肺扩张疗法-IPPB、CPAP、选择

2023机械气道廊清技术临床应用专家共识机械气道廓清技术是指通过机械方法清除气道淤积分泌物、维持气道通畅的治疗手段。

目前机械气道廓清技术在临床中应用广泛，在清除呼吸道分泌物、改善呼吸困难症状、预防和减少呼吸道感染等方面有显著作用，但有关机械气道廓清技术临床应用的专业指导和规范流程尚未达成共识，因此，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组组织相关专家撰写了机械气道廓清技术临床应用专家共识。

共识对机械气道廓清技术的定义、发展历史、工作原理和作用机制及临床应用等方面进行了系统性阐述，旨在增强对机械气道廓清技术的认知，为临床工作者提供规范的机械气道廓清技术应用流程，指导临床规范应用。

人体生理状态下具有主动气道廓清的能力，然而，当人体气道屏障、黏液清除系统和主动咳嗽能力因疾病等各种因素而受损时，机械气道廓清技术的规范应用具有积极的临床价值，能够有效地清除气道分泌物，预防并减少呼吸道感染，促进患者呼吸功能尽快恢复。

该技术主要借助机械廓清设备清除气道淤积物和分泌物，并改变气道气流来改善呼吸困难等症状。

目前机械气道廓清技术包括呼气正压、气道振荡技术、外部高频胸部加压技术等＇＼虽然机械气道廓清技术在原理及应用方面可能有所不同，但它们的目标都是相同的，即清除呼吸道异常黏液分泌物，促进气道廓清。

研究表明，机械气道廓清技术可在减少病情加重、改善症状、提高运动能力和改善生活质量等方面有显著作用[2 l，但因受患者年龄、疾病严重程度、个人气道病理生理学、设备易用性和舒适度等因素影响，机械气道廓清疗效差异较大有必要撰写机械气道廓清共识指导和规范临床应用[1]。

为此，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组、中国老年保健医学会呼吸病学专委会、中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组、中国康复医学会呼吸康复专委会组织相关专家特制订本专家共识，指导临床医务人员对机械气道廓清技术合理和规范使用。

一、共识制订方法学1.指南发起机构与专家组成员：本共识由中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组，中国老年保健医学研究会呼吸病学分会，中国呼吸医师分会呼吸职业发展委员会呼吸治疗师工作组和中国康复医学会呼吸康复专委会联合发起，专家组成员涵盖呼吸与危重症医学、呼吸治疗、康复相关领域、生物医学工程等专业专家。

胸部术后患者的临床护理1.体位的护理术后病人未清醒时，采用仰卧位，头偏向一侧。

病人清醒、生命体征平稳后可改半卧位，头及上身抬高30°～45°，可使横膈下降在正常位置，有利于肺通气、咳嗽排痰及胸腔引流。

当病人从平卧位改为半卧位时，上身要逐步抬高，以免引起体位性低血压。

协助病人坐起时，应扶持其健侧手臂及头背。

2.疼痛的护理胸部手术切口常较大，切断的肌肉多，或引流管安置不适压迫肋间神经，故手术后切口疼痛较剧。

病人因畏痛常不愿咳嗽、深呼吸或翻身做坐起，使分泌物潴留在呼吸道内，导致肺炎和肺不张。

应检查和纠正插管位置或改变病人体位，可减轻疼痛。

术后1～2 d 内，每4～6 h 1次给镇痛剂或镇静剂，但应掌握哌替啶与吗啡的适应证，吗啡可抑制呼吸中枢使分泌物变稠难以排出，故老人与儿童慎用吗啡，一般多用哌替啶加非那根。

