心律失常的诊断与鉴别诊断

心律失常1病因2临床表现3检查4诊断5治疗6预防一、病因：心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），心肌病（扩张型心肌病；肥厚型心肌病；限制型心肌病），心肌炎和风湿性心脏病（简称风心病）为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗塞时，发生在基本健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏手术，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。

二、临床表现：心律失常的血流动力学改变的临床表现主要取决于心律失常的性质，类型，心功能及对血流动力学影响的程度，如轻度的窦性心动过缓，窦性心律不齐，偶发的房性期前收缩，一度房室传导阻滞等对血流动力学影响甚小，故无明显的临床表现，较严重的心律失常，如病窦综合征，快速心房颤动，阵发性室上性心动过速，持续性室性心动过速等，可引起心悸，胸闷，头晕，低血压，出汗，严重者可出现晕厥，阿-斯综合征（Adams-Stokes 综合征：即心源性脑缺血综合征，是指突然发作的严重的、致命性缓慢性或快速性心律失常，使心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。

阿-斯综合征是一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。

该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥），甚至猝死，由于心律失常的类型不同，临床表现各异，主要有以下几种表现：1.冠状动脉供血不足的表现各种心律失常均可引起冠状动脉血流量降低，各种心律失常虽然可以引起冠状动脉血流降低，但较少引起心肌缺血，然而，对有冠心病的患者，各种心律失常都可以诱发或加重心肌缺血，主要表现为心绞痛，气短，周围血管衰竭，急性心力衰竭，急性心肌梗死等。

2.脑动脉供血不足的表现不同的心律失常对脑血流量的影响也不同。

脑血管正常者，上述血流动力学的障碍不致造成严重后果，倘若脑血管发生病变时，则足以导致脑供血不足，其表现为头晕，乏力，视物模糊，暂时性全盲，甚至于失语，瘫痪，抽搐，昏迷等一过性或永久性的脑损害。

第三章病例分析——心律失常心律失常心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序等异常。

一、心脏冲动形成异常1.窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏；⑤病态窦房结综合征2.房性心律失常：①房性期前收缩；②房性心动过速；③心房扑动；④心房颤动等3.房室交界区性心律失常：①房室交界性期前收缩；②房室交界性心动过速（阵发性、非阵发性）；③预激综合征等4.室性心律失常：①室性期前收缩；②室性心动过速；③心室扑动；④心室颤动等二、心脏冲动传导异常1.窦房传导阻滞2.房内传导阻滞（不完全性、完全性）3.房室传导阻滞（一度、二度、三度）4.室内传导阻滞：①束支传导阻滞（右束支、左束支）；②分支传导阻滞（左前分支、左后分支、左间隔分支）；③束支传导阻滞伴分支传导阻滞等三、心脏冲动形成异常伴传导异常1.并行心律：①房性并行心律；②房室交界性并行心律；③室性并行心律；④并行心律性心动过速等2.异位心律伴外出阻滞whdx66120@窦性心律失常（一）窦性心动过速1．概念：成人窦性心律的频率＞100次/分，称为窦性心动过速，窦性心动过速开始和终止时，其心率常逐渐增快和逐渐减慢。

2．病因：健康人运动和情绪紧张可引起心动过速。

酒、茶、咖啡和药物如异丙肾上腺素和阿托品常引起窦性心动过速。

在疾病状态中常见的病因为发热、低血压、缺氧、心功能不全、贫血、甲状腺功能亢进症和心肌炎。

3.诊断心电图显示窦性P波，P波速率＞100次/分。

4.治疗无症状窦性心动过速无须治疗，有症状者应进行病因治疗和驱除诱因，必要时可应用β受体阻滞剂或镇静剂等。

（二）窦性心动过缓1.概念：窦性心动过缓系指起源于窦房结的心动过缓，简称窦缓。

2.病因：窦性心动过缓可见于健康的成人，尤其是运动员、老年人和睡眠时。

其他原因如颅内压增高、甲状腺功能减退、低温、黄疸、冠心病、病态窦房结综合征以及应用β受体阻滞剂、利血平、洋地黄等药物。

由于心脏冲动的起源或传导异常所致的心律或心率改变叫心律失常,这是临床最常见的心血管表现之一。

心律失常患者的临床病症轻重不一,轻者可无任何不适,偶于查体时被发现,严重的可以危及患者生命。

心律失常病因：一、根据心律失常的发生机制分类(一)冲动起源异常1、窦性心律失常(1)窦性心动过速(2)窦性心动过缓(3)窦性心律不齐(4)窦性停搏2、异位心律(1)主动性异位心律;①过早搏动(房性、交界性、室性);②心动过速(房性、交界性、室性);③扑动或颤抖(房性、室性)。

