自行离院知情同意书

离院知情承诺书（共8篇）离院知情承诺书（共8篇）第1篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病区、科室床号病案号尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。

希望您能够自觉遵守医院的制度。

如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。

患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。

当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。

在返回时，第一时间告知值班医务人员。

谢谢您的合作！患者：因有事必须临时离开医院，时间约小时，我们已经清楚医院的制度，医院也已告知了我们承担的离院风险及相关责任，但我们仍然必须离开医院，离开医院的这段时间，医患合约关系暂时终止，因离院行为而导致的任何意外及其一切责任、后果均由我们自己负责，与贵院无关，特此声明和承诺。

患者签字家属签字日期时间：年月日患者离院时间：年月日时分患者返回时间：年月日时分医生签字护士签字第2篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书张家口市第二医院住院患者临时离院知情及责任承诺书姓名性别病区、科室床号病案号尊敬的患者：您好！当您住进我医院后，为防止意外发生，我医院规定，住院患者不得离开医院。

希望您能够自觉遵守医院的制度。

如果您离开医院，有可能在院外出现病情恶化、复发、加重，甚至发生意外伤害、走失等情况，此外，医院对您离院的事实，将可能被如实记录，患方可能因此丧失保险理赔资格或有其他损失。

患者因临时离院所产生的一切风险、责任，均由患者和家属承担。

当您有事必须离开医院时，要清楚因此产生的风险及责任，自愿对此行为负责，并请您一定找病区的主管医生（或值班医院）和护士办理好签字手续。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书公共告知部分1、入院须知北京大学人民医院入院须知患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。

我院始建于1918年，是中国人自己集资兴建的国内第一所综合医院，具有多年优良传统，“以病人为中心”是我们一贯的服务宗旨。

现将住院患者须知通知您，希望得到您的理解和配合，让我们共同创造一个温馨的环境，使您早日康复。

您享有的权利和义务：一、在我院就诊中您享有的权利：1、您享有医疗救治、预防保健服务的权利。

2、您享有知道疾病诊断、病情进展、医生建议的诊疗方案、费用、相应风险、疗效及愈后的权利，医护人员会将有关情况向您说明，如您有不明之处，请及时提出请医护人员解答。

您对医生提出的诊断及治疗方案享有选择权和决定权。

3、您身体出现不适或需要帮助时，请使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医疗、护理服务。

4、您可以书面委托具有民事行为能力的人作为您的代理人，代您行使相关的知情同意权利和诊疗选择决定权利。

5、您有权利复印法律规定范围内的病历资料。

6、我院尊重您的隐私权，您可以要求医生对您的病情进行保密。

7、我院规定，工作人员不得收受“红包”，请您监督，有违反者，请举报至监察办公室，电话88325528。

8、我院在每个病房都设立了意见箱，欢迎您及家属对医院工作提出宝贵意见，以及时改进我们的工作和服务。

9、如果发生医疗纠纷，您可向医院接待投诉部门反应并协商解决，或申请卫生行政部门调解处理，或向人民法院提起诉讼。

10、我院文明服务缺陷管理电话88325999，欢迎您对我院工作人员的服务态度、质量进行监督。

1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
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6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
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18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
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20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，并且自愿承担一切风险和不良后果。
1、患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果；
2、由于患者在患病期间外出，患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失；
3、患者在住院期间外出，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治；
4、患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机；
5、患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预计的意外。
外出事由：；
外出时间：年月日时分；
外出去向：，联系电话：；
预计回院时间：年月日时分。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：
我已经将患者住院期间外出可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。
医护人员签名签名日期年月日
华北石油中医ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ院
劝阻住院患者离院(外出)告知书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。
患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：