肿瘤外科学：肿瘤的生物治疗

骨肿瘤第一节概述凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，无论是原发性还是继发性，统称为骨肿瘤。

原发性骨肿瘤根据肿瘤组织的形态结构，特别是肿瘤细胞的分化类型及所产生的细胞间物质类型，分为良性和恶性两类。

另一些病损类似肿瘤，称瘤样病变。

继发性骨肿瘤，即转移性骨肿瘤，指发生在其他器官的瘤细胞通过血液循环或淋巴管转移到骨骼上，此类肿瘤皆属恶性。

【临床表现】1疼痛疼痛的程度与肿瘤的生长速度有关，良性骨肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。

恶性骨肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。

2肿块与肿胀是骨肿瘤原发症状之一，良性骨肿瘤多以肿块为首发症状，肿块坚实；恶性骨肿瘤多表现弥漫肿胀，常合并软组织水肿，浅静脉充盈或怒张等症状。

3压迫症状骨肿瘤肿块巨大时，可压迫周围的组织而产生疼痛和受压组织功能障碍。

脊柱肿瘤可压迫脊髓致瘫痪。

4功能障碍近关节的骨肿瘤限制关节活动，肢体常因疼痛制动于半屈曲位。

5病理骨折肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性易发生病理性骨折，良、恶性骨肿瘤均可发生。

6转移和复发恶性骨肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，骨肿瘤治疗（如手术切除、截肢或放疗）后，可能复发。

少数良性骨肿瘤也可能恶变成肉瘤。

【诊断】骨肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学和病理检查三结合。

X线片显示骨肿瘤的基本病变。

溶骨性良性骨肿瘤骨皮质变薄或膨胀现象，边界清楚，有明显边缘，一般无软组织和骨膜反应阴影；恶性肿瘤骨质破坏较广泛，密度不均，边界不清，有骨膜反应，软组织内有不规则阴影。

骨膜反应在尤因肉瘤呈“葱皮样”，骨肉瘤中为Codman 三角或放射状日光阴影。

X线检查对骨肿瘤诊断有重要价值。

CT、磁共振等影像学检查可帮助确定骨与软组织病变的范围及与周围重要神经血管的关系。

病理检查是确定肿瘤性质的可靠检查。

恶性骨肿瘤测定血钙、血磷、碱性磷酸酶等生化指标有临床意义，如：骨质破坏迅速时，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤碱性磷酸酶可增高；骨髓瘤约有一半患者尿中Bence Jones蛋白阳性；前列腺癌骨转移者血酸性磷酸酶可增高。

中西医结合外科学-肿瘤课程讲义重点：良恶性肿瘤的鉴别及常见恶性肿瘤的诊治难点：常见体表肿物的鉴别诊断概述要点定义肿瘤是指人体器官组织细胞在某些内在因素影响的基础上，加上外来致病因素的长期作用，所产生的一种以细胞异常增殖为主要特点的新生物。

生物行为特点有：①肿瘤细胞的增殖和分化处于失控状态，即持续性增殖和分化不良现象；②肿瘤组织呈浸润性生长和远处转移；③肿瘤细胞将上述特点传给它的子细胞。

要点西医病理分类良性肿瘤细胞分化程度较高，肿瘤呈膨胀性生长，与周围正常组织之间有明显界限。

少数良性肿瘤亦可恶变。

恶性肿瘤细胞分化程度较低，生长快，呈浸润性生长。

具有进行性生长和侵犯周围组织的能力，无包膜，分界不清，瘤细胞侵入淋巴及血管向远处转移扩散。

恶性肿瘤在组织上分为两大类：源于上皮组织者称为癌；源于间叶组织者称为肉瘤。

同时有上皮及间叶组织的恶性肿瘤称为痛肉瘤。

临界性肿瘤肿瘤组织属良性，但其发展有恶变倾向，处于良性与恶性之间的过渡类型。

恶性肿瘤的扩散方式1直接蔓延肿瘤由原发部位从组织间隙侵入邻近的组织及器官，也称浸润生长。

2.淋巴道转移癌多由淋巴道转移。

肿痛细胞侵入淋巴管，随淋巴液流到区域淋巴结，最后经胸导管或大淋巴管进入静脉和血循环，随血道转移。

3.血道转移肉瘤多由血道转移。

肿瘤细胞进入静脉血流，随血循环转移至远处器官，常见的是肺、肝、脑等继发恶性肿瘤。

4.接种转移内脏器官肿瘤侵犯浆膜面时，肿瘤细胞脱落，黏附于他处浆膜上发展为种植性癌。

良性与恶性肿瘤的临床表现与区别常见体表肿物：脂肪瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、皮脂腺囊肿、血管瘤。

脂肪瘤临床表现单发或多发。

好发于肩、背、臀部。

大小不等，呈圆形、扁圆形或分叶状，边界清楚，基部较广泛，质软，有假性波动感，与周围组织无粘连，基底部可移动，但活动度不大。

一般无自觉症状，发展缓慢，极少恶变。

西医治疗一般无需处理，较大者可手术切除。

纤维瘤临床表现纤维瘤可分为软、硬两种。

软者又称皮赘，有蒂，大小不等，柔软无弹性，多见于面、颈及胸背部。

《肿瘤学》课程教学大纲课程名称：肿瘤学授课专业：五年制临床医学专业肿瘤学方向学时与学分：总学时为257.5（理论课166.5学时，见习课91学时），5学分一、课程性质和目的《肿瘤学》是以五年制临床医学专业肿瘤学方向本科生为培养对象，以基础理论、基本知识、基本技能为教学重点，通过对肿瘤常见病、多发病的发病机制、临床表现、诊断、治疗原则等的重点讲解，重点培养学生的临床思维、分析及解决问题的能力和实际操作能力，使学生熟悉肿瘤常见病、多发病的诊治，树立肿瘤与全身系统有机统一的整体观。

