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人工膝关节置换技术规范1 手术适应证和禁忌证1.1 适应证人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者,此类患者可能伴有膝关节的畸形、不稳以及日常生活活动的严重障碍等,经保守治疗无效或效果不显著。
临床上适应证主要包括:a) 膝关节各种炎性关节炎,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关节炎等;b) 膝关节创伤性关节炎;c) 静息状态的感染性关节炎;d) 部分老年患者的髌股关节炎;e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。
临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因,并逐一加以排除。
其中包括源于脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症等。
采取人工膝关节置换术之前,宜积极采取保守治疗,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。
临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、关节镜手术、膝关节融合术等其他术式,根据患者的具体情况加以选择,不能将人工膝关节置换术视为解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。
1.2 禁忌证人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括:a) 全身或局部存在任何活动性感染;b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。
此外,对于年轻、手术耐受力差、精神异常、无痛的膝关节融合、Charcot关节炎等以及术前存在其他可能对手术预后有不良影响因素的患者,可被视为相对禁忌证,应慎行人工膝关节置换术。
2 术前评估行人工膝关节置换术之前,应对患者的病史、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善的评估。
2.1 病史及体格检查手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。
膝关节局部的体格检查包括步态、局部皮肤情况、既往手术切口、膝关节主动和被动活动度、下肢或膝关节有无畸形、膝关节前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情况等。
2.2 辅助检查2.2.1 实验室检查实验室检查除了血常规、尿常规、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及HIV、梅毒抗体等常规化验外,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。
TKA 的手术步骤一、手术切口膝关节皮肤切口周围的血液循环比较差，容易出现皮缘坏死等并发症，因此要特别小心。
1、初次置换术可以选择膝关节正中纵切口。
2、有既往手术切口瘢痕时应该选择相同切口。
3、有多条既往手术切口瘢痕时要选择最外侧的切口。
二、伸膝位应完成的步骤1、外侧皮下软组织潜行剥离至髌骨外缘。
2、髌骨内缘切开进入膝关节。
3、部分切除髌下脂肪垫。
4、部分切除髌上滑囊。
5、胫骨髁内侧骨膜和侧副韧带的骨膜下剥离。
一般来说，如果手术前内翻畸形小于10°剥离骨膜的长度不应超过3cm。
6、如果髌骨周围骨赘增生严重，翻转髌骨困难，此时应使用电刀做髌骨周围松解，并将骨赘切除。
7、切断髌股韧带，翻转或滑移髌骨，屈曲膝关节。
三、屈膝位完成的步骤1、极度屈曲膝关节，并极度外旋胫骨髁。
2、切除内、外侧半月板。
' K+ U9 P# k, B) [/ C 3、骨刀切除股骨内髁、胫骨内髁和股骨髁间窝周围的骨赘，切除后交叉韧带。
4、对于膝内翻的病人来说，切除内侧骨赘和胫骨内髁骨膜下剥离基本上可以达到内侧软组织平衡的目的5、在胫骨髓外定位杆的帮助下根据X 线片所设计的切骨平面以及假体所需要的后倾角度进行胫骨平台的切骨。
胫骨平台切下后的关节面其冠状面和形态应该与术前X 线片所设计的形同。
6、股骨髁间窝开髓。
开髓点多位于股骨髁间窝最高点与股骨髌骨滑车最低点之间，少许偏内侧。
需要按照术前X 线片股骨纵轴与髁间窝交点的位置调整。
之后将股骨髓内定位杆插入股骨髓腔内。
如果髓内定位杆顺利完全插入，说明入髓点正确。
建议采用5°外翻切除股骨远端关节面。
7、在做股骨髁前方切骨时要注意防止其切骨面进入股骨干前方骨皮质而引起骨折。
股骨假体旋转轴应该与膝关节股骨内、外上髁连线一致。
8、清理关节后方软组织并取出关节后方增生的骨赘和游离体。
9、使用关节间隙测块在屈膝90°位和伸膝位时测量屈伸间隙是否平衡。
在内、外翻应力下屈曲90°位或伸直位的内、外侧张口程度不应超过2mm.10、股骨和胫骨假体试模复位。
综述Review人工关节是医疗中置入人体内部的材料，因此其要求极为严苛，不仅需具备高强度摩擦，还不能够与人体发生任何排斥反应。
近些年来，随着我国医疗事业的发展，关节假体材料和设计的不断进改进，人工膝关节的假体置换已经广泛的推广在临床治疗中，并取得了较为满意的医疗效果[1]。
但是因为关节假体一旦置入体内，更换的难度和代价极高，因此，做好人工膝关节的假体选择十分重要。
现阶段医疗事业中所使用的膝关节假体大体可分为三类：部分膝关节置换假体、全膝关节置换假体、膝关节翻修假体。
1.部分膝关节置换假体的选择现阶段国内所应用的部分膝关节假体有单踝置换、髌骨关节置换等，因其置换的医疗技术标准较高，适应症相对较少，因此在临床上应用范围和使用率比较低。
（1）单踝置换单踝置换是一种表面置换手段，其手术保留关节前后较差的韧带部分，创伤相对较小，因此，可以使患者恢复较好的步态与关节灵活性。
据近些年来的医学报告资料显示，单踝置换的生存率以高达95%~98%[2-3]，其具有一定优势与适应症，是单侧胫股病损的最佳的医疗方案。
