(完整word版)特种设备作业人员证复审表格填写样板

特种设施作业人员证复审办理指南：1、特种设施作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件； ( 需扫描 )3、特种设施作业人员证原件；4、相片 2 张（近期 2 寸免冠白底彩照）；5、拜托书；6、持证时期用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证时期用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证时期用人单位出具的中止所从事持证项目的作业时间未超出一年的证明；9、医院供给的今年度体检报告（锅炉水办理及焊工项目需提交，其余项目不需要）；注：下附表格特种设施作业人员复审申请表姓名性别通讯地点学历邮政编码照片身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目（代号）证件编号初次领证日期能否拜托考试机构办理复审手续：□是□否用人单位单位地点单位联系人联系电话自己从 XXXX年 XX 月至从 XXXX年 XX 月时期，在江门市X XXXXXXXX有限企业从事叉车驾驶工作简历作业工作。

安全教育和自己自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年培训状况度培训学习时间许多于20 个学时。

复审资料√□《特种设施作业人员证》（原件）√□持证时期安全教育和培训证明√□持证时期没有违章作业等不良记录证明□其余（有关安全技术规范还有规定或查核纲领对身体状况有特别要求的）申明：自己对所填写的内容和所提交资料的真切性负责。

申请人（署名）：年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：接受特种设施及有关法律、法例、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技术的培训，合计20学时以上，知足相应项目查核纲领复审要求。

特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。

单位（加盖公章） :年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设施作业人员证书时期：恪守特种设施有关法律法例和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

特此证明！申明：本单位对以上内容的真切性负责。

特种设备作业人员资格复审申请表
（气瓶充装）
填表说明
1、学历：学历分为初中、高中、中专、中技，大专、本科、研究生；
2、证书编号：请按照证书上所写的“证书编号”填写，一般为身份证号，请一定不要写成档案编号。

3、持证期间作业经历：工作时间以证书批准日期为准，单位名称须填写单位全称。

4、本复审申请表最好电脑填写直接打印（一式两份），申请人签字一栏必须本人签字并按手印。

如申请人自己填写需用黑色签字笔，填写要求字迹工整、清楚，不允许有更改痕迹，否则不予受理。

5、单面打印申请表，请勿将申请表与填表说明正反面一起打印，否则不予受理。

6、证书原件聘用记录一栏中，须有聘用单位填写记录：聘用单位，聘用项目，聘用起止日期，法人代表（公章）都要填写齐全，法人代表处盖法人章或法人签字都可，用人单位处须盖单位公章。

聘用起止日期一定注意时效，所从事持证项目的作业时间中断须未超过1年。

7、照片需要3张近期2寸正面免冠白底彩色照片，2张存档，1张证书。

特种设备作业人员证复审表格填写样板特种设备作业人员证复审办理指南：1、特种设备作业人员复审申请表；2、持证人身份证原件；(需扫描)3、特种设备作业人员证原件；4、相片2张（近期2寸免冠白底彩照）；5、委托书；6、持证期间用人单位或专业培训机构出具的安全教育和培训证明；7、持证期间用人单位出具的没有违章作业等不良记录证明；8、持证期间用人单位出具的中断所从事持证项目的作业时间未超过一年的证明；9、医院提供的本年度体检报告（锅炉水处理及焊工项目需提交，其他项目不需要）；注：下附表格特种设备作业人员复审申请表姓 名 性 别照片 通信地址学 历 邮政编码 身份证号 联系电话 申请复审 作业种类 申请复审作业 项目（代号） 证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续： □是 □否用人单位 单位地址 单位联系人 联系电话工作 简历 本人从XXXX 年XX 月至从XXXX 年XX 月期间，在江门市XXXXXXXXX 有限公司从事叉车驾驶作业工作。

安全教育和培训情况本人自上期持证书以来，每年参加本单位组织的该持证项目安全再教育培训和学习，年度培训学习时间不少于20个学时。

复审资料□√《特种设备作业人员证》（原件）□√持证期间安全教育和培训证明□√持证期间没有违章作业等不良记录证明□其他（有关安全技术规范另有规定或考核大纲对身体状况有特殊要求的）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。

申请人（签字）：年月日证明兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：接受特种设备及相关法律、法规、内部管理制度的安全教育、相应作业项目的专业技术、安全知识以及操作技能的培训，共计20学时以上，满足相应项目考核大纲复审要求。

特此证明！声明：本单位对以上内容的真实性负责。

单位（加盖公章）:年月日兹证明，身份证号码，在持所申请复审的特种设备作业人员证书期间：遵守特种设备相关法律法规和规章制度，未发生违章作业等不良行为。

阳泉市特种设备作业人员复审申请表
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，没有违章作业等不良记录的证明由领证时（指首次复审）或上次复审以来的用人单位出具，。

姓名 性 别
照 片
通信地址
文化程度 邮政编码 身份证号 联系电话
申请复审 作业种类 申请复审 作业项目代号 证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否
用人单位
单位联系人 单位地址
联系电话
工作简历
安全教育和培训情况
用人单位 意见（注） 按照相关特种设备法律法规及安全技术规范有关要求，经查申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，在证件有效期内符合不
间断作业要求和安全、节能教育培训要求，且无违章操作或者管理等不良记录，未造成过事故，同意复审申请。

（公章） 年 月 日
复审材料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□ 《特种设备作业人员证》复印件（包括聘用记录一页，单位盖章） □ 持证期间安全教育和培训证明 □ 近期白底2寸照片2张
□ 持证期间从事该持证项目的证明 □ 没有违章作业等不良记录的证明 □ 体检证明（体检表原件） □ 此表一式两份
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。

申请人(签字): 日期：。