教学内容及学时分配章节理论授课内容理论学时第一部分肿瘤基础学第一章肿瘤流行病 6第二章肿瘤病因学与发病学 3第三章肿瘤标志物 2第四章肝癌的化学预防 2第五章肿瘤生物治疗 4第六章癌基因 2第七章临床试验的设计与统计方法 2第八章抑癌基因 2第九章肿瘤免疫学 2第十章肿瘤与细胞凋亡 2第二部分肿瘤诊断学第一章肿瘤CT诊断总论 3第二章颅内肿瘤 3第三章鼻咽癌 1.5第四章肺肿瘤 3第五章肝脏与胆道病变 3第六章胰、肾、肾上腺病变 2第七章超声诊断总论 1第八章肝脏 1第九章胆道、脾脏、胰腺及介入性超声的临床应用 1 第十章妇科、腹腔肿瘤 3 第十一章肿瘤核医学总论 2 第十二章PET-CT/SPECT-CT在肿瘤学中的应用 2 第十三章临床检验基础 2 第十四章内镜治疗学 2 第十五章肿瘤病理诊断意义、内容及进展 2第三部分肿瘤放射治疗学第一章放射肿瘤学总论 3 第二章临床放射物理基础 3 第三章临床放射生物学 3 第四章脑瘤放疗 2 第五章喉癌的放射治疗 1 第六章上颌窦癌的放射治疗 1 第七章鼻咽癌放疗 3 第八章食管癌的放射治疗 1 第九章肺癌的放射治疗 2 第十章肝癌放疗 2 第十一章淋巴瘤放疗 2 第十二章乳腺癌的放射治疗 2 第十三章软组织肿瘤的放射治疗 1 第十四章转移瘤 1 第十五章大肠癌放疗 2第四部分肿瘤内科学第一章抗肿瘤药物的分类 2 第二章鼻咽癌的内科治疗 2 第三章支气管肺癌的化学治疗 3 第四章乳腺癌内科治疗 3 第五章原发性肝癌的治疗 4 第六章胃癌、大肠癌的内科治疗 2第七章淋巴瘤 3 第八章化疗毒副反应和处理 2 第九章癌痛的治疗 2 第十章肿瘤的中西医结合治疗 3第五部分肿瘤外科学第一章上颌窦癌 2 第二章腮腺肿瘤 2 第三章舌癌 2 第四章喉癌 2 第五章甲状腺癌 2 第六章食管癌 2 第七章肺癌的外科治疗 2 第八章原发性纵隔肿瘤 2 第九章乳腺癌以及外科治疗 3 第十章肝癌及外科治疗 3 第十一章胰腺癌及外科治疗 2 第十二章胃癌及外科治疗 2 第十三章大肠癌及外科治疗 2 第十四章睾丸肿瘤 1 第十五章肾肿瘤 2 第十六章膀胱肿瘤 2 第十七章体表组织肿瘤 2第六部分妇科肿瘤学第一章卵巢恶性肿瘤 3 第二章子宫颈癌 3 第三章子宫内膜癌 3 第四章妊娠滋养细胞肿瘤 3 第五章盆腔包块 3 第六章阴道出血 3 合计166.5二、理论课教学内容及基本要求第一部分肿瘤基础学第一章肿瘤流行病【目的要求】一、掌握恶性肿瘤诊断方法之评价，诊治措施的风险估计，流行病学研究基本方法的一些实例。

