医院品质圈-急诊科

活动时间：2020年6月09日—2020年12月31日
含查检表/甘特图/鱼骨图/目标对比图/等
急诊科品管圈
减少急救药品、物品的损失率
汇 报 人：XXX
活动单位：药学部
散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散ห้องสมุดไป่ตู้热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀散门热时器，支在管靠过近墙散时热，器除一应该侧加应设该套与管可外拆，卸还件应连注接意。支散管热不器准支在管墙安内装有，接应头在。散支热管器上与安立装管阀安门装时完，毕在之靠后近进散行热，器也一可侧与应立该管与同可时拆进卸行件安连装接。。安散装热时器一支定管要安把装钢，管应调在整散合热适器后与再立进管行安碰装头完，毕以之免后弄进歪行支，、也立可管与。立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀散门热时器，支在管靠过近墙散时热，器除一应该侧加应设该套与管可外拆，卸还件应连注接意。支散管热不器准支在管墙安内装有，接应头在。散支热管器上与安立装管阀安门装时完，毕在之靠后近进散行热，器也一可侧与应立该管与同可时拆进卸行件安连装接。。安散装热时器一支定管要安把装钢，管应调在整散合热适器后与再立进管行安碰装头完，毕以之免后弄进歪行支，、也立可管与。立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。 散热器支管过墙时，除应该加设套管 外，还 应注意 支管不 准在墙 内有接 头。支 管上安 装阀门 时，在 靠近散 热器一 侧应该 与可拆 卸件连 接。散 热器支 管安装 ，应在 散热器 与立管 安装完 毕之后 进行， 也可与 立管同 时进行 安装。 安装时 一定要 把钢管 调整合 适后再 进行碰 头，以 免弄歪 支、立 管。

❖ 建立仪器操作程序卡。使用时，必须了解器械的性能，严格遵守操作 规程，用毕妥善消毒、保管。
❖ 急救器材一般不外借，如急救时外借要在外借物品本上办理登记手续 ，由经手人签名。重要物品经护士长同意后方可借出。
制定的对策（七）：
仪器检测本：
日期
仪器名称
勇于开始，才能找到成功的路
检测者签名
检测结果
注：仪器检测每周一上午主班检测一次。
制定的对策（八）：
待 维 修
去向牌
勇于开始，才能找到成功的路
（科室）
注：抢救仪器损坏后及时打电话给电工组维修并挂上待维修牌。 如有外借在放置该仪器的位置上挂上去向牌并标明科室。
急救药品使用后的查对补充流程：
使用急救药品
及时补充
不能及时补充
查对有效期 放处方单于备用箱内 做好交接班并由下班 及时补充
一般药品在正常的储藏条件下能较长期地保持有效 性，但是某些药品如抗生素、生物制品、某些化学 药品和放射性药品等，即使在正常的储藏条件下， 其效价（或含量）也会逐渐下降，甚至会增加毒性 ，不但达不到治疗的目的，反而会给患者带来更大 的伤害。曾有报道，过期失效的四环素中有60%的成 份已分解，并产生有害的化合物，这种分解产物的 含量，如超过人体耐受量的一半以上，服用后在体 内会损害肾脏的肾小管细胞，使肾功能遭受破坏， 酸性物质不能排出而潴留于体内，引起通常所称的 “范尼可氏综合征”。因此，对效期药品加强管理 是非常必要的。
品必须随时保持良好的备用状态，保证药品及物品定位放置、定人管 理、定期检查、定量供应。 ❖ 根据抢救需要，增加用量大的急救药品数量，减少抢救室备用药品基 数。 ❖ 增强护士工作责任心，运用“五常法”提高急救仪器完好率。
实施期间：2010年07月5日~2010年07月18日 负责人：王慧敏、王冬洪、张运金 实施地点：急诊科抢救室

