支付方：□ 单位 □ 个人
个人基本信息 工伤（亡）人员姓名 身份证号码
工伤发生时间 家庭联系地址
家庭联系电话 邮政编码
个人开户银行 个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名 待遇享受人身份证号码
单位信息 工伤事故所在单位名称
单位联系电话 单位联系地址
联系人姓名 邮政编码
基本账户户名（单位填写） 开户银行账号（单位填写）
开户银行名称（单位填写） 单位社保登记码（单位填写）
附件 工伤认定书文号 鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号 辅助器具及医疗费用报销凭证张数
支付方：□ 单位 □ 个人
个人基本信息 工伤（亡）人员姓名 身份证号码
工伤发生时间 家庭联系地址
家庭联系电话 邮政编码
个人开户银行 个人实名制银行转账账号
待遇享受人姓名 待遇享受人身份证号码
单位信息 工伤事故所在单位名称
单位联系电话 单位联系地址
联系人姓名 邮政编码
基本账户户名（单位填写） 开户银行账号（单位填写）
开户银行名称（单位填写） 单位社保登记码（单位填写）
附件 工伤认定书文号 鉴定结论书文号
辅助器具配置意见书编号 辅助器具及医疗费用报销凭证张数
某某市某某区工伤保险待遇申请表
单位名称（章）： 单位编号： 单位经办人： 联系电话：
工伤职工姓名 性 别 身份证号码
个人社保编号 工伤发生日 期 工伤认定日 期 劳动鉴定日 期
工伤类型 □生产 □交通
□意外 伤亡程度 □轻伤 □重伤
□死亡 死亡日期
伤残等级 护理等级 填报日期
支付项目 金 额 项 目 项 目
门诊费用 住院次数 外地就医住宿天数
住院费用 住院时间 外地转院食宿费
合计金额￥ 住院天数 外地转院交通费
单位帐号 开户银行
（以上项目用人单位务必准确填报）
友情提醒：参保单位在职工工伤待遇结算到用人单位前不得停止员工的工伤保险费用缴交，以免影响工伤待遇的正常结付。
社保机构费用项目审核栏（以下由社保机构填写）
社保核准后
可报费用项目 支付金额 支付项目 伤残等级 伤残待遇标准 计发基数 金 额
门诊费用 一次伤残补助金
住院费用 一次性工亡补助金
住院伙食补助费 工亡丧葬费
外地转院食宿费 劳动鉴定费
外地转院交通费 辅助器具费
合计支付金额￥ （大写）：
社保经办机构意见
审核：
年 月 日
本表一式二联：社保机构工伤业务部门、单位财务部门各一联。
中山市工伤保险待遇申请表
用人单位（名称）：
备注：请使用正楷字体填写以上表格。
工伤职工
姓名 性别 身份证号码
个人编号 工伤时间 年 月 日
时 分 医疗终结时间
（死亡时间） 年 月 日
工伤认定
编号 中人社工认[20 ] 号 劳动能力
鉴定编号 中劳鉴[20 ] 号
伤残等级 级 护理等级 级 联系电话
（移动电话）
待遇类型
（请在□打“√”） □1、1-4级伤残待遇； □2、工伤死亡待遇；
□3、一次性伤残补助金（5-10级伤残）；
□4、等级变更待遇(复查或重新鉴定)；
□5、一次性工伤医疗补助金（5-10级伤残），解除或终止劳动关系时间 年 月 日。
1-4级伤残
工伤职工填写
（请在□打“√”） 本人与用人单位□1、保留劳动关系；□2、终止劳动关系。（注：1、与用人单位保留劳动关系的一至四伤残工伤职工，随用人单位参加社会医疗保险；2、与用人单位终止劳动关系，并与我市社会保险经办机构保留工伤保险关系的一至四级伤残工伤职工，由工伤保险基金逐月全额缴纳社会医疗保险费）
待遇享受人
银行户名 待遇享受人
身份证号码
银行账号 银行名称
工伤职工
或近亲属意见 本人确认按本单位申报的工伤前或解除（终止）劳动关系前十二个月平均月缴费工资核发相关的工伤保险待遇，并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任。
申请人签名： 申请日期： 年 月 日
用人单位
信息
及意见 单位联系
地址 单位联系
电话
受托人
姓名 身份证
号码
本单位现委托上述受托人提交资料及签收相关的法律文书（限于本宗案件），并保证以上填写及所提供的资料真实，若填写内容及所提供的资料与实际情况不相符，愿承担一切相关法律责任
用人单位（签章）：
年 月 日
工申1表 工伤保险待遇申请表 个人基本信息 工伤(亡)人员姓名 公民身份号码或其他证件号码 工伤发生日期 联系电话 参保方式 □按用人单位参保 □按项目参保 单位基本信息 用人单位名称 用人单位社保 登记码
用工单位名称 用工单位社保 登记码
待遇类别及支付方向 工伤伤残待遇 □劳动能力鉴定费 □一次性伤残补助金 □伤残津贴 □生活护理费 □一次性工伤医疗补助金 工亡待遇 □一次性工亡补助金 □丧葬补助金 □供养亲属抚恤金
辅具（假牙）配置 配置辅助器具项目（规格、型号）：
支付方向 □用工单位 □本人
工亡待遇申报信息 待遇享受人姓名 公民身份号码或其他证件号码 与工亡职工关系 联系地址 邮编 供养亲属姓名 公民身份号码或其他证件号码 与工亡职工关系 联系地址 邮编
备注 提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。 （用人单位盖章） 申请人签名： 申请日期： 年 月 日 上海市社会保险事业管理中心制 《工伤保险待遇申请表》填表说明 1、“参保方式”：按用人单位缴费形式参加工伤保险的单位职工，
请选择“按用人单位参保”；按项目形式参加工伤保险的建筑施工企
业从业人员，请选择“按项目参保”。
2、“用人单位名称”：《认定工伤决定书》中“用人单位”名称。
3、“用工单位名称”：《认定工伤决定书》中“用工单位”名称。
4、“工伤伤残待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。
5、“工亡待遇”：请对申请的工伤保险待遇项目进行勾选。
6、“辅具（假牙）配置”：请填写申请报销的辅助器具配置项目
名称，现一般为“假牙”。
7、“支付方向”：请对工伤保险待遇支付方向进行勾选。工伤保
险待遇原则上支付给工伤人员本人（或待遇享受人），若用工单位发
生垫付的，可选择待遇支付方向为“用工单位”。
8、“待遇享受人姓名”：请填写一次性工亡补助金及丧葬补助金
的待遇享受人姓名。
9、“供养亲属姓名”：请填写申请因工死亡人员供养亲属抚恤金
