病历质量工作总结

第 1 页 共 5 页 三一文库（）/工作总结/医院工作总结

〔病历质量工作总结〕

病历质量工作总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗病历的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗病历、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从***书写到病历监控的各个环节的管理，全面提高******，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是提高病历质量的基

2 5 础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历质量评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识***在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，

.

.

- .可修编. 2021年第一季度病历书写质量评估报告

医务科、病案室于4月6日对全院第一季度出院归档病历及局部运行病历进展了质量检查，现总结如下：

一、存在的主要问题

1、住院病历及病程记录未及时完成，四诊资料不全，病史记录与诊断不相符合，医生签名字迹潦草。

2、护理记录未及时完成和未签名现象。

3、医嘱有漏处理、漏签名现象。

4、治疗案改变无病程记录。

5、化验单粘贴不整齐。

6、授权委托书、入院告知书、医患沟通书、麻醉同意书未填写完整。

二、整改意见

1、加强中医理论学习，提高辩证施治的能力。

2、按规定及时书写病历和病程记录，保持病历的完整性。

4、格执行医院的制度，注重入院后常规工程的检查，以防医疗隐患。

5、病历书写应与疾病诊断相符合。防错字、多字、少字等，防止纠纷。

6、格执行三级医师查房制度，注重上级医师的查房涵及责任感。

7、护理记录要及时完成。

8、格医嘱查对制。

.

.

- .可修编. 2021年第二季度病历书写质量评估报告

病历质量管理下半年工作总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，执行《江苏省医疗文书书写规范》不认真，在书写病案时存出现这样或那样的质量问题，比如部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱、签名无法辨认；上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对，抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、手术记录、术前小结、手术知情同意书，入院后无上级医生查房，患者出院前无末次病程记录，年龄、住院号不符合等错误，使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患。因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”及法律法规培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,下半年共举行5场次的三基理论考试，全院40岁以下医师全部参加了考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

2011年第二季度归档病历检查通报 质控室对二季度4682份归档病历进行了质量检查，检查结果如下：

甲级病历4501份，占病历总数的96%，乙级病历181份，占病历总数的4%，无丙级病历，检查结果见下表：

科别 病历数 甲级 甲级百分率 乙级 乙级百分率 丙级

内1科 306 303 98% 3 2% 0

内2科 193 189 98% 4 2% 0

内3科 476 459 96% 17 4% 0

内4科 100 100 100% 0 0 0

内5科 357 349 98% 8 2% 0

内6科 224 218 97% 6 3% 0

儿科 482 482 99.5% 2 0.5% 0

ICU 26 25 96% 1 4% 0

外1科 340 325 95.6% 15 4.4% 0

骨2科 181 171 94.5% 10 5.5% 0

外4科 263 243 92.4% 20 7.6% 0

妇科 169 161 95.3% 8 4.7% 0

五官科 169 157 92.9% 12 7.1% 0

骨1科 243 228 93.8% 15 6.2% 0

外3科 207 197 95.2% 10 4.8% 0

肿瘤科 273 250 91.6% 23 8.4% 0

产科 673 646 96% 27 4% 0

一、 主要存在问题：

1、 医嘱、病程记录上级医师查房个别医师、主任未冠签。

2、 部分医师字迹潦草难以辨认。

3、 个别大病历未审阅签名。

4、 病历首页缺病程转归。

5、 病案首页质控员未审阅签名。

6、 风险评估单手术医师未签名。

7、 手术麻醉单有部分无术后随访记录。

8、 风险评估单麻醉医师未填写完整及签名。

9、 长期、临时医嘱个别护士未签名和执行时间。

10、 首页质控员个别未审阅签名。

二、 具体存在问题如下：

1、 医疗方面：

内科系统共检查2164份病历，外科系统共检查2518份病历，具体存在问题如下：