但是因为这一手术本身的适应症比较少，术后的胫骨较易松动，因此，其应用范围相对不广。
（2）髌股关节置换这一关节置换手段主要是应用于局部性髌股关节的病变，最早在1979年应用，随着医疗技术的不断进步，新一代髌股关节的假体出现，在设计中更加符合人体关节的运动规律与解剖结构，置换之后假体的实际生存率明显提升。
髌股关节的置换只作用于髌股表层，更换滑车保留外侧胫骨、交叉韧带、软骨面[4-5]，手术的恢复期短，创伤较小。
其适用范围包括髌骨局限性关节炎、创伤性关节炎，利用保守治疗手段无效，且胫骨关节已经产生病变的患者[6]。
其适应症相对较少，相关研究和观察报道等也比较少，因此，在临床中的使用案例较少。
2.全膝关节置换假体的选择全膝关节置换是临床中使用最多的一种治疗方式，在近些年来，医疗供应商退出了多种全膝关节的假体，其功能在进一步提升和完善，关节灵活性和步态都与正常关节相似，是现阶段推行范围较广的假体类别。
***医院骨科人工全膝关节置换手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。
根据骨质及骨折的程度选择手术方式。
骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。
肱骨近端骨折手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡。
5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)留置导尿管并发症出现的可能。
7)输血、输液反应，有些可出现生命危险。
8)术中及围手术期出现心脑血管意外、应激性溃疡、脂肪栓塞综合症、多器官功能衰竭等意外，严重时导致死亡；围手术期基础疾患加重。
9)术后肺部感染、泌尿系统感染、褥疮等。
10)术中损伤术区重要血管导致出血，失血过多，失血性休克，严重甚至导致死亡。
起草专家组名单顾问邱贵兴中国医学科学院北京协和医院组长王岩中国人民解放军总医院成员（按姓氏笔画排序）卜海富安徽医科大学第一附属医院王义生郑州大学第一附属医院王志义首都医科大学附属北京友谊医院王坤正西安交通大学医学院第二附属医院王韶进山东大学第二医院田晓滨贵州省人民医院毕郑钢哈尔滨医科大学附属第一医院曲铁兵首都医科大学附属北京朝阳医院朱振安上海交通大学医学院附属第九人民医院严世贵浙江大学医学院附属第二医院张克北京大学第三医院沈彬四川大学华西医院沈惠良首都医科大学附属北京宣武医院周一新北京积水潭医院郑稼河南省人民医院赵尔弘首都医科大学附属北京同仁医院赵建宁南京军区总医院赵劲民广西医科大学第一附属医院贺良北京积水潭医院胡懿郃中南大学湘雅医院高忠礼吉林大学中日联谊医院寇伯龙北京大学人民医院曹力新疆医科大学第一附属医院蒋青南京大学医学院附属鼓楼医院裴福兴四川大学华西医院人工膝关节置换技术管理规范（2012年版）为规范人工膝关节置换技术的临床应用.保证医疗质量和医疗安全.根据《医疗技术临床应用管理办法》,制定本规范。
本规范为医疗机构及其医师开展人工膝关节置换技术的基本要求。
本规范所称人工膝关节置换技术包括全膝关节置换及部分膝关节置换技术.不包括膝部肿瘤切除后的假体重建技术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展人工膝关节置换技术应当与其功能、任务相适应。
（二）三级医院.有卫生行政部门核准登记的骨科诊疗科目及其他相关科室和设备。
1.骨科。
（1）开展骨科临床诊疗工作10年以上.床位不少于50张.设有关节外科专科病房或专业组.关节外科床位不少于20张。
（2）每年完成人工膝关节置换手术 50例以上。
2.开展人工膝关节置换手术的手术室。
（1）有至少1间手术室达到I级洁净手术室标准（手术区100级层流、周边区1000级）。
（2）手术室使用面积30平方米以上.布局合理。
（3）配有经国家食品药品监督管理局批准的满足人工膝关节置换手术需要的手术器械。
基本要求――科学合理、严谨规范、人文安全、按步操作一、门诊病人选择1、适应症退行性骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、骨与软骨坏死性疾病、伴或不伴疼痛的关节畸形、其他膝关节非感染性炎性疾病伴关节破坏和疼痛2、绝对禁忌症关节感染性疾病活动期、关节严重不稳且肌肉失用、神经源性膝关节疼痛、威胁患者生命的合并症3、相对禁忌症严重关节失稳或严重畸形、手术耐受力差（心、肺）、活动度差的瘫痪肢体二、入院病人接诊及处理1、病史询问要点外伤史（摔、碰、扭）免疫抑制剂、激素应用史生长发育史（儿麻、佝偻病、膝关节发育畸形等）起病时间、发病特点、病情进展、诊治经过及目前功能影响（膝关节疼痛、肿胀、皮温升高、功能障碍等）感染病史（结核、疖痈及其他慢性感染）3月内拔牙史呼吸、循环、泌尿、消化、内分泌及代谢系统疾病史心、肺功能病史评估：既往相关病史，有无胸闷、胸痛、心悸、气促、咳嗽、咳痰、喘息等症状，心功能分级，既往辅检结果2、入院查体（1）全身检查、原有内科疾病及其相应手术风险评估全身检查的重点为全身皮肤状况，尤其是患肢皮肤状况原有内科疾病脏器检查：心、肺、腹查体等（2）膝关节局部检查膝关节的形态、皮肤颜色、有否静脉怒张，有否水肿有否脓肿形成、脓液及分泌物的颜色、量，有否瘢痕或窦道有否创面及面积、深度、肉芽颜色肌肉发育情况、萎缩程度、股四头肌丰满程度、肌力关节内外翻畸形、伸屈畸形步态观察膝关节肿胀、皮温情况髌骨活动度、浮髌试验、压髌、磨髌试验关节间隙压痛、前后抽屉试验、Lachman试验、内外侧搬试验膝关节屈伸活动度患肢感觉、运动、血供检查少见疾病，如严重畸形、严重骨缺损、皮肤条件不良、侧副韧带损伤等遵照上级医师指示行膝关节功能录像。