〔每题3分〕.MDR是指肿瘤细胞对一种抗肿瘤药物产生抗药性的同时,对结构和作用机制不同的抗肿瘤药物产生交叉耐药性.X围和播散程度.国际上广泛采用TNM分期系统.T指肿瘤原发灶情况,随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累X围的增加依次用T1-4表示.N指区域淋巴结受累情况.淋巴结未受累时用N0表示,随着淋巴结受累程度和X围的增加,依次用N1-3表示.M指远处转移,没有远处转移用M0表示,有远处转移者用M1表示.,所引发细胞内的一系列生物化学反应,直至细胞生理反应所需基因的转录表达开始的过程..基因治疗的策略主要包括基因修正治疗,导入自杀基因,免疫基因治疗,多药耐药基因治疗,肿瘤血管基因治疗..目的是降低肿瘤负荷和与早控制远处转移灶.对临床表现为局限肿瘤,可用局部治疗手段者,在手术或放疗前先使用化疗,希望通过化疗使局部肿瘤缩小,减少手术或放疗造成的损伤,或使部分局部晚期的患者也可手术切除.,一类药物本身具有抗肿瘤的细胞毒作用,另一类药物对肿瘤无任何毒性,这两类药物和放射合用都会影响放射对正常组织和肿瘤的效应.从广义上讲它们都可成为放射化学修饰剂.其联合应用的最终效应表现为相加效应、次相加效应、协同效应、增敏效益、拮抗效应..其含量在细胞周期有丝分裂时相,累积达到高峰,随后陡然下降,这种蛋白质即~.细胞周期素的作用在于激活一种称之为细胞周期素依赖的蛋白激酶CDKs,能够使其靶的蛋白磷酸化,启动有丝分裂,,在有丝分裂进行之中,cyclin水平突然下降,相应的CDK停止其功能,细胞完成有丝分裂..~属主动免疫治疗X畴,也有特异性肿瘤疫苗和非特异性肿瘤疫苗之分,但特异性肿瘤疫苗是主要的.根据肿瘤抗原组分或性质的不同,肿瘤疫苗又可分为细胞疫苗、病毒疫苗、蛋白/多肽疫苗、DNA疫苗、抗独特型疫苗和异种疫苗等.肿瘤疫苗主要通过诱导肿瘤抗原特异性的细胞免疫反应以杀伤肿瘤细胞,达到治疗肿瘤的目的.,获得相应的特异抗体,或利用杂交瘤技术产生单克隆抗体,经放射性核素标记后,将抗体注入体内,放射性标记的抗体与肿瘤特异性抗原相结合,可以显示肿瘤的位置、大小、X 围等,这种技术即放射免疫显像RII或RIS.,瘤细胞长入并破坏周围组织包括组织间隙、淋巴管或血管,这种现象叫做浸润.恶性肿瘤细胞脱离原发肿瘤,通过各种转移方式,到达继发组织或器官得以继续增殖生长,形成与原发肿瘤相同性质的继发肿瘤的全过程.1、肿瘤转移相关的黏附因子不包括以下哪项：〔A〕A.interferonB.integrinC.selectinD.cadherin2、肿瘤转移涉与多个癌基因与抑癌基因的改变,并与癌基因与抑癌基因之间的表达失衡有关,以下肿瘤相关基因中属于肿瘤转移抑制基因的是：〔C 〕A．Ras基因 B. Bcl-2 基因 C. nm23 基因 D. Myc基因3、关于Bcl-2家族,下列哪项错误：〔 D 〕A.是凋亡调控基因之一B.主要定位于线粒体、内织网等C.是一种细胞内膜蛋白D.为抑癌基因家族成员E.相关蛋白的主要修饰形式为磷酸化4、下列哪一项不是恶性肿瘤常见的转移脏器：〔 C 〕A.肺B.骨C.心脏D.肝E.肾上腺5、以下哪一项不是肿瘤特异性抗原：〔C 〕A.化学致癌剂诱发的肿瘤抗原B.病毒抗原C.癌胚抗原D.突变抗原6、部分女性的乳腺癌具有家族遗传倾向,目前的研究发现,以下哪种基因的突变与家族遗传性乳腺癌的发生关系最为密切：〔 C 〕 A．P53 B.Her2/Neu C.BRCA1 D.Bcl-27、下列哪一种药物属于放射增敏剂：〔 A〕A.5-Fu B.氨基脲C.维生素C D.WR—27218、细胞外因子通过与受体结合,引发细胞内的一系列生物化学反应,其中几乎所有的生长因子刺激细胞增殖的信号,均是通过以下哪种通路完成的：〔A 〕A.G蛋白连接通路 B.TGF-β通路 C.WNT通路 D.酪氨酸激酶通路9、CTL细胞杀伤靶细胞的机制是：D A渗透性细胞溶解B.诱导细胞凋亡C.分泌淋巴因子<如干扰素和肿瘤坏死因子> D.以上都是10、细胞周期能否启动进行细胞增殖,主要的调控点在：〔 A〕A.G1期 B.S期 C.G2期 D.M期2008级研究生放射肿瘤学试题名词解释1、斗篷野2、根治性放疗3、GTV4、早发性延迟反应5、等剂量曲线6、正常组织最大的损伤剂量TD50/57、经电离辐射后,临床上细胞存活的定义8、超分割照射问答题1、放射性肺炎的临床表现,常见的影像学表现与治疗2、有哪几种途径可人为地增强放射对人体肿瘤的效应3、与肿瘤反射敏感性有关的临床因素4、鼻咽癌放射治疗原则5、直肠癌盆腔野布野方法6、适合于全脑放射的肿瘤有那些7、简述早期乳腺癌保乳术后放疗原则8、直肠癌根治性治疗的照射方法与剂量9、肺癌根治性放射治疗的X围包括那些部位.20##1.