在给药后20～30 min内镇痛7效果最佳，应安排在此阶段进行咳嗽排痰、深呼吸及某些治疗护理操作，术后第3日始可改服去痛片等镇痛。

每次用药后，应观察药效及呼吸、血压的变化。

3.保持呼吸道通畅和有效肺换气(1)气管插管的护理严密观察气管插管的位置，防止滑脱或移向一侧支气管，造成通气量不足或胃胀气。

监测动脉血氧饱和度是否维持在95％以上。

观察呼吸幅度，听诊肺部呼吸音，随时吸净气道内分泌物。

每次吸痰前后要充分吸氧，吸痰持续时间应在30s内，以避免引起缺氧。

拔除气管插管前，须吸净气管内分泌物；拔管后立即翻身拍背，辅助排痰，做好口腔护理，防止口腔感染引起下呼吸道感染。

(2)给氧、改善缺氧症状肺切除手术后24～48 h内，由于麻醉抑制、伤口疼痛、肺膨胀不全、肺通气量和弥散面积减少等因素，会造成病人程度不同的缺氧。

术后常规给予鼻导管持续给氧，流量为2～4 L／min，直至缺氧症状改善后可改为间断给氧或按需给氧，以维持动脉氧分压在100 mmHg以上。

(3)鼓励并协助病人有效咳嗽排痰术后1～2 d内，每小时1～2次叫醒病人咳嗽、拍背、翻身和深呼吸5～10次，并听诊肺部，如仍有啰音，可让病人稍休息和吸氧，待心动过速缓解后再助咳，直至无啰音为止。

肺泡表面活性物质联用CPAP治疗新生儿呼吸窘迫综合征新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是由于肺发育不成熟，产生或释放肺表面活性物质（PS）不足，缺乏肺表面物质所引起，主要发生在早产儿，临床表现为出生后不久出现进行性加重的呼吸困难，伴呻呤.吸气性胸廓凹陷，出现鼻翼煽动，发绀，肌张力低下，呼吸暂停甚至呼吸衰竭，是早产儿严重的并发症，也是造成早产儿死亡的常见原因之一。

肺泡表面物质替代治疗是新生儿医学中目前研究最为广泛的一种方法，目前多采取外源性肺泡表面活性物质联合鼻塞持续正压通气或插管机械通气取得较好疗效，使本病死亡率明显下降。

一．持续气道正压通气（CPAP）1）概念：指对有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期（吸气及呼气相）均提供一定的正压，以保持气道处于一定的扩张状态。

2）适用患儿：CPAP主要用于出现呼吸困难、两肺充气不良的新生儿，适应症主要有早期或轻中度新生儿呼吸窘迫综和症、早产儿呼吸暂停、新生儿湿肺、机械通气撤离后过度肺水肿等。

3）人工气道：CPAP为鼻塞法，避免气管插管、减少机械通气，是一种简便适宜的新生儿呼吸支持技术。

4）优点：1.通气简便易行，相对无创。

2.稳定胸壁活动，减少早产儿常见的胸腹活动不调3.这有利于小婴儿呼吸衰竭的恢复。

二：肺泡表面活性物质1）概念：PS由肺泡Ⅱ型上皮细胞合成和分泌，主要成分为磷脂。

生理活性为降低肺泡表面张力，保持功能残气量，防止呼气末肺泡萎陷，未定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。

2）制剂种类①天然PS：从动物肺胀中提取，含SP-B，SP-C。

效果较好，固尔苏是现目前用的较多的②合成PS：不含蛋白质，疗效不及天然PS，主要起预防作用。

三．肺泡表面活性物质替代疗法㈠鼻塞CPAP:临床上最常用，鼻导管有直式和弯式，放置于鼻腔内的导管长度约0.5-1.0cm。

常用婴儿头部戴帽用带子把两者连接起来固定。

㈡肺泡表面活性物质用法和剂量1.原则：尽早应用，通常在患儿出生后12小时以内，不宜超过48小时。

简单易记！呼吸机参数设置及模式选择导语呼吸机大伙儿都见过，可是很多刚入门医生朋友对其应用还不太熟悉，辅导资料一样都超级长，而且很复杂，以下简单总结，希望对大伙儿有所帮忙。

