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附件1：
重大危险源企业基本情况统计表（表一）
填报时间：
企业名称危险源名称
法定代表人企业注册地
企业地址所在地理座标
邮编企业网址
企业性质危险源类型、级别危险物质上级主管单位
安全生产负责人
(法人代表)
办公电话手机
安全生产管理部门名称
专职安全管理人员数
安全生产管理
部门电话
传真e-mail 安全生产管理
部门负责人
办公电话手机企业从业
人员数量
企业主要产品
危险源简介
重大危险源企业基本情况统计表（表二）
主要危害方式及应对措施
企业周边人口分布、民宅、医院、学校、商场、敬
老院等基本情况
企业周边重要防护目标、市政设施和道路交通情况
企业相关照片与此表一同上报（附带电子版）企业音响资料与此表一同上报
应急装备和专家队伍建设情况
企业24小时值班电话
企业24小时值班传真
镇表说明：1、本表一律打印，相关情况必须属实；2、照片由各企业拍摄，保证质量；3、音响资料企业有的提共。
4、各区县安监局负责标绘一张本区县重大危险分布图（地理位置必须标识准确），同此资料一同上报市安监局。
![重大危险源登记表[1]4](https://img.taocdn.com/s1/m/35c23f8f998fcc22bdd10d40.png)
附件1：旌德市建设工程重大危险源登记表工程名称工程规模项目经理项目总监经确认，本工程存在以下重大危险源，现予以报告。
项目经理签名：重大危险源有/无1、施工现场开挖深度超过5m（含5m），或者深度虽不足5m，但地质条件和周围环境极其复杂、地下水位在坑底以上的基坑、沟（槽）工程；2、地下暗挖（冻结法、逆作法等）、地质复杂隧道工程；3、水平混凝土构件模板支撑系统高度超过8m，或跨度超过18m，施工总荷载大于10KN/m2，或集中线荷载大于15KN/m的高大模板支撑系统；4、30m及以上高空作业；5、拆除或者土石方大爆破工程；6、高度大于6m（含6m），或者高度虽不足6m但地质条件复杂的高大边坡；7、建筑施工用大型特种设备机械的安装拆卸；8、各类工具式模板工程和特殊结构模板工程；9、附着式升降脚手架、吊（挂）篮脚手架、卸料平台等；10、大型起重吊装工程；11、其他专业性强、工艺复杂、危险性大、交叉作业等易发生重大事故的施工部位及作业活动。
监理单位审查意见：总监理工程师签名：年月日附件2：旌德县建设工程施工现场重大危险源控制措施落实情况汇总表施工单位（章）：项目经理：工程名称：填表日期：年月日序号施工阶段作业名称或设施、场所重大危险源可能导致事故类别控制措施及落实责任单位责任人员注：控制措施及落实一栏填写应采取控制措施代号，如代号字母画圈则表示该项控制措施已落实。
控制措施代号：A制定方案B专家论证C培训教育D制定应急预案E加强现场监督检查F落实技术措施。
旌德县建设工程施工现场一般危险源控制措施落实情况汇总表施工单位（章）：项目经理：工程名称：填表日期：年月日序号施工阶段作业名称或设施、场所一般危险源可能导致事故类别控制措施及落实责任单位责任人员注：控制措施及落实一栏填写应采取控制措施代号，如代号字母画圈则表示该项控制措施已落实。
控制措施代号：A制定方案B专家论证C培训教育D制定应急预案E加强现场监督检查F落实技术措施。
附件 1危险化学品重大危险源基本特征表填报单位名称重大危险源名称重大危险源所在地址重大危险源投用时间重大危险源级别R 值单元内主要装置、设施及生产（储存）规模是否位于化工（工业）园区□是（园区名称）□否重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况（ m）厂区边界外 500m范围内人数估算值近三年内危险化学品事故情况实用文案序危险性UN 编单个最大容器单元内危险化临界量危险化学品名称 生产用途生产工艺操作温度 操作压力（ t ） 号 类别 号物理状态存量（ t ） 学品存量（ t ）（℃）（ MPa ）1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12填表人：联系电话：填表日期：年月日（盖章）注：本表格不能满足需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本表一致。
实用文案填表说明：1.为保证重大危险源辨识的统一性，危险化学品单位厂区内存在多个（套）危险化学品的生产装置、设施或场所并且相互之间的边缘距离小于500m时，都应按一个单元来进行重大危险源辨识。
当危险化学品单位存在两个以上重大危险源时，应分别填写危险化学品重大危险源基本特征表。
2.填报单位为重大危险源生产运行所在的产业活动单位或法人单位。
3.重大危险源名称以重大危险源主要生产装置名称或项目立项名称命名当。
企业整个厂区构成一个重大危险源时，可以以企业名称（厂区）方式命名。
4.重大危险源投用时间为重大危险源的装置、设施或场所正式投入生产使用的日期。
当重大危险源所涉及的各装置、设施或场所投入生产使用的日期不同时，按投用最早的日期填写。
5.化工（工业）园区为重大危险源所在的化工园区、工业园区或主导产业包含化工（包括危险化学品储存）的开发区，不属于以上所列情形的则应填“否。
”6.重大危险源与周边重点防护目标最近距离情况应，填写重大危险源四周最近的重点防护目标（标明方位）及最近距离。
重大危险源与周边重点防护目标最近距离为重大危险源的设备、装置、设施的边缘到周边重点防护目标边缘的最近距离。