（3）潜在感染病灶检查慢性皮肤炎症、皮肤破损口腔咽喉部位感染泌尿系统感染呼吸系统感染消化道感染原有其他部位感染灶3、入院医嘱及常规检查（1）入院常规医嘱（2）化验检查三大常规、肝肾功、凝血四项、血沉、CRP、乙肝两对半、乙肝PCR、输血前ICT （3）常规心电图、胸部正位片检查（4）专科影像学检查①患膝及下肢特定要求X片内容：患肢全长正位片、患膝侧位片摄片要求：体位：正位：自然站立位、双足外旋15°；侧位：屈膝30°摄片范围：正位包括股骨头至踝关节安放X－Caliper Marker1:1等比例洗片全程经管医生陪同②患膝MR检查（5）相关特殊检查根据病情行其他相关特殊检查，如骨密度检查（疑有骨质疏松症者）、肺功能（年龄大于70岁患者）4、入院检查后评估――手术禁忌症全身存在活动性感染病灶心、肺功能差经由相关科室会诊明确存在手术禁忌患肢手术消毒区域存在较大皮肤存在缺损、红肿血常规示重度贫血、白细胞总数及中性粒细胞分类超过正常值血沉、CRP明显异常，提示活动性炎症反应存在三、术前准备及处置1、X线片模板测量关节假体模板测量：骨缺损评估，股骨、胫骨侧假体型号，下肢力线，股骨生理外翻角2、预送手术通知单――术前一天10：00之前填写完毕（1）麻醉方式选择依据患者病况依次选择患肢神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全身麻醉（2）手术方式描述侧人工全膝关节置换术（3）附加手术依据患膝病况确定的附加手术，如自体/异体植骨术3、患者管理（1）术前教育练习腓肠肌、股四头肌功能锻炼的各个动作，并掌握要领熟练进行床上大小便患肢皮肤清洁（2）内科原有疾病治疗常见有高血压病、冠心病、贫血、慢性支气管炎、糖尿病、脑梗塞、骨质疏松症等积极监测、治疗，必要时请相关科室会诊，评估手术风险，制定围手术期相关治疗计划4、术前医嘱青霉素皮试备皮术前禁食禁水抽血送血型交叉ABO血型鉴定备红细胞400ml，血浆400ml，特殊病人根据需要增加备血量术前20：00 盐酸去甲万古霉素800mg术前21：00 塞来昔布胶囊200mg口服术前半小时：盐酸去甲万古霉素400mg5、术前讨论与谈话签字（1）术前讨论术前一天手术医师术前讨论，明确患者属初次、二次、翻修或复杂手术（如皮肤条件不良、关节严重畸形、严重骨缺损、侧副韧带损伤等）根据患者病情选择植入假体，制订手术方案手术风险评估，围手术期治疗及康复计划（2）术前谈话与患者签署手术同意书、输血同意书、委托书等，入院病历病人签字四、手术实施1、术前核对（1）术晨查房观察患者体温、是否出现各系统急性感染观察患者内科疾病术日表现：血压、血糖、心律等（2）术前核查手术医师、麻醉医师、手术护士共同核查患者姓名、性别、床号、患肢侧别（3）手术期间严格按照手术规范控制手术间人员数量和活动频次；手术医师、麻醉医师、手术护士通力合作，按照术式规范完成人工关节置换手术操作五、术后处理1、术后医嘱（1）护理、观察一级护理，至患者生命征稳定1-2天持续心电、血氧饱和度、血压监测，持续低流量吸氧，至患者麻醉恢复，生命征稳定局部冰敷（早期持续、后期间断），至局部炎症消退术后6小时开始进食水术后12小时开放关节腔引流，48小时内停引流（2）补液手术当天补液量：正常生理需要量（3000ml）＋术中失血量＋预估追加失血量补液内容：钾溶液：3%0氯化钾液500-1000ml能量：以糖水为主。
膝关节置换⼿术技术，不看后悔⼀辈⼦简介NexGen?LPS-⾼屈曲固定平台膝关节是⼀种后⽅稳定型假体，是为了使相应患者的活动范围更⼤，⽐如⾝体允许的患者或因⽂化习俗或休闲活动/⼯作活动⽽需要⾼屈曲度的患者。
通过对屈曲度超过120?的膝关节假体进⾏分析后开发出了LPS-⾼屈曲固定平台膝关节。
例如，已经对股⾻后髁与关节⾯进⾏了详细的研究。
因此，我们优化了股⾻后髁后滚⾄屈曲⾓度⾼达155?时的接触⾯积。
通过增厚股⾻后髁即可以解决此问题，从⽽使半径延长。
在设计过程中还考虑了胫⾻关节⾯。
处于⾼屈曲位时，当软组织伸展并对着胫⾻前⾯和股⾻远端紧紧牵拉时，伸肌结构会出现⾼度应⼒。
通过在关节⾯上做更⼤、更深的前⽅切⼝，LPS-⾼屈曲固定平台膝关节有助于缓解这些应⼒（图2）。
此切⼝可以调节⾼屈曲度时的伸肌结构。
此外，还对凸轮/棘突机制进⾏了改进，从⽽使膝关节假体介于120?⾄155?之间的⾼屈曲度时的跳跃⾼度更⾼。
凸轮/棘突机制在抑制胫⾻后⽅半脱位的同时可以引起机械性后滚。
适当的患者选择、⼿术技术和康复还可使活动范围有更⼤幅度的提⾼。
这些设计特征可以适应⾼屈曲度运动，并且结合适当的患者选择、⼿术技术和康复LPS-⾼屈曲固定平台膝关节组件可以采⽤任⼀NexGen 膝关节内固定系统进⾏植⼊。
这些系统包括：· Multi-Reference?4合1股⾻内固定系统· MICRO-MILL?内固定系统-锉磨或5合1锯条选购件· 髓内内固定系统· 上髁内固定系统如果使⽤的是Multi-Reference 4合1股⾻内固定系统，后⽅固位技术有助于使屈曲间隙保持⼀致。
不考虑所使⽤的内固定系?可变软组织统，⼀定要使⽤间隔垫块在初次切割股⾻和胫⾻之后检查屈伸间隙。
除了髓内内固定系统以外，V-STAT在初次切割股⾻和胫⾻之后检查屈伸间隙。
另外，除了校准张肌装置可以与任何⼀种内固定系统⼀同⽤于辅助屈曲/伸展间隙保持适当的平衡。
Constraint in Total Knee ArthroplastyWhen and What?James P.McAuley,MD,FRCSC,and Gerard A.Engh,MD Abstract:Tibiofemoral instability is increasingly recognized as a common mode of failure in total knee arthroplasty.Despite this,there are few published guidelines concerning treatment options,component selection,and expected results.In the treatment of the unstable total knee arthroplasty,cruciate-retaining designs can be considered only in the presence of well-balanced ligaments,including the posterior cruciate ligament.More predictable results are obtained with the use of cruciate-substituting components,but they provide no varus-valgus stability and cannot compensate for severeflexion laxity.Varus-valgus constrained designs cannot pro-vide long-term stability in cases of varus-valgus instability or severeflexion laxity. Such cases are most reliably treated with a linked implant.Key words:total knee arthroplasty(TKA),instability,revision.