安全防护设施搭设验收记录表(模板格式)

安全防护设施检查验收记录表.工程名称：XXX生活服务楼施工单位：XXX监理单位：XXX序号检查验收内容检查（实测）情况验收结果1 专项技术方案是否经施工单位技术负责人、总监理工程师审批（超高、超重脚手架方案是否经专家审查论证）材料选用是否符合专项施工方案设计的要求经过审批并符合要求2 是否进行技术交底脚手架搭设前是否进行技术交底符合要求3 立杆基础、底部垫板、锚环预埋、悬挑梁安装是否符合专项施工方案的要求符合要求4 立杆纵、横向间距是否符合专项施工方案设计的要求立杆垂直度是否大于1/200 符合要求5 纵、横向扫地杆设置是否齐全大、小横杆步距是否符合专项施工方案设计的要求符合要求6 剪刀撑设置是否符合专项施工方案设计的要求连墙杆件设置是否符合专项施工方案设计的要求符合要求7 架身整体稳固、有无摇晃已满铺并固定脚手板是否满铺并固定，有无探头板无摇晃，已满铺并固定脚手板，无探头板8 护身栏杆搭设是否符合专项施工方案设计的要求符合要求9 安全网是否符合专项施工方案设计的要求且挂设完符合要求10 作业层楼层临边与外架之间是否设置安全防护已设置11 施工单位验收（检查）意见监理单位验收（检查）意见12建筑工程模板支撑体系安全验收表建设单位：XXX序号项目验收要求验收结果1 施工方案已审批的模板工程施工方案2 基础现浇楼板立杆距离楼板200mm处设置两个方向扫地杆3 扫地杆每一层应设置至少两道以上的水平拉杆与四周建筑物顶牢4 钢管、扣件钢管、扣件有产品合格证、生产许可证、质量合格检测证明；进场钢管、扣件按批次检测，并有检测合格报告书5 立杆间距立杆间距符合方案设计要求，立柱接长无搭接，相邻两立柱的对接接头不在同以高度内，接头沿竖向错开的距离大于500mm，各接头中心距距主节点小于1/3步距6 螺杆螺杆伸出钢管顶部不大于200mm，螺杆外径与立柱钢管内径的7 剪刀撑在立杆的纵横方向上设置剪刀撑，剪刀撑与每一根立杆之间用扣件相连8 模板上施工荷载模板上施工荷载不得超过设计要求，模板上堆放材料及设备应合理分散9 立足点有可靠立足点，2m以上应有操作平台，区域应设置安全防护10 符合要求改写后的文章：本文记录了XXX生活服务楼的首步脚手架验收情况。

施工临时用电验收记录表安--1 编号：单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果1 临时用电施工组织设计是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布置2 外电防护应编制防护方案，审批手续齐全、防护严密。

3 持证上岗持有效证件的电工从事现场电气作业和管理，防护用品正确使用。

4 配电室、总配箱室内整洁、通风、外开门有锁、有停电标志牌、安全警示牌、有专用灭火器材，总配箱四周通畅，箱内设电源隔离开关机短路、过载、漏电保护器，各开关有用途标记。

5 配电线路严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电。

五蕊电缆线，应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志，电缆有按埋地敷设的深度不应小于0.7m，引出地面从2m高度至地下木或其他设施敷设，电缆距地面高度不得小于 2.5m，在建工程内电缆线路必须采用埋地引入。

6 配电箱、开关箱现场的电箱设置应符合三级配电，二级保护和一机、一闸、一漏、一箱的基本要求。

总配电箱中漏电保护器的动作电流与动作时间的乘积<30mA`S,开关箱电漏电保护器的动作电流<30mA(或15mA)、动作时间<0.1s电箱内有隔离开关，具有过载，短路保护，电箱有门，有锁，有防雨措施，电箱安装规范、牢固，元器件合格，完好，熔丝选用正确，安装位置适当，箱内无杂物，动力，照明分设，有PE、N端子板，电线进出应下进下出；电箱统一编号，并设安全用电警示标志。

