肿瘤病例随访表

肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T 、N 、M 、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年月日报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）
随访医师签名：核查医师签名：。

肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局__徐闻______________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_____徐闻___________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-1肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局___徐闻_____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-2肿瘤病例登记册附件7-3肿瘤病例随访卡姓名____________ 性别___________ 年龄___________档案编号______________是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：______省________市_________县/区_________ 户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：_____省_________市________县/区__________ 常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：目前病情□稳定□好转□恶化□其他治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护卡氏评分备注：随访人签名：随访日期：_____。

恶性肿瘤病人随访登记3冠心病患者随访记录表4填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

影像科病例随访记录病例一：患者姓名：＿____ 年龄：55 岁性别：女初诊情况：患者因咳嗽、胸痛前来就诊。

胸部 X 光片显示肺部有阴影，初步怀疑为肺炎。

但为了进一步明确诊断，进行了胸部 CT 检查。

CT 检查结果：发现肺部有一个直径约 2 厘米的结节，边界不清，有毛刺征，内部密度不均。

诊断意见：高度怀疑为肺癌，建议进行病理活检。

随访情况：患者接受了支气管镜下肺组织活检，病理结果证实为肺腺癌。

随后患者接受了手术治疗，术后进行了化疗和放疗。

在随访过程中，定期进行胸部 CT 复查。

术后 1 年，CT 显示未见肿瘤复发和转移迹象；术后 2 年，仍保持稳定；术后 3 年，复查发现肺部出现一个新的小结节，经进一步检查确诊为转移灶，再次进行了针对性治疗。

病例二：患者姓名：＿____ 年龄：32 岁性别：男初诊情况：患者因头痛、呕吐就诊。

头部 CT 检查发现颅内有一个占位性病变，周围有水肿带。

诊断意见：初步考虑为脑胶质瘤，建议进行增强磁共振成像（MRI）检查。

MRI 检查结果：病变在增强扫描时有明显强化，符合脑胶质瘤的表现。

随访情况：患者进行了手术切除肿瘤，病理结果为低级别脑胶质瘤。

术后进行了定期的 MRI 复查。

术后半年，MRI 显示手术区域恢复良好，无肿瘤残留；术后 1 年，仍未发现异常；术后 2 年，复查时发现原手术部位附近出现异常信号，考虑为肿瘤复发，再次进行了手术和后续治疗。

病例三：患者姓名：＿____ 年龄：68 岁性别：女初诊情况：患者因腰痛、下肢麻木就诊。

腰椎 X 光片显示腰椎骨质增生，腰椎间盘 CT 检查发现 L4/L5 椎间盘突出。

诊断意见：腰椎间盘突出症。

随访情况：患者首先采取了保守治疗，包括卧床休息、牵引、理疗和药物治疗。

在随访过程中，症状逐渐缓解。

半年后复查 CT，椎间盘突出程度有所减轻。

但 1 年后，症状再次加重，复查 CT 显示椎间盘突出加重，压迫神经根明显，最终患者接受了手术治疗，术后恢复良好。

出院后的肿瘤病人追踪表
目的
该追踪表旨在帮助医院对出院后的肿瘤病人进行有效的管理和
跟踪，确保他们能够按时接受治疗和检查，提高治疗效果和生存率。

表格内容
该追踪表包括以下内容：
1. 患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；
2. 肿瘤类型和分期：记录患者的肿瘤类型、分期和病理类型等
重要信息；
3. 出院医嘱和治疗计划：记录患者出院时的医嘱和治疗计划，
包括手术、放疗、化疗等；
4. 随访记录：记录患者的随访日期、随访方式、身体状况、治
疗情况等；
5. 不良反应和并发症记录：记录患者在治疗过程中出现的不良
反应和并发症等；
6. 其他注意事项：记录患者的其他需要注意的事项，比如注意事项、营养指导、心理支持等。