今天就跟大伙儿入个门，粗略介绍一下如何正确利用呼吸机及呼吸机利用进程中的注意事项。

适应症利用呼吸机的目的确实是为机体提供并维持足够的氧合和肺泡通气。

其适应证包括以下四个大的方面。

（一）低氧血症一、所有低氧血症病人均需进行氧气医治，但并非必然需要呼吸机进行机械通气。

二、肺水肿及肺不张致使的低氧型呼吸衰竭患者，能够先进行面罩无创正压通气，如病症减缓可不行气管插管，如病症加重，应当即行气管插管。

3、经解痉平喘及持续吸氧，氧分压仍低于60mmHg的患者。

（二）肺泡通气量不足一、由于肺泡通气量不足，致使动脉血PH值小于7.20时，即显现呼吸性酸中毒时，应当即机械通气。

二、由于肺泡通气量不足，患者显现呼吸做功明显增加，呼吸表浅、呼吸频数，即将显现呼吸衰竭时，应当即进行机械通气。

3、ARDS及严峻的肺部感染。

（三）呼吸肌疲劳各类缘故致使的呼吸做功增加，应在显现氧合障碍前进行机械通气。

（四）严峻胸部创伤、心外、颅脑外手术后必需常规利用呼吸机辅助呼吸，直至病人清醒，自主呼吸恢复。

应用呼吸机的指征一、临床指证呼吸浅慢、不规那么，极度呼吸困难，呼吸欲停或已停止，伴有严峻意识障碍。

二、血气分析指证PH小于7.20；PACO2大于70-80mmHg；PAO2在吸入氧浓度为40%的氧气30分钟后仍小于50mmHg。

呼吸机与机体的连接方式一、面罩无创正压通气，患者容易同意，适用于神志清楚的患者，如：COPD患者可短时间内利用，利历时刻视病情而定。

二、气管插管适用于昏迷或半昏迷的重症患者，插管保留时刻一样不宜超过5天，特殊情形下可延长至7天，超过7天，必需行气管切开。

3、气管切开适用于须长期做机械通气的患者。

呼吸机大体参数的调剂呼吸机的大体参数要紧包括以下几个方面：一、给氧浓度计算公式：21+4*氧流量。

前言如何对在ICU或特护病房之外的病人进行气管切开护理，对于未经过专业训练的医护人员而言仍然是一种挑战，而且是造成病人及护理人员焦虑的一个主要原因。

对病人进行不恰当的护理会导致很多本可避免的并发症，对病人的行为和生活质量造成损害。

我很高兴能介绍我们这本手册的第二版，这是由一个小规模的多学科项目集体共同完成的。

这本手册包括连续的教育课程和对临床实践改变的支持和评价。

本手册的目的是为高质量的病人护理提供一种标准的基础。

我的工作得益于该项目小组所有成员艰苦工作。

Sue Cooper夫人护理、外科和临床支持服务部主任气切项目小组主席工作小组成员Sue Cooper主席护理部主任外科和临床支持服务部主任Angela Watts编辑护理主管/助理事务主管普通外科电话：***********呼机：6192Colette Laws-Chapman 高级护士训练发展部首席护理董事电话：***********呼机：6039Kate Flanagan/Rebecca Miller语言治疗师长电话：***********呼机：6131Fiona Rushmer心理治疗师督导电话：***********呼机：6248Stephanie Chabane高级护士，耳鼻喉科，塑型和颌面护理室电话：***********Deborah Dawson护士长，常规重症监护室呼机：6494作者Colette Laws-Chapman Kate FlanaganFiona Rushmer Samantha PrigmoreRebecca Miller Stephanie Chabane致谢我们在此感谢A. Owen和J. Hurley，Cathy Gibbs和Karen Sharp，圣乔治国家卫生局健康委托中心等所做的前期工作。

