《医案》四则

真武汤医案四则

摘要】 真武汤源自医圣张仲景所著《伤寒杂病论》，方含附子、白术、生姜、茯苓、芍药五药合用，共凑温阳利水之效，主要用于脾肾阳虚，水湿泛滥之证[1]。笔者平素喜爱研习古方经方，并在临床上遣用多效，现列真武汤四则验案如下，以资参考。

【关键词】 真武汤；临床；医案

【中图分类号】R249 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）09-0345-02

真武汤，见于太阳病发汗之汗出不解及少阴病伴水气者。五行中，北为肾，为水，而真武，又名玄武，为四方宿名之一，《医宗金鉴》中：“真武者，北方司水之神，以之名汤者，赖以镇水之义也。”是以从方名可知本方以治水为主。方中附子温肾助阳、化气行水为君，茯苓利水渗湿、白术健脾燥湿为臣，佐以生姜之温散，白芍之利水缓急及敛阴防燥，共成脾肾阳虚、水湿泛溢之基础方。虽《伤寒论》中关于本方的记载寥寥不及百字，但本方临床上对很多疾病却有奇效，如慢性肾小球肾炎、慢性支气管炎、心源性水肿等。笔者于临床上运用本方加减治疗多种病证，每获良效，兹举例如下。

1.典型病例

1.1 心悸

周某，女，50岁，2月来无明显诱因出现心悸气短，伴有胸闷痞满，小便不利，时未处理，一周前心悸症状加重，并发有眩晕及双下肢高度水肿，夜间阵发性哮喘，形寒肢冷，时有恶心呕吐，小便难，大便略溏，纳眠差，舌淡胖苔薄白，脉细滑。经综合检查后，西医诊断为风湿性心脏病。现为进一步治疗特来就诊。诊为：心悸——水饮凌心证。予以：茯苓30g，附子10g，生姜10g，白术15g，芍药15g，桂枝15g。水煎服，2次/日/剂。2剂后心悸症状减轻，小便通畅，水肿较前减轻，续服1周后水肿消失，无明显心悸气短。

按 综合患者症状可知病位在心、脾、肾三脏。心阳虚衰，胸阳无力化水，水邪内停，上凌心肺，发为心悸气短；脾阳不足而运化无力，故纳差便溏；命门火衰，温养无力而畏寒肢冷，阳不化气而水湿泛溢，故见下肢水肿。故综上可知本患者为脾肾阳虚，水饮内停，上凌心肺，当温补脾肾，化气利水。