救
1.撤去抢救车内某些不常用及
药
与治疗室备用药重复的药物， 王滟聪 40 40 40 120 √
9.1
品
或将不常用的药物调整至5支
物
2.抢救室管理人员每日1-2次核
品
工作环境忙 乱，药品、
对物品，交接班人员班班查对 ，做到帐物相符，并严格落实
李雅丹
40
40
38
118
√
9.3
器
物品种类繁
登记签名
邢
材 完
急诊品管圈
实施后调查图片
急诊品管圈
成果检查
• 本次调查抢救室、洗胃室物品、药品及抢救器 材共计88次
• 存在不合格次数4次，不合格率4.55% • 将数据进行整理、分析，归纳表格如下：
急诊品管圈
改善后数据分析
缺陷类别
药品、物品未能及 时更新（过期、用
后）
药品、物品、器材 摆放无序
缺陷例数 2 1
急诊品管圈
2020/11/14
急诊品管圈
护航圈的组成
成立日期：2014年11月9日 完成日期：2015年11月15日 圈 长：韩晓君 辅导员：司马静 圈 员：王滟聪 李笑然 邢晓菲 李雅珂
代静乐 刘飒飒 李雅丹
急诊品管圈
成员名单 职称
韩晓君 主管护师
王滟聪
护师
李笑然
护师
刘飒飒
护士
邢晓菲
护师
代静乐 李雅丹 李雅珂
通过效果确认，圈员的成就感得到充分体现
巩固成果，继续努力
标准化
把标准化的模式运用到实际工作中
圈会运作 提高圈员间的沟通、协调能力 情形
逐步完善各项工作流程，提高工 作效率，持续改善工作质量

计划 实施
目标设定
解析
对策拟定
实施检讨
负责人
王攀 王群 王攀 王群 张婷 贾甄 贾甄 张婷 肖俊 梅旎 王群 钟翠玉 王群 童君丽
拟定活动计划表（二）
月份
五月
六月
七月
八月
九月
步骤
1 2 3 41 2 3 4 1 2 3 4 1 234 1 2 3 4
效果确认
标准化 检讨改进 成果发表
负责人
王攀 王群 王群 钟翠玉 王攀 王群 王攀 王群
“齐心”代表齐心协力，为达成工作目标而努力， 全力救治每一位病人。
圈的定义
绿色的圆
Q
小绿叶
圈徽及意义
标志以绿色 为基调，
绿色代表着 蓬勃的
朝气和旺盛 的生命力
橄榄枝象征 着急诊科所 有医务人员 团结一致， 全力救治每 一位病人
绿叶代表急诊 科始终给每一 位病人以生的 希望，给每一 位病人以美好 生活的向往
0
改善前
30%
目标值
28%
改善后
目标值 改善后
标准化流程
无形成果（一）
98
和谐度
88
品管手法
解决问题能
力
100
90
80 75
70
60
65
50
40 30
30
20
10
20 0
22
40 45
活动前 活动后
责任心
86
沟通协调
88
91
积极性
50
95
60
自信心
94
37
团队凝聚力
无形成果（二）
无形成果—科技成果
2

下期QCC活动主题
• 根据我科目前存在且需要迫切解决的问题，同时应二甲评审条款2.3.4.1要求，急诊实施分区救治，决 定我们下期活动的主题是“提高急诊患者正确分诊率”，有效正确的分诊可以为抢救患者争分夺秒，从 而保证了患者的医疗安全.
•
点评意见及评价
点评意见：选题合理，圈徽有创意，能按QCC十步骤完 成，汇报有创新，存在问题：未说明选题理由，未介绍
• 本次活动预计在7月31日之前降低到小儿输液外渗率的目标
•
改善幅度
•
•
• （五） 解析
•
•小 儿
静
脉
输
液
流
程
图
•小儿静脉输液外渗的原因分析
真因选定表（一）
•
•
•
• •
（六） 对策拟定
对策拟定
•
•
•
（七） 对策实施与检讨
• •
•
•
• •
（八） 效果确认
•
改善后数据收集
• 调查时间：2016-7-1至2016-7-13，两周
8人
分工
职务 辅导员 圈长
圈员
姓名 胡秀平 廖四化 胡化红 汪兰 王娟 喻瑞珊 毛芳
成员基本数据 年龄(岁） 职称 学历 39 主管护师 专科 31 护师 本科 32 护师 大专 24 护士 本科 30 护师 本科 25 护士 大专 31 护师 大专
24 涂佳颖 护士 大专 30 平均年龄 主要工作：辅导员：圈活动计划予以指导建议 ； 圈长职责：领导圈员积极参与活动、计划 拟定与执行、向上及报告活动状况 ； 圈员职责：积极参与活动、服从群体意见从事改善活 动、积极发言，提出自己意见与创意
我们的口号

