血红蛋白随后分解为珠蛋白和血红素。珠蛋白可降解为氨基酸供体内再利用。血红素则由单核吞噬系统细胞降解生成胆红素。 （二）血红素加氧酶和胆绿索还原酶催化胆红索的生成 血红素是由4个吡咯环连接而成的环形化合物，并螯合1个二价铁离子。血红素由单核吞噬系统细胞微粒体的血红素加氧酶( heme oxygenase，HO)催化，在至少3分子氧和3分子NADPH的存在下，血红素原卟啉Ⅸ环上的α甲炔基（—CH=）桥碳原子的两侧氧化断裂，释放出一分子一氧化碳(CO)和Fe2+，并将两端的吡咯环羟化，形成线性四吡咯结构的水溶性胆绿素。释出的Fe2+氧化为Fe3+进入铁代谢池，可供机体再利用或以铁蛋白形式储存。 胆绿素进一步在胞质活性很强的胆绿素还原酶（biliverdin reductase）催化下，由NADPH供氢，还原生成胆红素（图11-7）。胆红素是由3个次甲基桥连接的4个吡咯环组成，分子量585。虽然胆红素分子中含有2个羟基（醇式）或酮基（酮式）、4个亚氨基和2个丙酸基等亲水基团，但由于这些基团形成6个分子内氢键，使胆红素分子形成脊瓦状内旋的刚性折叠结构，赋予胆红素以疏水亲脂的性质，极易自由透过细胞膜进入血液（图11-8）。
黄疸的诊断与鉴别诊断 一、胆红素的生成和正常代谢 (一)胆红素的生成和来源 1．来源：80%来自衰老的红细胞，20%来源于未成熟的造血细胞以及其他含铁卟啉的酶和蛋白质，如肌红蛋白、细胞色素、过氧化氢酶、过氧化物酶等。 2．生成：正常人每天约8g血红蛋白被巨噬细胞，Kupffer细胞分解为珠蛋白和血红素，在血红素加氧酶的作用下变为Fe和胆绿素；在胆绿素还原酶的催化下变为胆红素。 正常人每日可产生250-300mg胆红素；(1g血红蛋白可产生34mg胆红素)。这种胆红素不溶于水，偶氮试验呈间接反应，故称为间接胆红素。有亲脂性，可透过细胞膜，有细胞毒性。和血浆白蛋白结合运行。(100ml血浆白蛋白可结合20-25mg胆红素)。水杨酸、磺胺、脂肪酸等阴离子物质可竞争性地与白蛋白结合而将胆红素游离出来。在酸性条件下间接胆红素可进入细胞。 (二)肝细胞对胆红素的作用 1．摄取：间接胆红素经与肝细胞微绒毛膜受体结合而入肝。连接蛋白Y和Z与之结合运送到光面内质网。 2．结合：在葡萄糖醛酸转换酶的催化作用下生成胆红素葡萄糖酸酯，称为结合胆红素。失去亲脂性，增加水溶性，偶氮试验呈直接反应，故称为直接胆红素。 3．排泌：将直接胆红素从肝细胞排泌到毛细胆管中。肝细胞膜上的Na+-K+-ATP酶泵的作用，细胞器的参与，激素的调节。 4．旁路排泌：间接胆红素经氧化作用可产生一系列衍生物，颜色变浅，水溶性 增强，随尿排出。 (三)胆红素的肝肠循环 结合胆红素进入肠道经酶促水解后，在无氧条件下经细菌作用转变为胆红素、二氢中胆红素及中胆素原，再还原为无色的胆素原(尿胆原)。10%-20%胆素原被肠道重新吸收回肝脏，经氧化成胆红素，可重新进入肠道再度变为胆素原，到达大肠后经氧化变为胆素(尿胆素，粪胆素)随粪便排出。 二、黄疸的类别 (一)肝前性黄疸：即溶血性黄疸 正常肝脏每天可将40-50g血红蛋白转变为胆红素。最高可产生1.5g胆红素(正常量的5倍)。超过此量即出现黄疸。其特点为间接胆红素升高，尿胆红素(-)，尿胆原增多，血胆汁酸正常。 (二)肝细胞性黄疸：肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泌功能发生障碍。血中直 接和间接胆红素均可增高，尿中胆红素和尿胆原均可(+)。 (三)肝后性黄疸，肝外梗阻性黄疸 肝道内压力＞300mm水柱，胆汁不能运送。直接胆红素返流入血，血中直接胆红素增高。胆汁不能进入肠道，粪便颜色变灰白，尿胆原(-)，尿胆红素(+)。血中胆汁酸量增高，出现皮肤瘙痒。完全阻塞时间延长后，肝细胞功能亦可受损，间接胆红素亦可增高。 三、肝功能障碍引起的黄疸性疾病 (一)病毒性肝炎、肝细胞变性、凋亡和坏死影响对胆红素的摄取、结合和排泌功能，导致直接和间接胆红素的升高。一般来说，胆红素的高低和肝细胞的病程度呈正相关。 病原学和免疫学检查诊断和鉴别诊断困难不大 1．淤胆型肝炎几种肝炎病毒均可引起，特别多见于老年人戊型肝炎。 2．肝炎后血胆红素增高症间接胆红素轻度增高 (二)肝内胆汁郁滞性黄疸
黄疸 一、黄疸的概念 黄疸（jaundice）是由于胆色素代谢障碍，血浆中胆红素含量增高，使皮肤、巩膜、粘膜等被染成黄色的一种病理变化和临床表现。正常血清总胆红素含量在1.0毫克％以下，当超过2毫克％时，临床上出现黄疸。若血胆红素的浓度已超过正常范围，而临床上未表现出黄疸，称为隐性黄疸。 黄疸是肝功能不全的一种重要的病理变化，但并非所有的黄疸都是肝功能障碍引起的，例如红细胞破坏对多引起的溶血性黄疸，肝外胆管阻塞引起的阻塞性黄疸，为了叙述方便，合并一起讨论。 二、胆色素的正常代谢 正常胆色素代谢途径 UDP：尿嘧啶核苷二磷酸 UDPGA：尿嘧啶核苷二磷酸-葡萄糖醛酸基转移酶 （一）胆红素的来源 80－85％的胆红素来自衰老的红细胞崩解。约15％左右是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏（骨髓内无效性红细胞生成）而形成的。少量来自含血红素蛋白（hemoprotein），如肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素等的破坏分解。有人把这种不是由衰老红细胞分解而产生的胆红素称为“旁路性胆红素”（shunt bilirubin）。 （二）未结合胆红素的形成 肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统将衰老的和异常的红细胞吞噬，分解血红蛋白，生成和释放游离胆红素，这种胆红素是非结合性的（未与葡萄糖醛酸等结合）、脂溶性的，在水中溶解度很小，在血液中与血浆白蛋白（少量与α1-球蛋白）结合。由于其结合很稳定，并且难溶于水，因此不能由肾脏排出。胆红素定性试验呈间接阳性反应。故称这种胆红素为未结合胆红素，也称间应胆红素。 （三）结合胆红素的形成 肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程。 “摄取”：未结合胆红素随血流至肝脏，很快就被肝细胞摄取，与肝细胞载体蛋白－Y蛋白和Z蛋白结合（这两种载体蛋白，以Y蛋白为主，能够特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子）被动送至滑面内质网。 “结合”：Y蛋白—胆红素和Z蛋白—胆红素在滑面内质网内，未结合胆红素通过微粒体的