异位妊娠知情同意书

治疗前知情同意书
患者姓名性别年龄床位住院号
入院诊断治疗方式
同所有常规治疗、手术一样，治疗也有发生并发症的可能，因我院无产科，不具备胎儿监护、接产及剖宫产手术的条件，目前只能给予对症的观察和治疗，住院期间可能出现以下情况：
1.保胎失败，胎死宫内
2.早产。

3.胎儿死亡
4.必要时马上转院。

5.由于医学科学技术的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的医疗并发症和意外。

作为医生，我们将严格按照中华人民共和国的法律、法规要求，尽忠职守，为您实施治疗、手术。

患者签字：我同意医师和他/她的助手治疗我目前存在的疾病。

我的签字证明：①我已经看过本协议所述；②我同意进行保守治疗；③我理解并同意协议书对我解释的治疗过程，包括手术的危险性及的可能；④因此我签字如下：
时间患者签名患者家属签名
医师签名。

妇科检查/治疗知情同意书妇科手术知情同意书异位妊娠诊疗知情同意书金沙国济妇产医院异位妊娠诊疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议1.疾病介绍:受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为:输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见.异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险,一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：附件包块；腹腔内积液（出血）；停经伴腹痛2.麻醉方式：依据病情及麻醉科会诊意见3.拟实施医疗方案的目的及预期效果:可选择的治疗方法：①手术治疗：包括切除患侧输卵管;切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；根据异位妊病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗:药物治疗：MTX，米非司酮，中药.③介入治疗④期待疗法各种疗法疗效各异,各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点:①手术创伤及并发症;②持续性宫外孕；③药物的全身副反应；④可能导致不孕症或减少妊娠机会；⑤保守治疗失败需要手术；⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

手术潜在风险和对策医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3。

我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：（1）进一步检查内容：查血β-HCG，复查血β—HCG变化，监测病情变化；诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的:提高确诊率；协助诊断异位妊娠.优点：确诊率高,无损伤或手术创伤较小。

风险：时间长,期间有随时破裂出血的危险性；存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

九三微创外科医院异位妊娠腹腔镜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁科别：妇科床号：床住院号：术前诊断：异位妊娠。

二、拟施行手术及麻醉：需要在全麻下进行。

三、实行该手术存在的风险及可能发生的意外和并发症1、此手术可能发生的风险、并发症和意外：（1）、麻醉意外，心脑血管意外，术中出血，大出血，失血性休克危及生命；必要时输血液制品、可能引起血源性疾病；（2）、术时因粘连分离损伤邻近脏器、如损伤肠管、膀胱、输尿管、血管、神经等，出现肠瘘、尿瘘；（3）、术后伤口感染、切口脂肪液化、愈合不良、二期缝合，肠粘连、肠梗阻；（4）、如已无正常的卵巢组织必要时切除一侧附件；（5）、术后持续性宫外孕或再次宫外孕可能。

（6）、术后静脉血栓形成，栓子脱落、栓塞肺脑可能危及生命。

（7）、术后肠粘连，梗阻，必要时再次手术（8）、受孕机率下降一半（9）、腹腔镜下如发现病变周围组织严重粘连，镜下无法操作者，则需中转开腹手术。

2、手术麻醉存在的风险（详见《麻醉同意书》）。

3、任何所用药物都可能产生不良反应，包括轻度恶心、皮疹等症状，直至严重的过敏性休克，甚至危及生命。

4、对于患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或者有吸烟、酗酒史的患者，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5、如患者术后不遵医嘱或不配合治疗，可能影响手术效果。

6、其他难以预料的，危及患者生命等意外情况。

我们对以上各项均已了解清楚，同意接受手术治疗，愿意承担因此而带来的各种风险。

并同意：1、手术中发现的情况可能与术前估计有差异，在手术操作中医师可以根据患者的病情征得法定代理人签字同意后，对预定的操作作出调整。

2、授权医师对手术操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或法定代理人签名医师签名与患者本人关系谈话地点谈话时间年月日时分。

妇产科手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您接受妇产科手术之前，为了确保您对手术的了解和知情同意，我们将向您详细介绍手术的目的、过程、风险和可能的并发症，并征得您的同意。

请您仔细阅读以下内容，并在充分了解并接受手术相关信息后，签署同意书。

手术目的：本次手术的目的是为了解决您目前所面临的妇产科问题，包括但不限于子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等。

手术将通过切除、修复、矫正等方式来改善您的症状和健康状况。

手术过程：手术将在麻醉下进行，您将被安置在手术床上，并由专业医生和护士团队全程监护。

手术具体过程将根据您的具体病情而定，可能包括腹腔镜手术、子宫切除术、子宫内膜刮宫术等。

在手术过程中，我们将尽最大努力保证手术的安全和有效性。

手术风险：尽管我们将采取一切必要的措施来降低手术风险，但仍存在以下可能的风险和并发症：1. 麻醉风险：手术需要使用麻醉药物，可能引发过敏反应、呼吸抑制、心血管问题等。