能认真收集数据，积极反馈情况
现数据收集量偏小，进一步完善
能结合临床实际 制定规范科学可行的工作流程
实施后需做好质量追踪，不断完善
组织活动、积极参与 密切配合、集思广益
形式多元化，通过各种方式展现 品管圈如小品、视频等
定期检查标准化措施的落实情况，提高护士对标准化制度流程执行的慎独精神 定期核查救护车仪器的正确使用是否继续维持在预期的效果
活动计划拟定 圈员从实际工作中详细、明确的提出问题 根据圈员特点、能力合理安排工作
现状把握
真实、客观
进一步扩大核查范围
目标设定 解析 对策拟定 效果确认 标准化
圈会运作情形
遗留问题
科学、可行性强
提高圈能力
善用QCC各种手法详尽地进行分析
QCC手法应用还需熟练
从多方面分析问题拟定对策
对策拟定还需更细致
真因确认
项目 原因
要因
仪
保养维修
器
意识不强
保
养 维
质量标准 未执行
修
分工
不
不明确
及
时
协作精神 不强
人次 4 3 2 1
合计
10
累计 百分比
40%
70%
90% 100%
真因确认分析表
保养维修 意识不强
质量标准 未执行
分工 不明确
真因确认柏拉图
协作精神 不强
例数 累计百分百
真因确认
项目 要因 原因
仪 流程不
活动主题拟定
分
析
问题点
护士 急 可 重视 迫 行 程度 性 性
圈员 能力
总分 顺序
提高急救药 品管理质量
33 19 17 9

凝聚力 5 4 3 2 1 0
解决问题能 力
影响力
31
4.43
荣誉感
学习积极性
29
4.14
25
3.57
个人综合能 力
31
4.43
25
3.57
活动前 活动后
QCC活动的步骤
计 划 Plan
实 施 Do 确 认 Check 处 置Action
合理排班、临时调配，互相协作
抢救室高峰时段人员不足
对策实施： 1.根据具体情况，抢救室多人抢救，主班医生，二线医生， 多人协调合作 2.2015年2月，抢救室患者集中副主任，和主班医生，必要 时协作抢救 3.排班时尽量主副班采用新老搭配原则，保证抢救操作成功 率
PD AC
负责人：孙京 实施时间：2015年8—9月
2015年8月
2015年9月
2015年10月
2015年11月
4 12341234 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 周 周周周周周周周周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
负责人
主题选 定
计划拟 定
现况把 握
设定目 标
解析
对策拟 定
实施与 检讨
效果确 认
标准化
检讨改 进
马舰 马舰 孙京 黄刚 张雷 田雪 王博 余世国 王建楠 刘娜娜
急诊科QCC成立
地点：急诊办公室 时间：2015年6月29日
圈徽、圈名讨论过程
圈徽初稿形成
激烈探讨加以完善
急诊科品管圈圈名、圈徽确定——风帆圈
风帆圈圈名寓意：借以风帆最疾驰的速度，体现急诊的特性， 以最快的速度为患者提供优质服务，急诊科全体人员愿为患 者的生命保驾护航！