填写方式
每次患者来院随访时，医生应根据表格内容进行记录，并及时更新患者的治疗计划和随访计划。

在患者治疗过程中，医生还应及时记录患者的不良反应和并发症等，并采取相应的措施进行处理。

注意事项
1. 该追踪表仅供参考，医生应根据实际情况进行调整；
2. 医生应保证填写内容的真实性和准确性；
3. 医生应注意保护患者的隐私权，避免泄露个人信息。

结束语
该追踪表是肿瘤病人管理工作中的重要组成部分，医生应认真填写和使用，以确保患者能够得到及时、有效的治疗和管理。

肿瘤科出院随访调查表模板患者姓名：_____________________________ 性别：_________________年龄：____________________ 病案号：__________________【部分一：基本信息】1. 患者基本情况1.1 确诊日期：____________________1.2 肿瘤类型：____________________1.3 诊断依据：____________________2. 住院情况2.1 入院日期：____________________2.2 出院日期：____________________2.3 住院天数：____________________【部分二：出院情况】1. 出院诊断：________________________________________________________2. 治疗情况2.2 化疗：__________________________2.3 放疗：__________________________3. 转归情况3.1 治愈：__________________________3.2 好转：__________________________3.3 未愈：__________________________3.4 死亡：__________________________4. 出院医嘱：________________________________________________________【部分三：随访情况】1. 随访时间：____________________2. 随访方式：____________________3. 随访内容3.1 生活指导：____________________3.2 用药指导：____________________3.3 定期复查：____________________4. 随访结果4.2 好转：__________________________4.3 未愈：__________________________4.4 死亡：__________________________5. 随访医嘱：________________________________________________________【部分四：其他信息】1. 住院费用（单位：人民币）1.1 医疗费用总计：___________________1.2 自付费用：_____________________1.3 商业保险报销：__________________1.4 公费医疗报销：__________________1.5 其他报销：_____________________2. 家庭状况2.1 家庭支出：_____________________2.2 家庭收入：_____________________2.3 家庭人口：_____________________【部分五：备注】__________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _____________以上是肿瘤科出院随访调查表模板，按照此模板填写相关信息，可以更方便、高效地记录患者出院随访情况和相关数据。

附件4
佛山市肿瘤病例随访卡
姓名：性别：年龄：家庭电话：
身份证号码：ICD-10：ICD-O-3：
肿瘤诊断：病理学类型：确诊时间：
是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：省市县/区
户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：
是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：省市县/区
常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：
目前病情□稳定□好转□恶化□其他
治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护
是否终止随访□是□ 否
卡氏评分
备注：终止随访情形：1.连续3年拒访终止随访；2.查无此人，终止随访；3.搬到社区以外，请记录最新户籍地址，终止随访；4.患者已死亡，终止随访，且随访日期即为死亡日期。

随访人签名：随访机构：富湾社区服务中心随访日期：年月日。

肿瘤科出院病人的追踪记录表
概述
本文档旨在提供肿瘤科出院病人的追踪记录表，以便医务人员能够有效跟踪和管理患者的病情和治疗进程。

病人信息
追踪记录
1. 出院日期
- 张三：2022年1月1日
- 李四：2022年1月5日
2. 随访日期和内容
张三
- 随访日期：2022年1月10日
- 随访内容：询问病人的身体状况，了解术后恢复情况，提醒病人按时服药，并安排下一次随访。

李四
- 随访日期：2022年1月15日
- 随访内容：询问病人的身体状况，了解化疗反应，提醒病人
注意饮食和休息，安排下一次随访。

3. 随访结果
张三
- 2022年1月10日随访结果：病人术后恢复良好，无异常症状，按时服药。

- 下次随访计划：2022年1月20日
李四
- 2022年1月15日随访结果：病人化疗反应较轻，食欲正常，休息良好。

- 下次随访计划：2022年1月25日
结论
此追踪记录表旨在记录肿瘤科出院病人的追踪情况，便于医务
人员全面了解病人的病情和治疗进展，以便及时采取相应的医疗措
施。

请医务人员根据实际情况填写和更新该表格，并定期进行随访和评估。

肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。

肿瘤病例随访表
_____ ________县（区）___ 乡（街道）______________
编号：□□□□□□
ICD-10 ICD-O-3 M
一、基本信息
患者是否已知病情：是□、否□、不详□；
门诊号：；住院号：；
姓名；性别：男□、女□；出生日期：年月日；身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
年龄：周岁；民族：；文化程度：；婚姻状况：；工作单位：；
职业（具体到工种）：；联系人；联系电话：；户口地址：区（县）街道（乡）；和现住址：区（县）街道（乡）；诊断（部位）：；病理类型：；继发（转移部位）；首次诊断日期：年月日；确诊时期别：T N M ，0-Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□无法判定□；
诊断依据：临床□、X光□、超声波□、CT□、内窥镜□、免疫□、生化□、血片□、细胞学□、病理（继发）□、病理（原发）□、不详□；
诊断单位：；报告单位：；报告日期：年月日；报告医生：；
二、随访信息
最后接触状态：存活□、死亡□、失访□（原因：）、未知□；最后接触日期：年月日；
治疗情况：治疗□、未治疗□、不明□；
治疗方式：手术□、放射□、化学□、生物□、不明□；
治疗医院（住院号）：、、；死亡日期：年月日；生存月数：月
根本死亡：死于癌症□、死于其它□、不明□；死因ICD-10编码：；死亡地点：医院□、家中□、不详□；
撤消随访日期：年月日；撤消随访原因：死亡□、误诊□、失访□（拒访□、迁居□、外地□、失联□、其他）；
填卡日期：年月日；
随访医师签名：核查医师签名：。