小学生心理健康基本档案表
姓名:
性别:
出生: 年 月 日 民族: 籍贯:
班级
： 电 话 ：
班主任：
目前健康状况:□
很好 □良好 □普通 □较差 □很差
曾患特殊疾病: □
无 □脑炎 □?痫 □心脏病 □过敏症 □肺结核 □小儿麻痹症 其它:
是否独生子女:
是 否 同胞人数： 其中：兄 弟 姐 妹
家
庭
情
况
父亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
母亲姓名： 年龄： 文化程度： 工作：
特殊情况：
生
活
与
学
习
目前居住： □
家里 □祖父母家 □外祖父母家 □其它亲友家 □住校
其它:
环境: □
独用房间 □共用房间 □宽敞 □拥挤 □安静 □嘈杂
其它:
每天睡眠 小时； 主要休闲活动:
学习成绩:
学生心理健康一生一策档案表
个人
简介 姓名 性别 出生年月
籍贯 民族 政治面税
年，班级 性格 爱好特长
联系电话
身体
状况 血型 生理缺隔 消极心理
既往病史
身体发育状况
家庭
状况 家庭住址 宗教信仰
家庭人口 家庭联系 独生子女 是 否
父亲 职业 文化程度
母亲 职业 文化程度
家庭其他成员情况
家长的教育方式 亲子关系
是否是单亲或离异家庭
学生心理健康状况一览表
学年度 三 四 五 六
学习
生活
状况 成绩等级
学习态度
学习兴趣
学习动机
学习意志力
考试心理 担任班干部职务
业余活动
睡眠状况
精神状态(心理倾向)
人际
关系
状况 与父母关系
与老师关系
与同学关系
成功经历 失败经历
困惑与烦恼
心理干预(主要从学生的性格及近期的情绪状态，生活习惯，学习
情况等进行了解。)
关注程度评估(以心理干预的程度取： 一般关注，重点关注，跟踪
关注。)
学期初学生心理健康档案表
个
人
情
况 姓名 性别 出生年月
班级 家庭住址
民族 兴趣爱好
家
庭
状
况 姓名 年龄 与本人关系 文化程度 职业 联系方式
在相应情况下面打“√”
单亲 离异 重组 二胎 留守 贫困
非独生子女，在家排行（1/2表示家中2个孩子，排行老大）
生活重大事件
有无家庭成员去世 与学生何种关系
近亲是否有精神方面的问题 是何种精神问题
影响生活的
重大事件
身体健康状况
曾患何病 是否有生理残疾
是否有心理问题
学习
心理
分析
（用
文字
描述） 学习兴趣
学习动力
学习策略
记忆方法
学习习惯
学习意志
学习压力
人际交往（用文字） 有好朋友（ ） 郁闷时向好朋友、父母倾诉（ ）
平日情绪状态：自评（ ）父母评（ ）师评（ ）
成长经历
成功经历
（让你印象深刻，并感到开心喜悦、或者兴奋、感动的事情）
失败经历
（让你印象深刻，但感到比较糟糕、难过，或者自责的事情）
父母的教养方式（用“√”选择） A民主 B专制 C放任
学生心理健康档案表
日期： 年 月 日
学生
情况 姓名 性别 民族 出生年月
班级 政治面貌 籍贯 班主任
家庭成
员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作或学习单位
心理健
康状况 1、人格完整 6、自我评价
正确
综
合
评
价 1、健康状态
2、智力正常 7、人际关系
和谐 2、不良状态
3、情绪健康 8、心理行为符合小学生的年龄特征 3、心理障碍
4、意志健全 4、心理疾病
5、适应能力强
导致心理问题的主要原因
备注
注意：此表填写一定要如实。
心理健康档案内容范本
一、个人基本情况
小明，男，22岁，大学二年级学生，家住城市郊区。家庭情况还算不错，父母和睦，家里有一个妹妹。小明自己也挺开朗的，平时和朋友们玩得很开心。只最近他的情绪波动有点大，特别是学习压力越来越重的时候，经常感觉自己好像有点喘不过气来。也许是上大学后，自己总是觉得有点孤独，尽管周围有朋友陪伴，但总觉得似乎少了点什么。他会时不时怀疑自己是不是太笨了，做什么都不太顺。最初他以为这只是普通的压力，直到有一天他发现，自己有一阵子没怎么笑过了，甚至不想和别人说话，喜欢独自待着。这才觉得，或许自己真的该认真看看是不是有什么心理上的问题。
二、心理状态
小明其实不是一个情绪特别波动的人，但这段时间，压力像一座大山一样压在他身上，常常感到力不从心。学习上，期末临近，他发现自己总是复习不进去，脑袋里空空的，感觉任何东西都没有动力去做。每当看到别人轻松备考、成绩飙升，他的心里就一阵发酸，觉得自己像个不合格的学生，完全不配待在这里。社交方面，他一度变得特别内向，明明有很多朋友，也明知道他们很愿意陪自己，但是一想到和别人相处就有点力不从心，好像脑袋里永远塞满了各种杂事，一点也没有心情去社交。甚至他会故意避开大家，独自一个人待在角落里发呆，或者沉迷于手机，虽然心里知道这不健康，但就是停不下来。每天起床后，他总是有些懒得动，觉得一切都没有意思，整个人像是被一股无形的力量拖住了，根本不想去做任何事。
三、情绪与情感变化
小明的情绪有时候特别像过山车，时不时就从高峰跌落到低谷。特别是晚上，他总是容易胡思乱想，想起很多自己不敢面对的事情。比如，自己的未来到底该怎么走，毕业后是不是能找到理想的工作，自己的人生到底有没有什么特别的意义。那些问题常常让他晚上睡不着，一整晚翻来覆去，越想越焦虑。然后，白天又得强打精神，面对老师、同学，脸上总是笑笑的，可心里却一片迷茫。这样的情绪就像一阵阴云，笼罩着他的生活。他开始对很多事情失去兴趣，曾经喜欢的运动、电影、聚会，现在都变得索然无味，甚至不想和父母通话，只觉得那些声音也带着一股无形的压力。周围人虽然没怎么看出他有什么问题，但他自己心里清楚，自己已经和以前不太一样了。