救生圈成员
姓名 李 昆（圈长） 袁晓菊 张凤娥 张贵华 性别 女 女 女 女 职称 主管护师 主管护师 主管护师 护师 学历 本科 本科 本科 本科
刘绍丽
娄曼曼 闫素蕾 姜晓真
女
女 女 女
护师
主管护师 主管护师 护师
专科
本科 本科 本科
刘乃政
张广谦
女
男
主治医师
主治医师
本科
本科
主 题 选 定
分 析
导医人员
思想上重视程不同
医护人员
特殊时段人员安排不 到位
培训不到位
未正确及时的沟通及发现 病情变化不及时
业务学习不到位
转运仪器设备掌握不好
患者转运不安全因素
仪器故障 仪器固定不良
急救药品、物品 未携带充足 床固定失灵
监管力度 不到位 培训未到位
仪器设备和床
系统各部门
2013年2月危重患者转运不安全因素发生原因分类表
1.加强对各级人员 的培训 2.增设抢救室辅助 护士
张广谦
2013年4-5月
示教室
郭爱青
2013年2月
急诊科
3.选举护理夜间小 组长
郭爱青
2013年4月
急诊科
P 目标的设定
目标值设定 改善前不安全因素发生率23% 目标值=11% 改善幅度=48.02% 设定理由 目标值=现况值-改善值 =现况值-(现况值×圈能力×改善重点) =23-（23×0.6×0.84）
主 题 选 定
降低抢救室急危重患者院内转运不安全 因素发生率。
• 衡量指标：一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者 的不安全因素发生率
发生率%=
一月内由急诊科抢救室转运的急危重症患者 之中存在不安全因素的总数 一月内由急诊科抢救室转运的急危重症 患者的总数 × 100%

秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。 秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。 秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。 秋天的城市，美丽迷人，到处是花的 海洋。 傲慢的 菊花， 开满了 整个花 坛，一 丛丛， 一簇簇 ，黄的 赛金， 粉的似 霞。一 朵朵都 是如此 的婀娜 多姿， 妩媚动 人，刚 强中又 多了些 柔美。 树木正 展示出 它的魅 力，可 爱的爬 山虎已 在为来 年春天 的梦准 备着。
有效果时
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对策实施：全体护士 负责人：王酉丹 实施时间： 2016-6.5至2016-7.25
实施地点：急诊室
对策处置： 1.转运危重病人前填写交接单 2.每月由专人负责质控，并反馈于本 人。 3.纳入转运工作流程，并纳入标准化。
对策效果： 实行期间每个月的查检都有 明显的进步
对策拟定
急诊危重病人转运前评估表
8月
9月
23 ww
4 w
5 w
1 w
2 w
3 w
4w
负责人
方法
王酉丹
自愿自主和投票 选举
30%
刘洋洋 5、3、1评价法 刘欢 甘特图 刘东菊 问卷调查 王静 专用公式
刘禹煊 头脑风暴鱼骨图
40%
20%
冷冬雪 头脑风暴鱼骨图 王静 PDCA 李金玲 柏拉图、雷达图 王酉丹 制定要求
10% 刘洋洋 头脑风暴
对护士
加强安全意识， 减少护理纠纷及差错 的发生。
参考文献
参考文献： 作者： 李丹 蹇俊 易萍萍 作者单位： 湖南省马王堆医院 湖南 长沙 410000 刊 名： 医学美学美容（中旬刊） Journal： Medical Aesthetics and Cosmetology 年，卷(期)： 2014, (12) 分类号： R722.12 摘要： 目的：探索品管圈活动在危重患者转运过程中的应用。方法成 立品管圈活动小组，讨论分析呼吸ICU患者转运过程中不安全 事件发生的原因，制定相应的措施并组织实施。结果通过品管 圈活动，呼吸ICU患者转运途中不安全事件的发生率从70％降 低到25％（P＜0．05）。结论品质管理圈活动能使护士主动参 与到管理活动中，收获无形成果，并有效提高解决问题的能力， 保证呼吸ICU患者安全转运。