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贫困生库信息采集表

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附件5
内蒙古民族大学贫困生信息库信息采集表
填表日期：
学生本人基本情况
姓名
出生日期
身份证号码
照片
性别
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
民族
家庭人口数
高中毕业学校
个人特长
是否孤残
□孤儿□残疾□否
是否单亲
□是□否
是否烈士子女
□是□否
贫困等级
□一般□困难□特困
学院/班级
入学年月
学制
学号
家庭户籍区县
省/自治区市区或县
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况
家庭成员失业情况
家庭欠债情况
其他情况
在校获资助情况
校园一卡通号
贫困类型
□孤儿□烈士子女□无收入□重病户□低保户□双下岗□纯农户□低收入□因灾致困□多子女□本人残疾
家庭信息
详细通讯地址
是否享受低保
□是□否
家庭成员姓名
年龄
与学生关系
工作(学习单位)
职业
年收入(元)
联系电话
影响家庭经济状况有关信息
家庭人均年收入(元)
件

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建档立卡户信息统计表(贫困学生学校采集信息表格)

建档立卡户信息统计表(贫困学生学校采集信息表格)

建档立卡户信息统计
学生姓名
性别
民族
学籍号
身份证号
学生本人联系电话
省
市
户籍地址
县/区乡镇Biblioteka 街道详细地址（不填省市县）
省
家庭现住 址
市 县/区 乡镇/街道
详细地址（不填省市县）
学段（学前、小学、初中、普高、 中职、大专或本科）
自何年何月（不填）
至何年何月（不填） 学籍情况
就读学校（填当前就读学校，学校 名称一致）
所在班级
是否住宿生（是/否）
家长/监护人姓名
本次不填写
普高 **县**中学
是
家长/监 护人情况
是否建档 立卡
是否残疾 家庭或本 人残疾 是否农村
低保 是否城镇
低保
家长/监护人身份证号 与本人关系 联系电话 如是，请本次返校时携带当地扶贫办带印章证明截图
高等职业院校精准扶贫数据采集表【模板】

高等职业院校精准扶贫数据采集表【模板】

高等职业院校精准扶贫数据采集表学校名称：
学校性质（公办/民办）：
填表人：XXX 联系电话：
审核人：XXX 联系电话：
1.贫困地区是指国家级贫困县（又称国家扶贫工作重点县）、国家集中连片特困地区、省定贫困县和插花贫困地区。

其中插花贫困地区是指国家级贫困县和省定贫困县之外、相对比较发达的县（市、区）内的贫困县（镇）、村。

2.2015年、2016年、2017年、2018年数据为截止当年12月31日的数据，2019年数据为截止10月31日的数据。

3.建档立卡等7类对象指建档立卡家庭经济困难学生、农村低保家庭学生、农村特困救助供养学生、孤残学生、烈士子女以及家庭遭遇自然灾害或突发事件等特殊情况的学生。

4.序号26—33的数据主要由医护类学校和开设医护类专业的学校填写。

5.序号64—73的数据西部地区学校不填（西部地区为重庆、四川、贵州、云南、广西、陕西、甘肃、青海、宁夏、西藏、新疆、内
蒙古12个省市自治区）。

建档立卡学生信息采集表

建档立卡学生信息采集表


资助项目名称
202*年*季 （元）
备注
乡镇（街道）中心校、县直各校盖章：
负责人签字：
建档立卡学生信息采集表
户主姓名
户主身份证号
户籍所属乡镇
户籍所在地信息 家庭住址
粮补卡号
学生家长电目名称”填写“幼儿资助”、“寄宿生补助”、“国家助学金、免学费”。 责人签字：
填报时间： 年 月 日
资助项目和资助金额
学校:
序 号
学生姓名
身份证号
学段
学校名称
就读学校信息
县内 县外省内 年级 班级
省外
所属县
建档立卡学生
所属乡
注意：1.“学段”填写“学前、小学、初中、中职、普高”；2.“学校名称”填写“202*年*季学期所在学校全称”；3.“家庭住址”详细填写“镇、行政村、自然村”；4.“资助项目
乡镇扶贫办盖章：
负责人签字：
贫困户信息采集统计表

贫困户信息采集统计表

附件2
贫困户信息采集统计表
、基本信息
二、家庭成员信息
—1
序A1姓号名A2
性
别
A3证件
号码
A
4
与
户
主
关
系
A7
化程
A
12A13
A14
是否
参加
新型
农村
A15
是否
参加
新型
农村
A1
6
是
否
参
A11
务是否合作
社会加
务工
工现役医疗
半-4y.
养老
城
情况
时军人或城
保险镇
或城职
间乡居
乡居工
民医
民社基
疗保
会养本
险
老保养
A A1
A8 9 0
在校健劳
生情康动
技
能
—2
三、致贫原因
—3
四、收入情况
五、生产生活条件
—4 —
—5
六、易地搬迁户需求
七、帮扶责任人
—6
联系电话：户主村书记（主任）驻村干部填年月填表人：签字：签字：签字：表日期：日
—7。