肿瘤的内科外科放疗在肿瘤综合治疗中的地位？肿瘤外科学、肿瘤放射治疗学、肿瘤内科学构成了现代肿瘤的三大支柱,三种手段互有特点,互为补充.从治疗效应看,外科手术和放射治疗都为局部治疗的方法,这样治疗的重点即放在局部：控制肿瘤局部生长和局部扩散特别是淋巴结的转移；内科药物治疗属于全身效应的方法,更多着重恶性肿瘤的扩散和转移上.外科手术病例多为早中期,放疗和内科化学药物治疗多为中晚期,虽然侧重点不同,但三者都以取得肿瘤病人的长期生存率作为评价指标.三者地位特点：1）对于大部分恶性的实体肿瘤,有效地治疗手段,主要是针对局部的外部手术和放射治疗,其中外科术5年生存率最高,也即对于局限性实体肿瘤在相当一段时间仍必须选择外科术.2）同为局部治疗手段,从治疗效果看,放射治疗对局部肿瘤的控制不如外科手术,因此在设计恶性肿瘤的治疗方案时,必须充分注意二者局部治疗手段的差异.3）目前,肿瘤内科学治疗是一个发展迅速的领域.虽然对于大部分实体恶性肿瘤而言,内科治疗效果不乐观,但作为一种发展迅速的治疗手段,内科治疗将会扮演一个越来越重要角色.4）肿瘤外科治疗的长期生存率至今仍未有太大变化,显然其具有局限性,单从外科角度出来来克服此局限,并非易事.因此,在肿瘤的治疗过程中,单一方法不能治愈肿瘤情况下,应联合使用不同方法以弥补各自的不足之处.2.肿瘤的十大特色？〔附图〕1>自给自足生长信号〔.首先癌细胞们获得自己发号施令的能力,也就是说它们可以自行其是地合成生长分化所需的生长信号,无需依赖外源性信号.其次癌细胞还会大量表达其表面的信号接收器,这样就可以富集周围微环境中的生长信号从而进入生长分化状态,而正常情况下,这种浓度的生长信号不足以触发生长分化.此外癌细胞还会改造它周围的一些正常细胞成为生长信号的提供者供其使用,并招募一些其他细胞,如成纤维细胞和内皮细胞来帮助它们生长分化.〕；2>抑制生长信号的不敏感〔人体内除了有生长信号外,还存在着为数众多的生长抑制信号与之平衡,这些抑制信号对于细胞行使正常功能,维持组织的自身稳定发挥了重要作用.肿瘤的主要策略就是通过基因突变阻断这些生长抑制信号,癌细胞就得以无限恶性增值.〕；3>逃避细胞调亡〔细胞凋亡是主动过程,它涉与一系列基因的激活、表达以与调控等的作用；它并不是病理条件下,自体损伤的一种现象,而是为更好地适应生存环境而主动争取的一种死亡过程.癌细胞逃避细胞凋亡的主要方法是通过基因突变使抑癌基因表达的p53等蛋白失活,达到恶性增值目的〕；4>潜力无限的复制能力〔细胞的分裂能力与端粒有关,正常细胞每经过一个分裂周期,端粒就会减少50-100个碱基.随着分裂次数的渐多,端粒变得越来越短,后果就是其无法再保护染色体的末端,染色体也就无法顺利复制,进而导致细胞的衰老死亡,因此大多数正常细胞仅有60～70次的分裂能力.恶性癌细胞通过过量表达端粒酶维持自身端粒的稳定性,癌细胞也就拥有了无限的复制潜力.〕；5>持续的血管生成〔通常情况下,在组织形成和器官发生这些生理过程中,血管生成是受到精细调控的,而且这种情况下的血管生成也是暂时的,当上述生理过程结束后,血管生成即会停止.促进和抑制血管生成的信号分子通常处于平衡状态.癌细胞获得持续的新生血管生成能力就是通过打破这种平衡状态开始的,从而获得自身增殖分裂所需要的营养〕；6>组织浸润和转移；<癌细胞的浸润贯穿整个转移过程.在这个过程中,它必须先侵入结缔组织基质间隙和细胞间隙并穿过基底膜进入微血管,然后进入血循环.当进入血循环的癌细胞再次穿透血管壁,在其他部位形成了转移灶.目前组织肿瘤的浸润和转移机制还不明确有以下学说：血管新生说,细胞运动说,细胞黏附说;生长因子说,失常蛋白质说>7>避免免疫摧毁；〔肿瘤通过产生免疫抑制因子和其他途径又对免疫系统产生压抑作用,使肿瘤免疫反应,不论是特异的还是非特异的,难以启动和发挥作用.同时,肿瘤细胞通过逃逸免疫监视,从来整体使得免疫系统失效,利于肿瘤发生发展.〕8>促进肿瘤的炎症；〔肿瘤相关炎症是肿瘤局部微环境的重要组成部分.肿瘤微环境中的炎症状态可破坏机体免疫系统,改变微环境信号通路,影响正常干细胞巢,从而促进肿瘤的发生.〕9>细胞能量异常；〔恶性肿瘤在生长过程中,由于组织增殖过快造成局部组织严重缺氧和能量代谢不平衡.