©2003Elsevier Inc.All rights reserved.The goals of any revision knee procedure must include reconstruction of bone deficiency and stable fixation of the components to the underlying bone. Also important for a functional and durable revision is restoration of knee stability.With many choices of component designs and levels of constraint,it can be a very difficult process to select the optimum implant for a given patient.The purpose of this paper is to provide simple guidelines to facilitate component selection for knee instability,an area that is still incompletely understood.Preoperative Planning Templating of preoperative radiographs is a fa-miliar process to most arthroplasty surgeons.It is important to plan the reconstruction of bone defi-ciency and determine the appropriate augments or stems needed to obtain stable,durablefixation. Easily forgotten is the importance of a careful eval-uation of knee stability.The need to restore stability during knee revision cannot be overstated.The preoperative plan,therefore,must also provide for restoration of stability using the required degree of component-to-component constraint.During the revision procedure,systematic evaluation of the adequacy and balance of the soft tissue envelope greatly simplifies the selection of the appropriate implant.Cruciate-Retaining ImplantsCruciate-retaining designs represent the least amount of component constraint,and their success depends on a sound biomechanical environment. This translates to the presence of good-quality bone with minimal defects,intact soft tissues,and a pos-terior cruciate ligament(PCL)that remains func-tional and balanced.This represents a relatively rare situation,such as a previous PCL-retaining proce-dure with minimal bone loss.This can occur inFrom the Anderson Orthopaedic Research Institute,Alexandria,Virginia.No benefits or funds were received in support of this study.Reprint requests:James P.McAuley,MD,FRCSC,c/o RebeccaWolf,Anderson Orthopaedic Research Institute,PO Box7088,Alexandria,VA22307.