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法学迫坛2021年第2期合改勻a 我国医疗保障法律制度湘关问题列究□林俏(辽宁警察学院，辽宁大连116036)摘要：目前，我国全民医保体系已初步形成，但仍面临医疗保障互助共济功能尚未充分发挥，医疗保障法律制度立法层级较低，应急医疗保障法律制度欠缺，天病保障制度飾法律归厲不明晰，医疗保障法律制度衔接存在障碍等问题.因此，应在坚持医疗保障殳法的社会连带理念、明确法律体系建设目标的基础上，加快提高立法层次，建止统一的应急医疗救助法律制度，明确畫大疾病保险的法律厲性，完善多层次时医疗保障法律制度体系关键词：医疗保障法律制度；重大族病保险；社会连带；医疗救助中图分类号：D922.182.3文献标识码：A文章编号：1007-8207(2021)02-0113-08收稿日期：2020-12-01作者简介：林俏，辽宁警察学院副教授，法学博士后，研究方向为社会保障法。
基金项目：本文系辽宁省社科规划项目“城乡基本医疗保险一体化法律问题研究”的阶段性成果，项目编号：LI8BFX0I0；辽宁省教育厅项目“社会治安治理视阈下的社会保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：JYT2020WJ02；大连市社会科学院重天调研课题“社会治安治理视域下的医疗保障法律制度研究”的阶段性成果，项目编号：2020dlskyll9我国医疗保障法律制度经过多年的改革和完善，覆盖人口快速增加，筹资水平大幅度提高，保障范围逐步扩大，对保障改善民生、调节收入分配、促进社会和谐、助力脱贫攻坚发挥了积极作用，但仍存在一些不足,尤其是面对重大疫情风险时.如果没有系统、有效的法律制度安排，可能会出现重大危机:新冠疫情显露了我国医疗保障法律制度的一些短板，从而倒逼医疗保障法律体系的建构良法是善治的前提，医疗保障是建立在用人单位、参保人、政府多方分担责任基础上并遵循权利义务相结合原则的主要社会保障法律制度，以法定制、依法实施是基本规则，故法制建设是前提条件。
２０２１．０６ ＬＡＮＺＨＯＵＸＵＥＫＡＮ收稿日期：２０２１－０１－２７。
作者简介：王昭茜，中国人民大学劳动人事学院博士生；仇雨临，中国人民大学劳动人事学院教授、博士生导师，中国人民大学中国社会保障研究中心副主任。
基金项目：中国人民大学科学研究基金（中央高校基本科研业务费专项资金资助）项目成果（项目编号：２０ＸＮＨ０５８）。
逆向选择还是制度“漏洞”：全民医保下的不连续参保行为研究王昭茜 仇雨临摘 要 虽然我国已实现基本医疗保险全民覆盖，但实践中有部分群体选择从基本医保制度中退出，全民医保覆盖具有其不稳定性。
文章运用中国家庭追踪调查（ＣＦＰＳ）的数据分析在全民医保下部分群体参保中断的现象，并从逆向选择与制度设计可能的“漏洞”两方面探讨影响参保中断的因素。
研究发现约有５％的参保者选择从原有的保障制度中退出，逆向选择和制度性因素均能部分解释这一行为，但自愿性的参保原则、待遇水平与个人负担、组织管理效率等制度设计因素，对个人不连续参保行为的解释力更强。
因此，需要优化基本医保的制度设计、激励机制与治理结构，实现从基本医疗保险全民覆盖到全民稳定覆盖。
关键词 全民医保；不连续参保；逆向选择；医疗保险制度“漏洞”中图分类号Ｃ９１３．７ 文献标识码Ａ 文章编号１００５－３４９２（２０２１）０６－０１２４－１５一、引言《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出了“坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”的医疗保障深化改革的指导思想和发展目标，以及“应保尽保”“基本医疗保障依法覆盖全民”的基本原则。
２０１１年以来，我国实现了基本医疗保险全民覆盖，但现有研究通过一些大型微观调查数据库的分析，发现即使基本医疗保险已经实现了制度全覆盖，但仍有部分群体未参加基本医疗保险，且在不同地区、不同人群、不同制度中的分布具有差异性。