同时我们要感谢下列医务人员所做的努力及给出的批评和建议：Williamson先生头颈外科顾问医生Charlotte Rayner医生胸内科顾问医生David Whittam先生耳鼻喉科顾问医生Andy Rhodes医生顾问麻醉师Phil Newman医生顾问麻醉师Mike Grounds医生顾问麻醉师John Alt-Graham医生顾问麻醉师目录工作小组成员 (2)1．如何使用本手册 (5)2．什么是气管切开 (6)3．气管切开术引起的生理学改变 (6)肺泡通气= 呼吸频率x （潮气量—死腔量） (7)4．气管切开的适应征 (7)5．气切类型和最小阻塞容量技术 (10)环甲膜气管切开（也称为迷你气切） (10)迷你气切的插入 (11)拨管过程 (12)经皮气切 (12)插入经皮气管切开套管 (13)外科方式气管切开 (15)6．气管切开的并发症 (16)处理病人随时需要的基本设备 (16)7．气切套管的类型 (17)带囊气切套管 (17)预防带气囊导管的压力损伤 (18)气囊充气——最小阻塞容积（MOV） (18)带囊气切套管的护理 (20)同步吸痰/气囊放气技术 (21)两部分气管切开套管 (22)带内管的气切套管 (22)可重复使用的内管 (23)一次性内套管 (24)无囊气切套管 (25)带孔气切套管 (25)可调式气切套管 (26)8．交流——应该注意的要点 (27)气管切开病人用人工辅助的方式进行交流 (28)如何使用发音喉——自通气病人 (28)使用发音喉的禁忌症 (30)9．更换气切敷料 (31)10．气切病人的吸痰 (33)所需的床旁设备 (33)吸痰技术 (34)多用途密闭式吸痰管（CSMUs） (36)11．湿化 (39)通气的病人或CPAP (39)自主呼吸给氧的病人 (39)12．吞咽、进食和饮水的床旁评估 (41)13．更换气管切开套管 (47)不用导丝更换气管切开套管 (49)使用导管更换新型兰线气切套管 (50)14．带气切套管病人的复苏急救 (52)15．拔管指导 (54)带气囊单腔气管切开套管 (55)使用内套管的带孔气管切开套管 (55)气切拔管指导 (58)16．移除气管切开套管指导 (59)维持气管切开的原因 (59)拔管 (59)17．急救气管切开处理 (61)导管阻塞 (61)从气切套管流血 (64)18．喉切除和相关的喉切除造口护理 (65)19．参考文献 (67)20．附件1 (71)气管切开病人转运单 (72)环境准备 (73)必须的基础设备 (73)22．附件3 (74)吸痰管选择指导 (74)23．附件4 (75)气切护理标准版本 (75)气切护理标准版本（续） (76)24．附件5——审查工具 (78)气管切开指导 (78)审查标准 (78)25．附件6 (81)圣乔治国家卫生局健康委托中心NHS吞咽功能评估 (81)连续3次气囊放气失败——寻求语言治疗师的建议 (81)经口摄食检测 (82)1．如何使用本手册本手册中大部分的建议来自适用于本题目的近期文献资料。