©2003Elsevier Inc.All rights reserved.0883-5403/03/1803-1014$30.00/0doi:10.1054/arth.2003.50103The Journal of Arthroplasty Vol.18No.3Suppl.1200351cases of polyethylene insert wear with intact com-ponents,early failure offixation,or in revision of failed unicompartmental arthroplasty.For example,in the Anderson Clinic series of revi-sions of failed unicompartmental knees,cruciate-re-taining femoral components were used in80%of cases[1].Conversely,in most revision situations,cru-ciate-retaining implants are not indicated.For exam-ple,the presence of a looseflexion space and a defi-cient PCL is not appropriate for retaining designs. Such a combination often fails because of recurrent posterior instability(Fig.1)[2,3].Cruciate-Substituting ImplantsThe next level in constraint is cruciate substitu-tion.What is gained?Obviously this design me-chanically substitutes for PCL function.Because all the technical and judgment issues of balancing the PCL are eliminated,many peoplefind this option easier and more forgiving.Equally important,however,is recognizing what is not gained with PCL-substituting designs.There is no gain in varus-valgus stability(Fig.2),and real-istically speaking,minimal rotational stability.Thus,for a posterior-stabilized implant to succeed,a functional soft tissue envelope is needed to provide varus-valgus stability.However,the need for good flexion-extension balancing is also important.With a residually looseflexion space,the femoral com-ponent can ride up on the tibial post(Fig.3)and result in posterior tibiofemoral dislocation[4].Another reported option for providing posterior stability in the absence of a functioning PCL is the use of an“ultracongruent”tibial insert[5].With this concept,posterior stability is provided by a 12.5-mm buildup of the anterior tibial insert,rather than the post and cam mechanism of traditional posterior-stabilized implants.This has been used successfully in both primary and revision knee ar-throplasty[5].Clearly,the same requirements for varus-valgus stability and adequateflexion-exten-sion balancing apply to this concept as well. Varus-Valgus–Constrained ImplantsThe next level of constraint is varus-valgus con-straint.Such components provide a significant de-gree of rotational control,and more significantly,a great deal of constraint to varus-valgus angulation. The trade-off is the theoretical disadvantage of in-creased stress transmission to the component–bone interfaces.Despite this,at least in the short term, the results seem comparable to less constrained designs[6–10].However,in the longer term,theresults may not be quite as encouraging[11].One must not forget that severeflexion instabilityis still a limitation for varus-valgus constrained im-plants.Despite the taller tibial post in these designs,the implant can still jump posteriorly in the pres-ence of severeflexion space laxity,resulting inposterior dislocation of the knee(Fig.4).teral radiograph shows posterior subluxation ofthe tibia.Fig.2.Photograph of a cruciate-substituting knee,whichdoes not provide varus-valgus stability.52The