例如中国健康与营养调查（ＣＨＮＳ）２０１１年样本中，５０％参加了“新农合”，１７％参加了“城居保”，２２％参加了城镇职工医疗保险，３％为公费医疗①；２０１１—２０１２年两次全国流动人口动态监测调查数据表明我国流动人口的医保参保率约为６９％，其城镇医保参保率约为２６％②；中国综合社会调查（ＣＧＳＳ）２０１２年样本中有将近１０％的农村居民未参与到医疗保险中③；２０１１和２０１３年中国健康与养老追踪调查（ＣＨＡＲＬＳ）样本中只有极少数的省份能实现１００％覆盖，另有部分省份参保率不到９５％，各省样本人群的社会医疗保险参保率也存在较大差异④；中国家庭追踪调查（ＣＦＰＳ）２０１６年样本中有约７％的成年人没有被医疗保险覆盖⑤。
2012年第7期山东社会科学No．7总第203期SHANDONG SOCIAL SCIENCES General No．203山东省统筹城乡医疗保险制度建设的目标研究尹爱田井珊珊（山东大学卫生管理与政策研究中心，山东济南250012）［摘要］为实现真正意义上的医疗保险制度“覆盖全民”的目标，就必须实行城乡居民医疗保险统筹的一体化制度。
本文从我国的国情和山东省的社会经济特点出发，分析了城乡居民医疗保险统筹建设的主要问题、体制影响和可行性目标；在对山东省社会经济状况及居民医疗费用分析测算的基础上，认为其实行城乡居民医疗保险统筹的社会经济条件已基本成熟，实施阻力的关键是政府的重视程度和体制性障碍。
［关键词］基本医疗保险；城乡统筹；目标分析［中图分类号］F840．625［文献标识码］A［文章编号］1003－4145［2012］07－0022－042012年我国中央单位公务员将纳入医疗保险的消息，预示着我国医疗保险体制改革向纵深发展的趋向已经明确。
在中央政府的带动下，目前已有24个省区市取消了公费医疗制度。
2009年的新医改方案把基本医疗保险制度建设放在五项改革的首位，同时明确了“保基本、强基层”的战略目标，每一步措施都体现了中央政府在推进医药卫生体制改革和保障民生制度建设方面的决心。
但从医药卫生体制改革实施三年来的情况看，目前通过多元化医疗保险制度来达到“覆盖全民”的目的，依然难以实现居民健康保障公平性的目标要求，亟需采取有效策略来扭转这一局面。
我国目前所运行的多元化医疗保险模式是指城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）和公费医疗制度。
依此“覆盖全民”的结果来说明我国的基本医疗保障制度全面覆盖的目标基本达到，参保率从2000年的15%左右提高到了2011年的95%，共覆盖了12．7亿人①。
但是，现行制度的设计是依据我国二元化体制和身份属性所进行的制度安排②，造成参保对象在筹资标准、缴费与偿付比例以及享有的医疗保障待遇等方面高低悬殊，这一现象完全是制度设计的结果。
覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度研究
随着我国经济快速发展，城乡差距越来越明显。
作为一个拥有14亿人口的大国，实现“全民医保”早已成为了政府的重要目
标之一。
为此，中国政府不断完善医疗保障制度，推出了全
民医疗保险制度，通过覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险，改善了广大民众的医疗保障水平，并逐步实现了公平公正的目标。
一、全民医保的背景及基本概念
2003年以前我国的医保模式主要是城镇居民医疗保险和新农
合两个体系并行，城乡差距较大，保障程度有限。
2005年起，我国实施了新型农村合作医疗保险制度，同时对城镇居民医保也进行了改革，将两个保险体系统一为城乡居民基本医疗保险制度。
2016年，全民医保全部实现，成为全国性的统一医疗
保障体系，覆盖人口超过13亿，是世界上规模最大的社会医
疗保障制度之一。
全民医保是以整个国家为基础，将城乡居民纳入医保范围，提供基本医疗保障服务的一项大规模公共保险制度。