我们会根据您的身体状况和麻醉师的专业建议，选择最适合您的麻醉方式。

2. 出血和感染：手术过程中可能出现出血和感染的风险。

我们将严格遵守消毒和无菌操作规范，以最大程度减少感染的可能性，并及时处理任何出血情况。

3. 损伤器官：手术可能导致器官损伤，例如膀胱、尿道、肠道等。

我们会尽最大努力避免这种情况的发生，但在极少数情况下，仍无法完全排除此类风险。

4. 不孕症风险：某些手术可能对生育能力产生影响，例如子宫切除术。

在手术前，我们会与您详细讨论手术对生育能力的影响，并在您的同意下进行手术。

5. 其他风险：手术过程中还可能出现其他罕见但严重的并发症，例如血栓形成、尿失禁、术后疼痛等。

我们会在手术前向您进行详细解释，并根据您的具体情况制定相应的预防和处理方案。

同意书：我已经充分了解并理解了上述手术的目的、过程和风险，并已向医生提出了相关问题，获得了满意的答复。

我明白手术的结果可能不尽如人意，但我愿意接受手术，并承担由此可能产生的风险和并发症。

异位妊娠手术协议书甲方（患者）：_____________________身份证号码：_____________________乙方（医疗机构）：_________________医疗机构许可证号：________________鉴于甲方因异位妊娠需接受手术治疗，乙方作为具备相应资质的医疗机构，同意为甲方提供手术治疗服务。

为明确双方权利义务，经协商一致，特订立本协议书。

第一条手术目的与必要性1.1 甲方因异位妊娠，需进行手术治疗以保障生命安全和身体健康。

1.2 乙方经诊断确认甲方的病情，认为手术治疗是必要的。

第二条手术内容与方法2.1 乙方将为甲方实施异位妊娠手术，具体手术方法由乙方根据甲方的病情和医疗常规决定。

2.2 乙方应向甲方详细说明手术过程、可能的风险及并发症，并取得甲方的知情同意。

第三条手术风险与责任3.1 乙方应尽最大努力确保手术安全，但手术本身存在一定的风险和不可预见性，乙方不承担因手术风险导致的非医疗责任。

3.2 甲方已充分了解手术风险，并自愿承担相应的后果。

第四条医疗费用与支付4.1 甲方应按照乙方的规定支付手术及相关医疗费用。

4.2 乙方应向甲方提供清晰的费用清单，并在甲方支付后出具正式的收费凭证。

第五条术后护理与随访5.1 乙方应为甲方提供必要的术后护理服务，并指导甲方进行适当的康复锻炼。

5.2 乙方应安排定期随访，以监测甲方的康复情况。

第六条保密条款6.1 乙方应对甲方的个人信息及病情保密，未经甲方书面同意，不得向第三方披露。

第七条违约责任7.1 如一方违反本协议约定，应承担违约责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交乙方所在地人民法院诉讼解决。

第九条协议的变更与解除9.1 本协议的任何变更或解除，应经双方协商一致，并以书面形式确认。

第十条其他10.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商确定。

异位妊娠手术协议书范本甲方（医疗机构）：____________________乙方（患者）：____________________根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方因异位妊娠所需进行的手术治疗事宜，达成如下协议：一、协议背景1. 乙方因异位妊娠需在甲方医疗机构接受手术治疗。

2.甲乙双方已充分沟通，乙方充分了解手术的必要性、手术风险及可能出现的并发症。

3. 甲乙双方已就手术费用、手术时间等相关事宜达成一致。

二、协议内容1. 手术治疗（1）甲方医疗机构应按照医疗常规和乙方病情，为乙方提供合适的手术治疗方案。

（2）乙方同意按照甲方制定的手术治疗方案进行手术。

2. 手术风险及并发症（1）甲方应向乙方充分告知手术风险及可能出现的并发症。

（2）乙方已充分了解手术风险及可能出现的并发症，并自愿承担相应风险。

3. 手术费用（1）乙方同意按照甲方的收费标准支付手术费用。

（2）甲方应向乙方提供详细的收费清单。

4. 手术时间（1）甲方应按照乙方的病情和预约时间安排手术。

（2）乙方应按照甲方通知的手术时间准时办理住院手续。

5. 术后恢复（1）乙方应在术后按照医嘱进行恢复和复查。

（2）甲方应提供必要的术后恢复指导和复查服务。

三、协议的变更和解除1. 本协议经甲乙双方签字盖章后生效，对双方具有法律约束力。

2.如乙方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知甲方，双方协商一致后可进行变更或解除。

3. 如甲方因特殊情况需变更或解除协议，应提前通知乙方，并承担相应的法律责任。

四、违约责任1. 任何一方违反本协议的约定，应承担相应的违约责任。

2. 乙方未按照约定支付手术费用，甲方有权拒绝为乙方提供手术治疗。

3.甲乙双方应互相配合，共同履行本协议。

如因一方原因导致协议无法履行，违约方应承担相应的法律责任。

五、争议解决1.本协议的签订、履行、变更、解除及违约责任等事项，如发生争议，双方应友好协商解决。