7 接地与接零保护系统采用TN-S接零保护系统，严禁接地。

接零混接，接地体符合要求，不得采用螺纹钢，重复接地电阻值<10Ω，防雷接地电阻值<30Ω。

8 现场照明及用线照明专用回路设漏电保护，灯具金属外必须接零保护，照明变压器必须使用双饶型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压器。

潮湿作业，手持照明，室内线路及灯具安装高度低于2.5m的应使用36伏以下的安全电压。

现场禁用硬塑线，互套线，花线。

9 用电档案施工现场临时用电档案应建立、健全、符合要求。

施工临时用电验收记录表安--1编号：单位名称工程名称序号验收项目验收内容验收结果临时用电1施工组织是否按临时用电施工组织设计要求实施总体布置设计2外电防护应编制防护方案，审批手续齐全、防护严密。

3持证上岗持有效证件的电工从事现场电气作业和管理，防护用品正确使用。

配电室、室内整洁、通风、外开门有锁、有停电标志牌、安全警示牌、4有专用灭火器材，总配箱四周通畅，箱内设电源隔离开关机总配箱短路、过载、漏电保护器，各开关有用途标记。

严禁使用绝缘差、老化、破皮电线，防止漏电。

五蕊电缆线，应埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和5配电线路介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志，电缆有按埋地敷设的深度不应小于 0.7m，引出地面从2m 高度至地下木或其他设施敷设，电缆距地面高度不得小于 2.5m，在建工程内电缆线路必须采用埋地引入。

现场的电箱设置应符合三级配电，二级保护和一机、一闸、一漏、一箱的基本要求。

总配电箱中漏电保护器的动作电流与动作时间的乘积<30mA`S, 开关箱电漏电保护器的动作电配电箱、流 <30mA( 或 15mA) 、动作时间 <0.1s 电箱内有隔离开关，具6有过载，短路保护，电箱有门，有锁，有防雨措施，电箱安开关箱装规范、牢固，元器件合格，完好，熔丝选用正确，安装位置适当，箱内无杂物，动力，照明分设，有PE、N 端子板，电线进出应下进下出；电箱统一编号，并设安全用电警示标志。

接地与接采用 TN-S 接零保护系统，严禁接地。

接零混接，接地体符7零保护系合要求，不得采用螺纹钢，重复接地电阻值<10Ω，防雷接统地电阻值 <30 Ω 。

照明专用回路设漏电保护，灯具金属外必须接零保护，照明现场照明变压器必须使用双饶型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压8器。

潮湿作业，手持照明，室内线路及灯具安装高度低于及用线2.5m 的应使用 36 伏以下的安全电压。

现场禁用硬塑线，互套线，花线。

施工临时用电验收记录表
安——1 编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号:
基坑支护安全防护验收记录表
安-—3 编号：
文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表安-7—1 编号：
附着式脚手架（升、降)验收记录表
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降)验收记录表
安—7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据,无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表
安——10 编号:
注：验收栏目内有数据的,在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
施工电梯安装验收记录表
安-—12
编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.
桩工机械验收记录表
安——14
编号：
注:验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的.。

临建设施及防护设施安全验收填写说明
1、各验收表格应由验收人员负责填写，应保证字迹清晰，签字盖章，手续齐全。

各种资料应由当事人亲自签名，不准打印或代签。

填写内容要求真实、详细、针对现场实际情况并符合规范要求。

2、各类设施在搭设完毕后，应由使用单位、搭设单位共同参与验收，不合格的安全设施必须整改符合要求后，方可投放使用或进入下道工序，脚手架应分段进行验收。

安全设施验收登记记录
施工现场围栏安全验收表
验收日期：
施工现场临建设施安全验收表
验收日期：
验收日期:
验收部位：验收日期：
落地式钢管扣件脚手架搭设安全验收表搭设高度：验收日期：
注：本表应按搭设次数分段逐次验收。