Journal of Arthroplasty Vol.18No.3Suppl.1April2003Because these implants limit varus-valgus angu-lation between the femoral and tibial components,it would seem intuitive that they could be used in cases of severe medial or lateral instability.Unfor-tunately,our experiences and those of others have shown poor results in treating both medial and lateral instability with varus-valgus constrained im-plants.In the Anderson Clinic experience,attempts at revision for severe varus or valgus instability were successful in only 2of 10cases.The mode of failure was late recurrence of the instability.Simply stated,the post of a varus-valgus con-strained knee cannot be expected in isolation to provide stability in the long term.However,the post can provide short-term support for healing collateral structures or in association with collateral reconstruction.Linked (Hinged)DesignsFor the reasons stated earlier,less constrained components have severe limitations in the absence of collateral soft tissue support or in the presence of gross flexion extension instability.Unfortunately,going to the highest degree of constraint (a hingedimplant)has historically produced disappointing re-sults,predominantly because of implant loosen-ing [12,13].Despite less rotational constraint with rotating hinges,results with early series of these hinges have not shown much better results,with disappointing clinical outcomes and high complication rates [14].However,newer designs of rotating hinges have produced more encouraging clinical and radio-graphic results [15,16].Therefore,the indications for a hinged compo-nent continue to evolve,the strongest indications being the absence of medial collateral soft tissue support and severe flexion instability.Relative in-dications include neuropathic joints and elderly,low-demand patients who have a poor soft tissue envelope.With major structural revisions,such as allograft prosthetic composites,one would predict the need for constrained devices.However,the required degree of constraint depends on the soft tissue envelope,not on the pre-existing bone de fi-ciency.When the capsule and collateral ligaments are maintained,they can provide extension stabil-ity.Flexion stability can be restored with reattach-ment of the collaterals,so surprisingly little compo-nent constraint may be necessary.In summary,in cases of instability or severe de-formity,constrained components must be available.In the presence of severe flexion-extension mis-match or de ficient medial stabilizing soft tissues,a rotating hinge design should be considered.Instability is increasingly recognized as a major factor in failures of primary and revision knee ar-teral radiograph of