细胞能量异常对肿瘤细胞对缺血、缺氧的自身调节和适应起重要作用,主要是通过提高葡萄糖转运、糖酵解<War-burg效应>和形成血管体系来实现的.〕10>基因组不稳定和突变.〔细胞获得高于正常情况下积累的稳定性的任何突变状态均称为基因组不稳定性.当自发或诱发DNA突变或基因组不稳定性时,正常细胞的生长失去平衡,导致严重的生物学后果,最终使细胞内稳定性改变不断积累而导致癌变.因此,基因组不稳定性是癌变过程的早期阶段3.肿瘤的转移途径〔1〕淋巴道转移：〔癌多见〕.原发癌的细胞随淋巴引流,由近与远转移到各级淋巴结,也可能超级转移；或因癌阻碍顺行的淋巴引流而发生逆向转移.转移癌在淋巴结发展时,淋巴结肿大且变硬,起初尚可活动,癌侵越包膜后趋向固定,转移癌阻碍局部组织淋巴引流,可能引起皮肤、皮下或肢体的淋巴水肿；如：乳腺癌同侧腋窝淋巴结；肺癌肺门、支气管旁淋巴结；鼻咽癌同侧颈淋巴结.〔2〕血道转移：癌细胞进入血管随血流转移至远隔部位如肺、肝、骨、脑等处,形成继发性肿瘤；如：瘤细胞静脉肺和肝等〔最多见〕,形成边缘整齐、散在、多发的球形结节,中央常发生坏死,近脏器表面形成"癌脐〞.〔3〕种植性转移：内脏器官的肿瘤,侵犯浆膜后,瘤细胞脱落入体腔,种植在浆膜面上.如：肺癌胸膜腔；消化道癌或卵巢癌腹膜腔.形态：浆膜增厚,表面癌结,血性积液,脱落细胞学检查可见癌细胞.〔4〕直接转移：随着肿瘤体积不断增大,肿瘤细胞可沿周围正常组织的薄弱处,直接延伸,侵入并破坏邻近组织或器官.如：直肠癌前列腺、膀胱、子宫与阴道壁等.往年热点1. 如何理解恶性肿瘤的发生发展是一个多基因参与、多步骤的复杂过程？肿瘤的发生发展过程大致分为激发、促进、进展和转移等几个阶段.1〕细胞永生化是细胞癌变过程中的重要阶段.细胞永生化呈现多个阶段,正常细胞在一些因素的作用下,逃避了老化期和危机期两个限制点的束缚后,获得了体外无限增殖的能力.病毒编码产物参与永生化过程.细胞永生化过程需要多基因协同参与,发生细胞周期失调、端粒酶重新激活.将CDK2和p16INK4a共转染人膀胱上皮细胞系,观察到有老花样发生,认为p16可能在细胞脱离细胞周期、进入老化期其关键作用.P57,p27,p19ARF 参与细胞老化过程.2〕体外转化实验和转基因动物模型中瘤基因协同效应.3〕实验动物化学致癌过程中致癌物与促癌物的协同作用以与人类肿瘤发生发展过程中所经历的增生、良性肿瘤、原位癌、浸润癌等一系列序贯性变化都为癌变的多阶段提供很好证据.结肠癌的演进提供了瘤基因与抑癌基因的协同作用致癌的模型.正常的结肠粘膜最初由上皮增生发展为良性的腺瘤I,II,III级,再经腺癌发展成为转移癌.研究发现腺瘤中有ras基因突变和抑瘤基因APC与DCC丢失,在癌中与ras基因突变和抑瘤基因APC与DCC与p53的丢失.结肠癌发生由于抑癌基因APC的杂合性丢失开始的,APC的缺失可以发生于生殖细胞或体细胞,导致逐渐增大的良性腺瘤.在良性腺瘤中有其中一个细胞发生ras基因突变而导致克隆性发展.随后抑瘤基因DCC和p53缺失促进了从良性到恶性的发展过程.从腺癌到癌的演进过程中还伴有DNA损伤修复基因的突变与DNA甲基化状态的改变,因此癌变过程是一个多基因参与,多步骤的过程.2.试述外科在肿瘤综合治疗中的作用和发展趋向？除了治疗肿瘤的作用,还可以用于肿瘤的预防、诊断、重建与康复.1〕预防作用.某些疾病或先天性病变的发展到一定程度时,可生恶变.与时手术切除可预防肿瘤发生.2〕诊断作用.治疗前必须有个明确的诊断,特别是组织学或细胞学诊断,需外科手段,有细针吸取,切除活检等.尽量缩短活检与根治性手术的间隔时间；注意活检引起的肿瘤播散可能；考虑能把活检切口或所经组织间隙一并切除.3〕治疗作用.良性肿瘤如脂肪瘤,纤维瘤,手术切除可以痊愈.早起癌根治性切除后术后5年治愈率达90%以上,进展期癌瘤通过手术为主综合治疗,晚期癌瘤作姑息性手术或减积手术,作为综合治疗的一部分.4〕重建与康复.使病人外形与功能有改善.发展趋势：1〕肿瘤外科治疗想细胞分子水平迈进.如用分子生物学PCR技术检测P53突变,发现隐匿癌灶,准确判断肿瘤浸润边界,即分子定界.2〕肿瘤外科治疗兼顾根治与功能,注意提高生活质量.如乳腺癌手术,与要求治愈肿瘤又要保持身体外形美观.3〕更强调综合治疗.联合其他疗法,才能获得良好疗效.如结直肠癌辅助化疗.基因治疗也已开展.结合病人具体情况,合理综合治疗方案.3.试述放射与化疗合用的生物学基础？联合生物学基础：1〕预防抗治疗的肿瘤克隆出现.