心理健康档案登记表

窦官小学心理咨询室学生档案记录表

学校 窦官小学 班级 三一班 学生姓名

时间 2014年3月11日 地点 校园 记录人

咨询前

的情况

该生因父母离异，离开自己，上课导致注意力不集中，成绩老是无法提升。希望能在心理咨询室的老师们的帮助下解决这个问题。

咨询中

的表现 在与该生取得联系后，进入了心理咨询室，我们展开交谈，了解到，学生的父亲三十多岁，父母离异。我从人的发展规律入手，告诉该同学不要操没有用处的心，不要考虑那么多，老师同学都爱着他，父亲也在为他有个好的的未来打拼，只有好好学习才能报答父亲。

咨询后

的情况

该生的心理咨询显得恐慌，我从健康的角度给予了该生很多帮助，让她多接触一下美好的事物，打开心结，取得了一定的效果。

备注

窦官小学心理咨询室学生档案记录表

学校 窦官小学 班级 三一班 学生姓名

时间 2014年4月19日 地点 心理咨询室 记录人

咨询前

的情况

该生本学期成绩大幅度下滑，在校期间经常有违纪行为，做上课时注意力不集中，时常打乱老师的课堂秩序，喜欢在课堂怪叫，哗众取宠，多名老师都反映该生最近行为异常。

咨询中

的表现

与该生进行谈话后，没有取得良好的效果，继而与该生父母取得联系，得知，父母经常给零用钱，这学期父母忙着做生意，放松了对孩子的管教，致使该生出现上述行为，老师和家长达成一致共识，联合起来帮助该生改掉坏习惯，该生在父母来校时，才认识到自己的错误。

咨询后

的情况

与该生父母经常联系，双边互动，共同督促学生各方面改进，取得了较好的效果。

备注

窦官小学心理咨询室学生档案记录表

学校 窦官小学 班级 三一班 学生姓名

时间 2014年5月2日 地点 心理咨询室 记录人

咨询前

的情况

该生非常聪明，但是不爱学习，语数外三科语文稍微强一些，另外两科时常不及格，在校期间，偶有打闹和其他年级同学或者本年级本班同学发生冲突，多名学生市场反映该生有骂脏话的习惯，经常不完成作业，或者大清早到学校抄作业。

本人

情况

家

庭

情

况

心

理

健

康

状

况

个人

困惑

与

烦恼

心

理

辅

导

记

录

学生心理健康档案

出生

姓名 性别 民族

年月

班级 政治

籍贯

面貌

年

姓名 与本人关系 工作或学习单位

龄

家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉 （用“ √”选择）

1、人格完整 6、自我评价正确 综 1、 健康状态

2、智力正常 7、人际关系和谐 合 2、 不良状态

3、情绪健康 8、心理行为符合 评 3、 心理障碍

4、意志健全 小学生的年龄征 价

4、 心理疾病

5、适应能力强

是否参加 是否参加

是否参加

时间 团体心理 心理健康

与心理健康有关的活动

辅导 讲座

注意 : 此表填写一定要如实。

心理健康辅导记录表

心理辅导员：_______

辅导对象 班级 性别 年龄 辅导时间

问题表现 这个学生平时成绩不错，稍有一次失败了，就怀疑自己的能力，过分自责，产生焦虑心理，导致对下次考试的担忧，总怕自己考不好，甚至一到考场就心烦意乱，身体颤抖，本来应该答上的问题在脑中毫无印象，发挥失常。严重者还会出现生理异常反应，不能正常参加考试。

原因分析

由于考试和升学的压力，部分小学生临考时处于紧张而又恐惧的情绪状态。尤其是小学生，面对排名次和决定人生前途的升学考试，大部分学生感到

神紧张，压力很大，他们渴望成功，也担心遭到失败。

辅导对策及过程 寻求帮助是现代人所应具有的积极态度，面对压力、困惑，要寻找心理支持，以获得良好的帮助和指导，有问题,可以和师长、亲人、朋友谈。求得帮助的过程，也就是一个自助的过程，我们所获得的不仅是这一次的办法,而是自己的更多体会。

心理健康辅导记录表

心理辅导员：_______

辅导对象 班级 性别 年龄 辅导时间

问题表现 在与他人接触中常出现过重的恐惧感，过强的防范心理,其结果是封闭自己。

原因分析 教师教育方法不当,忽视对学生人际交往技能的培养。小学时期，教师是学生理想的目标，公正的代表，他们希望得到教师的关心、理解与爱，教师如不能以热情的态度给予指导帮助，反而横加指责，学生则会感到失望，会有种压抑感，产生消极情绪,导致师生关系淡漠题。。

辅导对策及过程 众所周知，我国实行计划生育政策已经20多年，使我国的家庭发生了重大变化：独生子女家庭越来越多。在独生子女家庭中，有的父母视子女为掌上明珠，生活上百般呵护，不愿让他们受一点委屈，经历一点风雨，甚至在子女犯了错误时，父母也不说一个“不”字，天长日久，子女自然形成了“唯我独尊”的心理，当他们走进学校，走向社会同他人交往，遇到挫折时，便不能接受，无所适从。

汾湖职高 心理咨询室档案资料

学生心理健康档案记录表

年 月

学生基本信息 姓名 班级 性别 出生年月

健康状况 既往病史

家庭住址及

联系方式

家庭基本情况 家庭人口 是否独生子女

父亲 年龄 职业 文化程度

母亲 年龄 职业 文化程度

家庭其他成员情况说明

家庭收入

（经济状况） （ ）万元 家庭类型 核心/单亲/

离异/留守

主要表现：

主要问题归类（在后面空格中打√）

同伴交往与矛盾 考试焦虑 挫折

亲子矛盾 学习压力 自我概念

师生矛盾 学习动力 个性缺陷

班干部的苦恼 学习习惯 不良行为

青春期的苦恼 学习烦恼 情绪问题

升学择业 休闲消费 询问

危机 其他

关注程度评估 □ 一般关注 □ 重点关注 □ 跟踪关注