(2)被动性异位心律：①逸搏(房性、交界性、室性);②逸搏。

心律(房性、交界性、室性)。

(二)冲动传导异常1、传导阻滞(1)窦房传导阻滞(2)房内传导阻滞(3)房室传导阻滞(4)室内传导阻滞(束支或分支传导阻滞)2、传导途径异常预激综合征二、根据心律失常原因分类(一)生理性因素如运动、情绪冲动、进食、体位变化、睡眠。

吸烟、饮酒或咖啡、冷热刺激等。

(二)病理性因素1、心血管疾病：包括各种功能性或器质性心血管疾病。

2、内分泌疾病：如甲状腺功能亢进症或减退症、垂体功能减退症、嗜铬细胞瘤等。

3、代谢异常：如发热、低血糖、恶病质等。

4、药物影响：如洋地黄类、拟交感或副交感神经药物、交感或副交感神经阻滞剂、抗心律失常药物、扩*血管药物、抗精神病药物等。

5、毒物或药物中毒：如重金属(铅、汞)中毒、食物中毒,阿霉素中毒等。

6、电解质紊乱：如低血钾、高血钾、低血镁等。

7、麻醉、手术或心导管检查。

8、物理因素：如电击、淹溺、冷冻、中暑等。

机理窦房结是心脏的正常起搏点,冲动在窦房结形成后即由窦房结与房室结之间的结间通道解到房室结,同时沿心房肌传抵整个心房。

冲动在房室结内传导速度极为缓慢,到达希氏束后传导速度再度加速,冲动沿浦肯野纤维传到心室肌,使全部心肌冲动一次,完成一个心脏周期。

心律失常的发生机制包括心脏冲动起源异常、传导异常以及起源和传导均异常。

一、冲动起源异常冲动起源异常主要与心肌细胞膜局部离子流的改变有关,其表现形式有二,即起搏点(包括正常和异位)自律性增高和触发冲动。

1、窦性心动过速窦性心动过速为临床上最为多见的一种过速性心律失常，很多生理因素和病理因素都可以引发。

常见的生理因素包括情绪激动、运动、惊吓、吸烟、饮酒等，此时多无特殊临床意义；而病理性因素则包括发热、贫血、休克、甲状腺机能亢进、心功能不全以及各种类型的高原病等。

1.1、心电图特征窦性心动过速的心电图特征应当具备以下3点：（1）有窦性P 波，并且在Ⅱ、aVF、V5等导联直立，aVR导联倒置；（2）P波频率超过正常上限，1岁以内者超过140次/分，1～6岁者超过120次/分，6岁以上儿童及成年人超过100次/分；（3）P-R间期不小于0.12秒，节律规整。

1.2、诊断与鉴别诊断窦性心动过速的诊断一般并不困难，当发现心率或脉率加快并超过各年龄段正常上限时，及时进行心电图检查多可明确诊断。

通常情况下成年人窦性心动过速时的心率多在100～150次/分之间，但部分甲状腺机能亢进和严重急性高原病患者的心率则可能超过每分钟150次，甚至达到180次/分；婴儿的窦性心动过速也可高达每分钟180次以上。

由于心率过快，心电图的P波可与前一心动周期的T 波相重叠，以至无法辨认，此时应注意与阵发性房性心动过速进行鉴别。

窦性心动过速的心房率多是逐渐增快或逐渐减慢的，而阵发性房性心动过速则具有突发突止的特点；采取按压眼球或颈动脉窦等刺激迷走神经方法能使窦性心动过速的频率暂时减慢，但停止压迫后又多恢复原状，而阵发性房性心动过速时采取该方法则可使之突然终止发作，恢复窦性心律或完全不发生变化；若与以往的心电图资料进行对比，则可发现阵发性房性心动过速的P波形态与该患者的窦性P波略有不同。

另外，阵发性房性心动过速发作前或终止后的心电图中常可见到散在或频发的房性过早搏动，而窦性心动过速则多无这种情况。

2、阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速在临床上较为多见，可发生在正常人，也可因烟酒过度、疲劳过度、情绪波动、饮用浓茶或咖啡等因素引起。