特种设备作业人员复审申请表

特种设备作业人员复审申请表及填写说明(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特种设备作业人员复审申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员复审申请表填写说明带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件特种设备与特种作业安全生产管理制度第一章总则第一条为规范项目经理部所属各项目分部特种设备和特种作业的安全管理，预防和减少事故发生，保障人身和设备安全，维护施工生产的正常秩序，按照国家有关法律法规要求，结合施工生产的实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于沪昆客专CKTJ-V标工程施工生产中特种设备的安装、改造、维修、使用、检验和特种作业的管理。

第三条本制度所称特种设备是指国务院第373号令《特种设备安全监察条例》规定的生产设备，主要包括：l、起重机械：额定起重量≥1t，且提升高度≥2m的门机、塔机、缆机、龙门吊、吊车、卷扬机、固定扒杆等；2、升降设备(装置)：额定起重量≥0．5t的电梯、吊栏、滑模；3、压力容器：气瓶、制冷设备、空压设备及压力管道；4、运输索道；5、锅炉：容积≥30L的承压锅炉；6、其他有关设备；不包括各种机动车辆、铁路机车、船舶和移动施工设备。

第四条本制度所称特种作业是指容易发生伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的建筑安装施工作业。

主要包括：1、电工作业：电气安装、维修、值班。

2、金属焊接切割作业：电焊、气割、气焊。

3、起重机械作业：门式、塔式、桥式、缆索起重机，流动式起重机司机、安装维修；施工升降机、电梯司机、安装维修；卷扬机司机；铁道专用起重机司机；起重指挥、信号、司索等。

4、场内机动车辆驾驶：场内运输汽车、轨道机车、铲车、叉车、推土机、装载机、挖掘机、压路机、电机车、翻斗车、农用车等。

5、登高架设及高空悬挂作业：各种排架、平台、栈桥的架设拆除；外墙、坝面清理、装修；悬挂设备安装维修。

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

特种设备作业人员复审申请表及填写说明(可以直接使用，可编辑优质资料，欢迎下载）特种设备作业人员复审申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员复审申请表填写说明带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件注：本表适用于按台（套）进行登记的设备。

注：本表适用于按使用单位进行登记的特种设备。

1 登记类别：填写本次办理使用登记的事由，如新设备首次启用、停用后启用、改造、使用单位更名、使用地址变更、过户、移装、达到设计使用年限等。

2 设备基本情况2.1设备种类、类别、品种：按照《特种设备目录》填写。

没有品种的划“-”。

2.2产品名称：按照产品铭牌或者产品合格证，产品数据表内容填写，也称设备名称。

2.4 型号（规格）：按照产品合格证、产品数据表或者相应的设计文件填写，有型号的填写型号，没有型号有规格的填写规格，与产品铭牌表述应当一致。

没有型号、规格的，划“-”。

2.5 产品编号：填写制造单位为产品编制的制造编号、出厂编号等，其产品合格证、产品数据表和产品铭牌表述应当一致。

2.6 注册代码：由登记机关按照设备代码的编制要求填写。

2.7设计使用年限：按照产品数据表提供的数据填写。

技术资料中未提供的，划“-”。

2.8 制造单位名称、日期：填写产品的制造单位名称及制造日期，其与产品合格证和产品铭牌表述应当一致。

2.9施工单位名称、日期：填写登记时最近一次从事安装或者改造、修理的施工单位的名称及施工日期。

2.10设备数量：压力管道填写本次登记时的压力管道长度（单位为“米”）。

气瓶填写本次登记时的数量（单位为“只”）。

3 设备使用情况3.1 使用单位名称：填写使用单位名称（全称），如果属于公民个人，则填写姓名。

使用单位名称应当与含有单位统一社会信用代码的证明文件一致，个人姓名应与身份证件一致。

3.2 使用单位地址：填写使用单位的注册地址，应包含所在的陕西省西安市、区（县）、街道（镇、乡）、小区（村）、门牌号等，并与营业执照等相关证照表述一致。

吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
一、申请人信息
1. 个人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
•家庭住址：
2. 工作经历
•单位名称：
•职务：
•工作起止时间：
•工作内容：
二、特种设备作业人员资格信息
1. 原资格证书信息
•资格证书编号：
•发证日期：
•有效期至：
•发证机关：
2. 申请复审原因
•证书过期：
•证书丢失：
•其他原因（请具体说明）：
3. 复审类别
•A类：特种设备操作人员
•B类：特种设备监理人员
•C类：特种设备检验人员
•D类：特种设备维修人员
三、申请材料清单
1.复审申请表（本表）
2.身份证复印件
3.原资格证书复印件
4.相关工作经历证明材料复印件
5.其他补充材料（如有）
四、申请人声明
本人郑重声明：所提供的信息真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实。

如有不实，愿意承担由此产生的一切法律责任。

五、申请人签名及日期
申请人签名：日期：
六、注意事项
1.申请人需按照要求填写申请表，并准备好相关申请材料。

2.申请人需确保所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，将
承担相应的法律责任。

3.申请人需按时递交申请材料，逾期将影响复审进程。

4.复审结果将以书面形式通知申请人。

七、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
•办公地址：吉林市XX区XX街道XX号。

特种设备作业人员资格复审申请表
（气瓶充装）
填表说明
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。

3、持证期间作业经历：工作时间以证书批准日期为准，单位名称须填写单位全称。

4、本复审申请表最好电脑填写直接打印（一式两份），申请人签字一栏必须本人签字并按手印。

如申请人自己填写需用黑色签字笔，填写要求字迹工整、清楚，不允许有更改痕迹，否则不予受理。

5、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。

6、证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法人代表（公章）都要填写齐全，法人代表处盖法人章或法人签字都可，用人单位处须盖单位公章。

聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。

7、照片需要3张近期2寸正面免冠白底彩色照片，2张存档，1张证书。