残留肿瘤会在治疗过程中出现治疗的抵抗性.对一种治疗抵抗的肿瘤克隆细胞往往对另一种治疗敏感.联用能互相杀灭对各自疗法抵抗的肿瘤,阻止抗治疗的肿瘤克隆细胞群产生.、,提高疗效.2〕立体的联合治疗.指放射和化疗各自治疗一个肿瘤的不同部位,杀灭肿瘤的效应互不相干,起到补充的作用.如肺癌的治疗,放疗在于控制胸内肿瘤,辅助化疗治疗可能发生的亚临床远处转移灶.3〕增效作用.合用的最终效应大于两者各自使用的效应.机制与肿瘤细胞群同步化作用,再氧化作用,缺氧细胞杀灭作用,阻止放射损伤的修复等有关.4〕减少放疗剂量的应用.能降低放射并发症的发生,提高病人治疗后的生存质量.5〕阻止放疗中残留肿瘤细胞的增殖.放疗中加用化疗能抑制或杀灭增值的肿瘤细胞,同时由于增殖周期中的肿瘤细胞对化疗更敏感,杀灭效应更强.6〕放疗和化疗综合治疗的毒性更低.放疗前化疗使肿瘤缩小,射野缩小,利于肺和心脏的保护；肿瘤体积缩小后,血液供应改善,缺氧细胞比例降低,放射敏感性提高.4.试述常用抗癌化疗药物的毒副作用分类与处理原则？近期毒性1〕骨髓抑制除甾体类激素、博莱霉素外,大多数抗癌药物均有不同程度的骨髓抑制.通常先出现白细胞减少,然后出现血小板减少,一般不会引起严重贫血.应用粒细胞单核细胞集落刺激因子和粒细胞集落刺激因子能促进骨髓干细胞的分化和粒细胞的增殖,减轻化疗引起的粒细胞降低程度与缩短粒细胞减少的持续时间.严重贫血可输红细胞和应用促红细胞生成素.2〕胃肠道反应恶心呕吐是抗癌药物引起的最常见的毒副反应.顺铂、氮烯咪胺、放线菌素Ｄ、氮芥类可引起明显恶心呕吐.环磷酰胺、亚硝脲、蒽环类、异环磷酰胺、阿糖胞苷等的反应次之.灭吐灵和地塞米松等均有止吐效果,其中５－ＨＴ３受体拮抗剂的疗效最好不良反应最轻.化疗药物还可引起腹泻和便秘.常引起腹泻的化疗药包括阿糖胞苷、放线菌素Ｄ、５－氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等,其中５－氟尿嘧啶引起腹泻最常见.持续腹泻需要预防和治疗腹泻引起的并发症,必要时使用止泻药.##碱类科影响肠道的运动功能而产生便秘和麻痹性肠梗阻,老年人和##碱类用量多的病人较易发生.应注意##新碱的给药剂量,增加食物中的纤维含量和水分,适当使用大便软化剂和轻泻药.化疗药会影响增殖活跃的粘膜组织,容易引起口腔炎、唇损害、舌炎、食管炎和口腔溃疡.最常引起黏膜炎的药物包括甲氨蝶呤、放线菌素Ｄ、５－氟尿嘧啶等.甲氨蝶呤和５－氟尿嘧啶引起口腔炎的发生率和严重程度与药物和用法有关.粘膜炎的治疗以局部对症治疗为主.3〕心肺毒性临床较常见的引起肺损害的化疗药为博莱霉素、白消安、亚硝脲类和丝裂霉素等.除丝裂霉素外,多与药物的使用剂量有关.应用皮质类固醇激素可对减轻肺毒性有一定帮助.化疗药物诱发的心脏毒性包括心肌病、严重心律失常、心包炎、心肌缺血和心肌梗塞等.蒽环类药师最常引起心脏毒性的化疗药,心脏毒性是这里药物剂量限制性毒性,尤其是蓄积性心毒性.故阿霉素单药使用的累积总量应不超过５５０ｍｇ／ｍ２,联合化疗多不超过４５ｏｍｇ／ｍ２；过去接受过放疗,阿霉素的总剂量不应超过３５０ｍｇ／ｍ２.化疗药物引起的心脏毒性可应用常规的对症处理.应用维生素Ｅ、辅酶Ｑ１０等有可能降低蒽环类药物的心脏毒性作用4〕肝脏毒性部分抗癌药物可引起肝脏损害,主要包括肝细胞性功能障碍、药物性肝炎、静脉闭塞性肝病和慢性肝纤维化.容易引起转氨酶异常的药物有左旋门冬酰胺酶、阿糖胞苷、硫唑嘌呤、大剂量甲氨蝶呤等,其中左旋门冬酰胺酶引起的肝脏功能异常最常见.甲氨蝶呤等可引起肝纤维化.化疗药物引起的肝脏毒性应按不同情况对症处理.5〕肾和膀胱毒性大剂量环磷酰胺、异环磷酰胺等可引起出血性膀胱炎,同时应用美司钠可预防出血性膀胱炎的发生.顺铂可损害近曲小管和远曲小管,大剂量使用时应水化和利尿；大剂量甲氨蝶呤从尿排泄可堵塞肾小管,必须同时水化和碱化治疗.6〕脱发脱发是很多化疗药物的常见毒副反应,给病人的心理和身体形象带来不良影响.蒽环类、烷化剂、鬼臼毒素类、##碱类、紫杉醇、５－氟尿嘧啶、甲氨蝶呤等均可引起不同程度的脱发,对患者进行一定的心理辅导,有助病人的综合治疗.为预防脱发,在化疗时给患者带上冰帽,是头皮冷却,局部血管痉挛,减少药物到达毛囊而减轻脱发.7〕局部毒性很多化疗药如蒽环类、氮芥、##碱类和丝裂霉素等可引起不同程度的血栓性静脉炎的药物,一旦外渗,还可导致局部组织坏死.