全民医保制度主要包括两部分：基本医疗保险和医疗救助。
其中，基本医疗保险是指为参保人提供的基本医疗保障服务，主要包括统筹支付、报销、定点医疗机构等。
医疗救助则是为贫困群众提供的医疗救助服务，覆盖范围主要是农村贫困人口。
二、全民医保的进展情况
在全民医保实施的过程中，中国政府陆续采取了多项措施，尤其在推进城乡一体化基本医疗保险方面，进展逐步扩大优质医疗服务的范围，并提高保障水平，促进了医疗卫生服务的均等化。
下面重点关注全民医保覆盖范围、政策措施以及实施效果三个方面。
1. 全民医保的覆盖范围
全民医保覆盖范围原则上均衡覆盖了城乡居民。
截至2019年底，全国共有13.15亿人参加城乡居民基本医疗保险，参保覆
盖率达到94.9%。
其中城镇居民覆盖率达到了80.3%，农村居
民覆盖率为99.5%，尤其是农村居民基本医疗保险实现了全覆盖，这两项数据均较之前有了明显提高。
2. 全民医保的政策措施
中国政府通过一系列政策推动全民医疗保险制度的建设和完善，主要采取以下措施：
（1）加强政府保障，提高保障水平。
政府补贴是城乡居民基
本医疗保险制度的重要支撑。
政府每年从财政预算中拿出一定的资金，支持医疗保险管理和医保支付。
（2）推进区域联动，建立统筹机制。
为更好地推进城乡居民
基本医疗保险制度的建设，中国政府推出“分区精算”的方法，分区分级推进城乡医保统筹，从而实现机构、经费和服务的统一管理、分级负担。
（3）加强医疗服务创新，提高服务质量。
医保支付标准和服
务规范的统一，推进了医疗服务的规范化、制度化和科学化。
此外，我国还推进“互联网+医疗保险”模式，实现线上报销、
线下核销的模式，让数据云端资源互通，加快了医保信息化建设进程。
3. 全民医保的实施效果
全民医保制度的实施为群众提供了更加优质的医疗保障服务。
据统计，截至2019年底，全国共有近14.5万个定点医疗机构，医保支付范围和支付比例也逐步扩大。
同时，医疗保险管理的规范化和科学化促进了医疗服务的规范化，提高了医疗服务的质量。
此外，全民医保控制了医疗卫生服务价格的过快上涨，给群众降低了医疗负担。
通过医保支付，减轻了患者的经济负担，也降低了患者对医院的依赖。
同时也使得基层医疗机构的开展率得到了提高，基层医疗服务能力得到了较大提升。
三、全民医保制度的不足之处
虽然全民医保制度的建设已取得了不少成效，但是由于人民群众的需求还十分巨大，全民医保制度建设任重道远，还存在着一些不足之处。
1. 基金运作压力大，收支不平衡
随着全民医保制度的发展，医保基金收支不平衡的情况越来越
显著。
据统计，2020年，全国城乡居民医保基金收入为2547.44亿元，基金支出为3238.45亿元，收支缺口冲到了700多亿元。
虽然中央财政对医保基金的支持越来越多，但这类支出很难持续，城镇居民医疗保险基金累计结余已经从2019年
的901亿元下降为2020年的378亿元。
2. 报销难、看病贵
虽然全民医保制度的全面实施大大降低了人民就医的费用，但是依然存在看病贵、报销难的问题。
一方面，一些高性价比药品和治疗技术被排除在医保支付范围之外，让需要这类治疗的患者感到不公平。
另一方面，由于医疗机构定点医院的数量限制，很多患者在就医时无法享受医保报销，让他们不得不面对沉重的负担。
3. 分级诊疗模式尚未建立
目前的医疗模式仍然以大型综合医院为主，基层医疗机构医疗服务水平相对较低，这让患者寻求治疗时面临的复杂情况更多，由此也增加了患者就医的负担。
此外，由于分级诊疗模式尚未得到有效推广，有些患者不得不到大型医院就医，导致不少的基层医疗机构医生不被低效的使用。
四、结论
综上所述，全民医保制度的实施在缓解基层医疗机构的医疗服务压力、降低患者的医疗负担这些方面取得可喜的成效。
然而
在基金压力、报销难以及分级诊疗等方面尚有不足之处。
因此，我们需要进一步完善政策，统筹医保基金用途，加强核查，控制虚假的医疗服务；同时建立一套和谐的分级诊疗制度，推进全民医保制度的更加规范化、可持续发展。