临边、洞口安全防护设施验收表验收部位：验收日期：
注：本表应在每处安全防护设施完成后进行验收
安全防护通道、操作棚验收表
工程名称：验收日期：
注：安全防护通道是指在建工程出入通道口、现场施工内外由于施工可能造成人员伤害、设施受损的通道和设施上方所设置的防护棚；
防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干挠所搭设的操作棚。

攀登作业设施验收表
验收日期：。

安全防护设施交接验收记录日期：2024年12月31日地点：公司办公区参与人员：甲方代表A、乙方代表B、安全主管C一、背景及目的为确保公司办公区的安全防护设施正常运行，乙方作为安全设备的供应商，根据合同约定，完成了对安全防护设施的安装和调试工作。

为了确认所有设施的正常运行以及交接工作的完成情况，特进行交接验收，以确保公司的安全工作的顺利进行。

二、验收内容1.安全防护设施列表（1）闭路电视监控系统（2）入侵报警系统（3）消防报警系统（4）门禁系统（5）排烟系统2.验收程序（1）乙方代表B向甲方代表A介绍安全防护设施的安装情况，包括设备位置和数量。

（2）甲方代表A对乙方代表B的介绍进行核对，确认无误后签署认可。

（3）乙方代表B向甲方代表A演示每个设施的使用方法和操作流程。

（4）甲方代表A现场操作每个设施，确认其是否正常运行。

（5）安全主管C进行最终确认，并签署交接验收意见。

三、验收过程及结果1.乙方代表B向甲方代表A介绍安全防护设施的安装情况：（1）闭路电视监控系统：共安装30个摄像头，分布在各个关键位置。

（2）入侵报警系统：共安装50个探测器，覆盖整个办公区域。

（3）消防报警系统：共安装10个各向式感烟探头和5个手动报警按钮。

（4）门禁系统：共安装5个门禁刷卡读卡器。

（5）排烟系统：经检测正常运行，设置合理。

2.核对安全防护设施的安装情况后，甲方代表A签署认可，确认无误。

3.乙方代表B向甲方代表A演示每个设施的使用方法和操作流程，详细介绍了每个设施的主要功能、操作步骤和注意事项。

4.甲方代表A现场操作每个设施，确认其是否正常运行：（1）闭路电视监控系统：经检测，所有摄像头能够正常工作，图像清晰。

（2）入侵报警系统：经检测，各探测器的灵敏度调整合理，未出现误报或漏报情况。

（3）消防报警系统：经检测，各感烟探头和手动报警按钮能够正常发出报警信号。

（4）门禁系统：经检测，刷卡读卡器能够正常读取刷卡信息，并进行门禁控制。

施工临时用电验收记录表
安--1 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工机具验收记录表
安—2 编号：
基坑支护安全防护验收记录表
安--3 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

文明施工验收记录表
落地式钢管脚手架搭设验收记录表
悬挑式脚手架验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架资料检查、主要技术参数记录表
编号：
安-7-1
一、资料要求
二、附着式升降脚手架的主要技术参数
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

附着式脚手架（升、降）验收记录表
安-7-2续表编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

模板工程安全验收记录表
安全防护验收记录表
塔式起重机验收记录表安--10 编号：
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

物料提升机井架（龙门架）验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

施工电梯安装验收记录表安--12 编号：
悬挂式钢平台验收记录表
注：验收栏目内有数据的，在验收栏目内填写实测数据，无数据的用文字说明的。

桩工机械验收记录表
安--14 编号：。

安全防护棚搭设验收表
注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

安全防护棚搭设验收表
注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

安全防护棚搭设验收表
注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

安全防护棚搭设验收表
注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

安全防护棚搭设验收表
注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

安全防护棚搭设验收表
注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。

安全防护棚搭设验收表
注：1．防护棚是指施工现场保护机械设备的可靠运行、操作人员不受伤害、干扰所搭设的操作棚。

2．项目经理组织搭设人员和相关技术人员进行验收。