抗氧化剂二甲亚矾科中和蒽环类药物产生的自由基；维生素Ｂ６局部注射科减轻丝裂霉素外渗引起的组织损伤；对于##碱类药物外渗,可局部注射透明质酸酶和热敷；硫代硫酸钠可用作氮芥的解毒剂.药物外渗的预防措施最重要.应用中心静脉导管可避免此毒性.8〕神经毒性##碱类药物可引起末梢神经病变,表现为跟腱反射消失、全反射消失、肢端对称性感觉异常、肌无力、垂足和肌萎缩；如自主神经病变可产生便秘、麻痹性肠梗阻、阳痿、尿潴留和体位性低血压；颅神经病变包括视神经病变、复视和面瘫偶尔会发生.应停药同时对症治疗.铂类、甲氨蝶呤和５－氟尿嘧啶偶也可引起一些神经毒性,应用时应注意.9〕过敏性反应很多抗癌药物可引起过敏反应.紫杉醇最主要的毒性之一为过敏反应,用紫杉醇前给予皮质类固醇和抗组织胺可预防或减轻过敏反应的发生,已成为常规的治疗前用药.用博莱霉素前应用皮质类固醇激素可预防其过敏反应.依据严重情况分为４度.１度指轻微反应；２度指中度反应；３度为严重反应；４度是可以致命的严重不良反应.在治疗实施过程中１、２度是允许的,３度是应当避免的应当调整剂量,出现４度不良反应需要立即停药并进行处理、急救.远期毒性1〕致癌作用现已证实,很多抗癌药物特别是烷化剂和亚硝脲类药物,有明显的致癌作用.在用此类药物治疗并获得长期生存的患者中,部分会发生可能与华丽相关的第二恶性肿瘤,主要是急性白血病.故在给病人,特别是儿童患者选择合理的治疗方案时,应充分考虑此种因素.2〕不育和致畸许多化疗药物可影响生殖细胞的产生和内分泌功能,产生不育与致畸胎作用.环磷酰胺、氮芥、甲基苄肼和亚硝脲类药物可明显的减少睾丸生殖细胞的数量,导致男性不育.特别是联合化疗对精子的影响更为显著,如治疗霍奇金病的ＭＯＰＰ方案可使近８０％的患者发生性腺功能障碍,甚至是不可逆的.很多烷化剂使女性病人产生永久性卵巢功能障碍和闭经.5.以乳腺癌为例说明恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则?Ｐ５４５1〕局部与全身并重的原则大部分恶性肿瘤的自然发展过程是由局部而全身的.局部与全身并重的原则,指的是在设计恶性肿瘤的治疗方案时,在以处理局部肿瘤为主的方案中,应兼顾到全身治疗的方法,而在以全身治疗为主时,辅以局部治疗,往往能收到事半功倍的效果.早期乳腺癌保守手术加放、化疗的例子.改变了过去局部治疗过分扩大的方法,采用小X围的肿瘤局部切除加腋窝淋巴结切除,术后放射治疗进一步的巩固了局部治疗的效果,有效的减少了局部复发率.但是局部复发率的减少不意味着生存率的提高.只有同时配以化疗,在某些情况下再加上内分泌治疗,这些全身疗法的应用,既有效的防止了乳腺癌的全身转移,也减少了不同分期的乳腺癌的局部复发和因癌死亡的危险.2〕分期治疗的原则ＵＩＣＣ的ＴＮＭ分类法是恶性肿瘤综合治疗方案设计和对照比较治疗效果的基础.ＴＮＭ的不同组合形成了恶性肿瘤不同的临床分期,同一恶性肿瘤不同的ＴＮＭ和不同的分期其综合治疗方案应是不同的.因此这种分期的多样性便决定了综合治疗方案的多样化.I期乳腺癌,手术治疗为主,可采用保守的手术加上放射治疗.对具有高危复发倾向的患者可考虑术后辅助化疗. Ⅱ期先手术治疗,术后根据病理与临床情况进行术后辅助化疗.对肿块较大、有保乳倾向的患者,可考虑行新辅助化疗.对部分肿块大、淋巴结转移数目多的病例需进行放疗.Ⅲ期新辅助化疗后再行手术治疗,术后根据临床与病理情况作放化疗Ⅳ期以内科治疗为主的综合治疗.3〕个体化治疗的原则在恶性肿瘤的治疗研究中,同一分期、同一病理类型、采用同一治疗方案的肿瘤病人,其效果有明显的不同.这主要与肿瘤的异质性与病人的具体情况具体状态不同有关.个体化治疗,就是要根据具体病人的预期寿命、治疗耐受性、期望的生活质量和病人自己的愿望和肿瘤的异质性来设计具体的多学科综合治疗方案.4〕生存率与生活质量并重的原则随着生物-心理-社会学模式的建立,改善、提高病人生活治疗已成为恶性肿瘤治疗方案设计中日益受到重视的问题.一要尽量减少破坏性治疗手段所致的毁容致残程度；二是重视姑息和支持治疗,尽可能地减少晚期癌症病人的痛苦,提高他们的生活质量.生存率与生活质量并重的原则,体现在决定多学科综合治疗方案时需考虑以下几点：一是病人的预期寿命是否因癌症的治疗而得到延长、二是病人的生活治疗是否因癌症治疗而得到改善、三是病人生活的依赖性是否因癌症治疗而得到改变.对于根治性治疗,目前已有趋向是应考虑对患者机体和精神上的影响,而要求尽可能保留患者的器官.如乳腺癌手术趋向保乳与乳房重建,在保证根治乳腺癌的同时重建乳腺,以保留好的外观.5〕不断求证的原则。

