1 医疗质量控制
主讲人 段青峰
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制制度，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 一、医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质
2 量中存在的问题，提出整改要求。
（5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
医疗质量管理指标
为加强医疗质量管理、保障医疗安全，参照《二级综合医院评审标准及实施细则》第七章内容及规定，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标。
序号 质量与安全管理指标 目标 监管部门
1 入出院诊断符合率 ≥95%
信息科
病案室 2 门诊与出院诊断符合率 ≥90%
3 临床主要诊断与病理诊断符合率 ≥60%
4 手术前后诊断符合率 ≥95%
5 病床使用率 85～93%
6 住院三日确诊率 ≥90%
7 病床周转次数 ≥19次/年
≥1.6次/月
8 治愈好转率 ≥90%
9 住院危重患者抢救成功率 ≥80%
10 清洁手术切口甲级愈合率 ≥97%
11 活产新生儿死亡率 ≤0.5%
12 住院产妇死亡率 ≤0.02%
13 麻醉死亡率 ≤0.02%
14 平均住院日 ≤12天
15 择期手术患者术前平均住院日 ≤3天
16 出院病历2日内归档率 ≥90%
17 药品收入占医疗收入比例 ≤40% 18 住院超30天患者病情分析率 ≥100% 质控科
19 临床路径入组率 ≥50%
质控科 20 手术安全核查率 100%
21 非计划再次手术台次 统计指标
22 门诊病历书写合格率 ≥90%
23 甲级病案率（无丙级病历） ≥90%
24 急诊留观时间≤48小时 统计数据
25 核心制度落实率--医疗 100%
26 “三基三严”考核合格率--医疗（80分合格） ≥90%
27 特殊诊疗检查报告时间 ≤48小时
28 急诊检验临检项目出报告时间 ≤30分钟
29 急诊检验生化、免疫项目及常规影像检查结果报告时间 ≤2小时
30 生化、免疫常规项目出报告时间（平诊） ≤1天
31 微生物常规项目出报告时间（平诊） ≤4天
32 检验报告合格率 100%
33 细菌室间质评全年鉴定正确率 ≥80%
34 POCT项目比对达 100%
35 输血前检测率 100%
36 输血申请单审核率 100%
医疗质量管理制度
一、科室必须把医疗质量放在首位，把质量的管理纳入各项工作中。
二、科室要建立健全质量保证体系，即建立科室质量管理组织，配备专（兼）职人员。
三、科室质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果评价
四、科室要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理教育。
五、质量管理工作应有文字记录，并包含医疗质量管理措施
1．加大组织领导力度，明确职责目标控制。完善明确各级各类人员岗位职责,实行目标责任制管理。
2.提高科室综合素质，科主任和护士长是医疗质量管理单元的主要责任人。
3 建立健全规章制度，行为规范落实到位，按医疗常规把各项管理管到位,按规章制度把医疗工作规范到位。一是把好制度执行关。质量标准,医疗工作制度、各级人员职责、医疗护理操作常规必须常抓不懈,持之以恒。制定并严格执行医疗缺陷管理办法,通过抓好经常性管理制度的落实加强诊疗管理。二是加强运行中各环节质量的过程管理。坚持医疗质量考评制度,定期分析讲评医疗质量,定期抽查危重、疑难病例和急诊手术等病例,对低劣质病历及存在的问题逐一剖析。建立医院、科室、个人各级医疗质量档案;并与奖励、晋升、奖金分配挂钩。把医疗质量作为评选先进的重要条件,奖优罚劣,对发生医疗事故和纠纷,有关当事人要承担一定比例的经济赔偿;并追究医疗事故者责任。
4.有效监控信息质量 确保数据准确完整
科室医疗质量管理方案：
一、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限，努力提高工作质量及效率。
二、健全质量管理及考核组织，科室成立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
三、健全规章制度： 1、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。2、重点对以下进行监督检查：⑴病历书写制度及规范 ⑵危急重症抢救制度及首诊责任制⑶三级医师负责制及查房制度⑷
新生儿科医疗质量控制
目标：健全我科新生儿医疗质量管理体系，建立新生儿医疗质量评价制度，全面加强新生儿医疗质量管理，牢固树立医务人员的医疗质量意识，保障新生儿的身体健康，防范医疗风险。
措施：拟定新生儿的质量管理标准和操作规范;设计新生儿的质量控制计划;拟定新生儿科的质量考核方案;拟定新生儿专业队伍的发展规划，组织对新生儿从业人员的培训，不断提高专业队伍素质;对国内外有关新生儿专业的信息进行收集和调研，组织开展专业交流活动，推广新生儿专业的新理论、新技术、新方法。
新生儿科医疗质量控制指标体系
一、原则
根据我科新生儿专业特点和实际情况，以诊疗质量、安全、效率、管理、费用、服务等质量要素为核心，针对诊疗过程中的关键性步骤，突出指标设置目的，注重环节质量控制，筛选充分体现质量管理和临床路径实施，具有代表性、少而精的关键指标，结合单病种质量管理适当增加质控病种，使质量控制指标体系具有科学性、针对性、先进性和可持续性。
二、一般信息指标
新生儿门诊人数
新生儿住院人数（含NICU）
危重病例百分比（%）
危急重症抢救成功率（%）
住院病人抗菌药物使用率（%）
住院病人抗菌药物使用强度（DDDs）
药占比（%）
医院感染发生率（%）
平均住院日
住院病人人均费用
三、专业病种信息指标
（一）新生儿缺氧缺血性脑病
诊断准确率（％）
严重程度分度准确率（％）
影像学诊断准确率（％）
并发症发生率（％）
治愈率（％）
病死率（％）
后遗症（脑积水、脑萎缩、脑瘫、智力低下）发生率（％）
平均住院日
病人平均住院费用
（二）新生儿呼吸窘迫综合征
诊断准确率（％）
严重程度分度准确率（％）
影像学诊断准确率（％）
PS替代治疗（％）
氧疗天数
CPAP使用天数
呼吸机通气天数
治愈率（％）
病死率（％）