2021版肺动脉高压指南更新解析：重点内容一网打尽引言肺动脉高压（PAH）是一种严重的心血管疾病，其特点是肺循环的血压持续升高。

PAH的治疗需要综合管理，包括药物治疗、手术治疗和生活方式的调整。

为了提供最新的治疗方案和指导原则，2021年更新版的肺动脉高压指南应运而生。

本文将为您详细解析2021版肺动脉高压指南的重点内容。

指南更新要点1. 诊断标准2021版指南对PAH的诊断标准进行了微调。

除了传统的临床表现和影像学检查外，指南强调了血液标志物的检测。

具体而言，指南推荐测量肺动脉收缩压（PASP）和肺动脉舒张压（PADP），并计算肺血管阻力（PVR）。

此外，指南还强调了心导管检查的重要性，以确定PAH的严重程度。

2. 病情评估2021版指南对PAH病情的评估提出了更详细的要求。

除了传统的临床评估外，指南强调了功能性测试的重要性，如六分钟步行测试（6MWT）和心肺运动测试（CPET）。

此外，指南还推荐使用生活质量问卷和心理评估工具，以全面评估患者的病情和治疗效果。

3. 药物治疗2021版指南对PAH的药物治疗方案进行了重大更新。

指南推荐了多种药物组合使用，以达到最佳治疗效果。

具体而言，指南强调了磷酸酸酯酸酯酶-5（PDE-5）抑制剂和内皮素受体拮抗剂（ERAs）的使用，并推荐了这两种药物的组合治疗。

此外，指南还提到了前列环素类药物和鸟苷酸环化酶激动剂的使用，以及它们在特定患者群体中的优势。

4. 手术治疗2021版指南对PAH的手术治疗方案进行了更新。

指南强调了肺动脉扩张手术（PAD）和肺移植的重要性和适用条件。

具体而言，指南推荐了PAD手术用于治疗药物治疗无效或禁忌的患者，并提供了手术的详细指征和禁忌症。

此外，指南还提到了肺移植的选择，并强调了患者选择和移植程序的管理。

5. 生活方式调整2021版指南对PAH患者的生活方式调整提出了更具体的要求。

指南强调了戒烟的重要性，以减少肺血管阻力。

此外，指南推荐了适量的有氧运动和康复训练，以改善患者的肺功能和生活质量。

外科测试题（含参考答案）一、单选题（共104题，每题1分，共104分）1.患者,女,85岁,背部疼痛、脊柱后凸1个月余,结合影像学检查,最可能的诊断是A、椎体骨折B、脊椎退行性变C、化脓性脊柱炎D、脊柱转移瘤E、脊椎结核正确答案：A2.治疗颅顶骨折的原则应除外粉碎凹隐性骨折刺破硬脑膜需及时清创手术A、静脉窦区凹隐骨折复位时应警惕大出血B、颞骨骨折并发硬膜外血肿常需手术治疗C、并发颅内血肿D、婴儿凹隐性骨折必须早期复位E、本身无需手术治疗,但应注意正确答案：D3.患者,女,18岁。

左侧乳房外下象限可扪及一种块,约2.00mx1.5cm,质韧,边界清楚,可推动,可能的诊断是A、非哺乳期乳腺炎B、乳腺囊性增生病C、乳腺癌D、乳腺纤维腺瘤E、乳房肉瘤正确答案：D4.患者,女,17岁。

颈部肿大1年,无怕热、多食、易激动。

查体:脉率、血压正常,甲状腺弥漫性肿大,质地柔软,未触及结节,表面光滑。

采用的最佳治疗措施是A、多吃含碘丰富的食物B、小剂量甲状腺素治疗C、甲状腺大部切除术D、口服甲基硫氧嘧啶治疗E、注射131治疗正确答案：B5.炎性乳腺癌的临床表现包括A、乳房内可触及肿块B、乳头内缩C、多见于老年女性D、病变往往只侵及一侧乳房E、病变乳房皮肤红肿发热正确答案：E6.女性,55岁,发热头痛,口服大量对乙酰氨基酚,出现显著乏力、恶心呕吐,随即出现嗜睡,查体:巩膜及皮肤深度黄染,肝界缩小,以下病因治疗正确的是A、糖皮质激素B、拉米呋定C、N-乙酰半胱氨酸D、阿昔洛韦E、青霉素正确答案：C7.患者,男,24岁,肩部扭伤。

拟诊断肩关节脱位时,哪项不应该出现A、异常活动B、弹性固定C、组成关节骨失去正常对合关系D、关节囊空虚E、疼痛正确答案：A8.男性,58岁,乙肝后肝硬化,大量腹水,查体:皮肤黏膜重度黄染,肝界缩小,患者腹水产生的原因,下列哪个因素应除外:A、低钠B、肝细胞合成白蛋白减少C、醛固酮增高D、门脉高压E、淋巴液回流障碍正确答案：A9.对于火线上胫骨开放性骨折战士,救治正确的是A、伤口出血时应先手术止血B、外露的骨折端应先还纳伤口内,以免遭受进一步污染C、应及时进行简单的清创D、如有畸形,切勿矫正,以免引起副损伤E、如无固定材料可将伤肢固定于健肢上正确答案：E10.患者左胸背部刀刺伤后胸闷,呼吸困难,呼吸30次/min,心率140次/min,血压90/60mmHg。