中西医结合外科学（综合）模拟试卷29(题后含答案及解析)题型有：1. B1型题 2. A2型题 3. A1型题A．淡黄色透明液体B．黄绿色透明液体，无臭味C．黄绿色稠厚液体，带有粪便样特殊臭味D．不凝的血性液体E．稀脓性液体，略带臭味1．肛周脓肿的穿刺液是以上哪种液体正确答案：E 涉及知识点：中西医结合外科学2．急性阑尾炎穿孔的穿刺液是以上哪种液体正确答案：C 涉及知识点：中西医结合外科学3．乳腺癌术后皮下积液的穿刺液是以上哪种液体正确答案：A 涉及知识点：中西医结合外科学4．脾破裂的穿刺液是以上哪种液体正确答案：D 涉及知识点：中西医结合外科学5．胃十二指肠急性穿孔的穿刺液是以上哪种液体正确答案：B 涉及知识点：中西医结合外科学6．患者，男，35岁。

因慢性再生障碍性贫血2年，头晕、乏力、心悸2天入院。

入院时检查：贫血外貌，Hb50g／L。

患者既往有多次输血史，1个月前在输血过程中曾出现发热反应，体温达39．5℃，经对症处理后缓解。

此次给予输血治疗，首选的血液制品是A．全血B．浓缩红细胞C．洗涤红细胞D．红细胞悬液E．少白细胞的红细胞正确答案：C解析：患者既往有多次输血史，并出现发热反应，考虑原因为免疫反应所致，因此选用洗涤红细胞。

知识模块：中西医结合外科学7．患者，女，54岁。

因上腹部剧痛，休克2小时入院。

查体：巩膜轻度黄染，重度腹胀，肠鸣音消失，移动性浊音(±)，血糖11mmol／L，血钙1．4mmol ／L，二氧化碳结合力30mmol／L，血淀粉酶1250温氏单位，心电图示：T波倒置，ST段下降。

拟诊为A．急性水肿性胰腺炎B．急性坏死性胰腺炎C．心肌梗死，心源性休克D．胃穿孔伴弥漫性腹膜炎，感染性休克E．急性梗阻性化脓性胆管炎正确答案：B解析：根据症状、体征及实验室检查，考虑为急性坏死性胰腺炎。

知识模块：中西医结合外科学8．患者，男，70岁。

左侧腹股沟突出半球形包块。

不降入阴囊，咳嗽冲击试验阴性，易还纳，诊断为A．鞘膜积液B．直疝C．股疝D．斜疝E．隐睾正确答案：B解析：腹股沟突出半球形包块，易还纳，考虑为腹股沟疝，老年人多见直疝，不降入阴囊，咳嗽冲击试验阴性进一步确定为直疝。

《肿瘤学概论》教学大纲目录一、课程简介 (3)二、课程总览 (4)三、课程各论 (5)恶性肿瘤是目前严重危害人类健康和生命的常见、多发病，癌症正超过心脑血管疾病成为致死原因的第1位，癌症的防治与研究正成为各国肿瘤专家日益关注的课题。

我国癌症研究自50年代由临床起步，随着临床与基础研究的不断深入，肿瘤的防治工作已取得较大的进展。

教学内容应随着医疗工作的重点和社会需求的变化而不断调整，为适应21世纪医学发展的形势和肿瘤知识不断更新的需要，我们需要培养一批批高素质的新型后备医师，因此，应对医学院校的学生进行肿瘤知识较全面的规范教育。

目前使用教材为《肿瘤学概论》，王冠军主编，人民卫生出版社出版，普通高等教育“十二五”国家规划教材。

因教学时数仅18学时。

主要从概论角度，主要内容有肿瘤的流行病学、病因学，临床肿瘤病理学，肿瘤的诊断，综合治疗，肿瘤的预防及肿瘤外科总论，内科总论和放射治疗学总论的知识进行了概括性论述，共授课18学时。

为使学生们通过概论学习对肿瘤的基础和临床知识既有一较全面的了解又能突出重点、重点掌握，为今后的临床工作打下较扎实的基础知识，更好的为肿瘤患者服务，我们编写肿瘤学教学大纲如下。

第一章肿瘤流行病学、病因学授课学时：2学时教学要求：一肿瘤流行病学概论（一）掌握肿瘤流行病学的概念（二）肿瘤流行病学的研究1.了解肿瘤流行病学的研究内容2.熟悉肿瘤流行病学的研究特点3.了解肿瘤流行病学的应用领域（三）了解肿瘤流行病学的发展简史（四）了解肿瘤流行病学的前景重点：肿瘤流行病学的概念及研究特点难点：肿瘤流行病学的研究特点二肿瘤流行病学的研究内容（一）了解恶性肿瘤的流行趋势（二）掌握横断面研究、队列研究、病例对照研究、干预实验的定义及适用范围；发病率、死亡率的定义（三）熟悉描述性研究、实验流行病学和分析性研究的定义、研究特点及用途。

（四）了解肿瘤流行病学研究结果的真实性。

重点：横断面研究、队列研究、病例对照研究、干预实验的定义及适用范围；发病率、死亡率的定义难点：横断面研究、队列研究、干预实验的定义及适用范围；三肿瘤发生的危险因素（一）熟悉肿瘤发生的化学因素。