posterior dislocation of a varus-valgus constrained knee.Fig.3.Diagram of the mechanism of posterior dislocation of the tibial post under the femoral cam,which can occur with flexion instability.Constraint in Total Knee Arthroplasty •McAuley and Engh 53throplasty.Fig.5provides a simpli fied algorithm for choosing implant constraint.In seeking the opti-mum long-term result,physicians should be aware that careful preoperative and intraoperative assess-ment will greatly simplify decision making,assuring the best match of implant constraint for a given situation.References1.McAuley JP,Engh GA,Ammeen DA:Revision of failed unicompartmental knee arthroplasty.Clin Or-thop 392:279,20012.Pagnano MW,Hanssen AD,Lewallen DG,et al:Flex-ion instability after primary cruciate retaining total knee arthroplasty.Clin Orthop 356:39,19983.Wasliewski GL,Marson BM,Benjamin JB:Early in-capacitating instability of posterior cruciate ligament-retaining total knee arthroplasty.J Arthroplasty 13:763,19984.Gebhard JS,Kilgus DJ:Dislocation of a posterior stabilized total knee prosthesis.Clin Orthop 254:225,19905.Hofmann AA,Tkach KT,Evanich CJ,et al:Posterior stabilization in total knee arthroplasty with use of an ultracongruent polyethylene insert.J Arthroplasty 15:576,20006.Kim YH:Salvage of failed hinge knee arthroplasty with a Total Condylar III type prosthesis.Clin Orthop 221:272,19877.Rosenberg AG,Verner JJ,Galante JO:Clinical results of total knee revision using the Total Condylar III prosthesis.Clin Orthop 273:83,19918.Chotivicht AL,Cracchiolo AD,Chow GH,et al.Total knee arthroplasty using the Total Condylar III pros-thesis.J Arthroplasty 6:341,19919.Donaldson WFD,Sculco TP,Insall JN,et al:Total Condylar III knee prosthesis:long term follow-up study.Clin Orthop 226:21,198810.Hohl WM,Crawfurd E,Zelicof SB,et al:The Total Condylar III knee prosthesis in complex knee recon-struction.Clin Orthop 273:91,199111.Rand JA:Revision total knee arthroplasty using the Total Condylar III prosthesis.J Arthroplasty 6:279,199112.Karpinski MR,Grimer RJ:Hinged knee replacement in revision arthroplasty.Clin Orthop 220:185,198713.Inglis AE,Walker PS:Revision of failed knee replace-ment using fixed-axis hinges.J Bone Joint Surg Br 73:757,199114.Rand JA,Chao EY,Stauffer RN:Kinematic rotating-hinge total knee arthroplasty.J Bone Joint Surg 69:489,198715.Westrich GH,Mollano AV,Sculco TP,et al:Rotating hinge total knee arthroplasty in severely affected knees.Clin Orthop 379:195,200016.Barrack RL:Evolution of the rotating hinge for com-plex total knee arthroplasty.Clin Orthop 392:292,2001Fig.5.Algorithm for choosing the degree of constraint.54The Journal of Arthroplasty Vol.18No.3Suppl.1April 2003。