２０１４年第ｌ０期　从名医医案看治咳嗽四法　孔壕　（广州中医药大学第一临床医学院１Ｏ级中医实验班　广东　广州　５１０４０５）　【关键词】　咳嗽；中医治疗；医案　【中图分类号】Ｒ２４９１２　【文献标识码】Ｂ　常言“咳嗽，咳嗽，医生之对头”，可见这一看似小恙之症，若施治不得其法，难以奏　效。故留意于此，尤其在拜读了张子和、朱丹溪、薛己、吴鞠通、王孟英的医案之后，深感　其治法之灵巧，组方之精妙，遣药之独特，且在其不同学派思想的影响下，各具特点，遂　不揣浅陋，略抒己见于其案，望能对己有所裨益。　１．温法　《医学心悟》日：“咳嗽之困，属风寒者十居其九。”｜】Ｊ遂程钟龄创“温润和平，不寒不　热”的止嗽散，如唐容川所赞“加减变化，能治诸般咳嗽”。《伤寒论》中之麻黄汤、麻杏　石甘汤、小青龙汤、桂枝加厚破杏子汤等，亦为治咳常用方。然不拘于此，温病大家王孟　英亦用温法治咳有案：　案１　“携李陆集园，治寒湿暴侵，咳嗽不止，用猪肺管一条，人去　制昧黄二、三分，两头以　线扎紧，配以杏、苑、橘、枳、苏子等品煎服，甚有巧思。”　——《归砚录》　其用猪肺管而弃猪肉因其功迥异。李时珍盲：“伤寒思之（猪肉）者，以其补肌嗣表，　油腻缠粘，风邪不能解散也……猪肉生痰，惟风痰、湿痰、寒痰忌之。”而猪肺能朴肺‘２』　２２２，善治肺虚咳嗽，用猪肺管大概因“中空者发表”，取其解表宣肺也。麻黄辛温，发汗　解肌，宣肺平喘，祛寒通窍，为肺家专药，然其根节有止汗作用　Ｊ４２，故去节取其宣发之　意。再配以杏、苑、橘、枳、苏子等降气化痰，使升降相合，温药为主，故能辛温宣肺、理气　祛湿而愈。王孟英乃温病学派集大成者，以《黄帝内经》、《伤寒论》为经，以叶、薛、陈、　余诸家之说为纬，进行全面总结，使温病学派走向成熟，然其临证亦辩证论治，当温则　温，吾当潜心学之。　案２　“一人，年五十余，患咳嗽，恶风寒，胸痞满，口稍干，心微痛，脉浮紧而数，左大于右，　盖表盛里虚，间其素嗜酒肉，有积，后阏接内涉寒，冒雨忍饥，继以饱食酒肉而病。先以　人参四钱，麻黄连根节一钱半，与二三贴，咳止寒除，改用厚朴、枳实、青陈皮、瓜蒌、半夏　为丸，与二十贴，参汤送下，痞除。”　——《癸志》　此为丹溪治咳的一例病案，其先以辛温寅肺止咳，再以温性药理气祛痰，终得痞除。　其妙在“人参、麻黄同用，亦攻法也”。　２．凉法　感受风热或肺阴虚之人患咳嗽当以凉法宦之、清之或润之。　案３　“甲子四月廿四日，吴，＝十岁。六脉弦劲，有阴无阳，但咳无痰，且清上焦气分。沙　参墨钱，生扁豆ｉ钱，连翘一钱　分，麦冬ｊ三钱，冬霜叶三钱，玉竹ｉ钱，冰糖三钱，茶菊　花三钱，杏仁ｉ钱，煮三杯，分ｉ次服。　帖。廿六日：于前方内去连翘，加丹皮二钱，地　骨皮三钱。　《吴鞠通医案》　此方有沙参麦冬汤的影子．而以冰糖、冬霜叶、茶菊花清热解毒，与沙参、麦冬同以　重用，是以患者阴虚热深之故。沙参味淡体轻【２　Ｊｌ４，补阴泻火，专补肺气，麦冬清心润　肺，泄热润燥，人手太阴肺ｌ２ｊ２３。全方（沙参麦冬汤）之功重在清养肺胃，生津润燥，主　治燥伤肺胃的或热或咳者，吴氏称其为“甘寒救其津液”之法。而本案在复诊中去连翘　（人气分而泻火）。加丹皮，以泻血中伏火，李时珍言：“伏火即阴火也，阴火即相火也。世　人专以黄柏治相火，不知丹皮之功更佳。”吴乃温病大家，主张“寒温水火阴阳辨”Ｉ３Ｊ　２３１，言伤寒之原原于火，火能克金，先伤上焦，再伤中、下焦，而创三焦辨证法；阳能阴，　热能耗液，故倡清热养阴之法，此案深具其意。　３．补法　【文章编号】１００４—４９４９（２０１４）１０—００７３—０１　“肺含皮毛”。咳嗽为患，外因为多。体质素馁之人，尤易为六淫所触。义有言：“外　感以咳嗽为轻，内伤以咳嗽为重”者，是以无沦外感内伤，非补法难达祛邪扶正以止咳的　目的。　案４　“上舍史瞻之，每至春咳嗽，用参苏饮加芩、连、桑、杏乃愈。一日复发，用前药益甚，　加喉音，就治，左尺洪数而无力，薛日：此肾经阴火刑克肺金，当滋化源。遂以六味丸料　加麦冬、五味、炒山栀及补中益气汤而愈。”　《名医类案》　案５　“甥范九迪咳嗽痰盛，胸腹不利，饮食少思，肢体倦怠，脉浮大，按之微弱，服二陈、枳　壳等药愈盛，脾肺肾虚也，用补中益气汤、六味丸而愈。”　——《续名医类案》　此两则医案乃薛己治咳之案，皆以六味地黄丸和补中益气汤为主，温补脾肾以治　咳。其中补中益气汤以芪外参内草中央大补一身之气，以自术、当归、升、柴健脾补血升　阳，使全方重在升阳补中。如《医方集解》所言：“中者，脾胃也，脏腑肢体，皆桌气于脾　胃，饥饱劳役，伤其脾胃，则众体无以禀气而皆疾矣……脾胃虚则火上千肺故喘。”“天气　通于肺……地气通于脾，口者脾之外候，内伤则懒言恶食，口不知味，小便黄赤，大便或　秘或溏。”案５患者据此乃为内伤。当初东垣《脾胃论》深明饥饱劳役发热等证，俱是内　伤，以内伤多外感少，创补中益气汤，只须温补。同为易水学派的薛已善用补中益气汤，　亦是在此环境与患情的背景下而生。　４．泻法　“肺为贮痰之器”，痰浊久停又可致瘀血，故涤痰曲玉以泻肺，乃治咳之法。　案６　“常仲明病寒热往来，时咳一、二声，面黄无力，懒思饮食，夜寝多汗，日渐瘦削。诸　医作虚损治之，用二十四味烧肝散、鹿茸、牛膝补养二年，口中痰出，下部转虚。戴人断　之日：上实也。先以涌剂吐痰二三升，次以柴胡饮子降火益水，一月余复旧。”　《名医类案》　案７　“东门高三郎病嗽一年半，耳鸣三月矣，嗽脓血，面多黑点，身表俱热，喉中不能发声　・…“医补肺肾皆非也。令先备西瓜冰雪等物，其次用涌泄之法，又服去湿之药，病日　已矣。”　——《续名医类案》　此皆张子和治咳之案，皆以涌吐法治愈。经日：“在上者涌之，是也。”故病在上实而　咳者，不行涌越，使邪气囊结而不散，病则不愈，甚至由轻变重。而子和言：“吐法兼　汗”　］９３，可见，其吐法之中含有发散之义，用以治肺止咳，实为妙哉。子和做为河问学　派的代表人物之一，认为病由邪生，主张以攻邪为先，善用汗吐下三法，其攻邪论在此三　则治咳之案中俱以体现。　由此可见，治咳当酌病情之寒热虚实，而投温、凉、补、泻之法，辩证遣方，用药得当，　方能取效。　参考文献　［１］　清？程国彭．医学心悟［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００６—０６：１４８　［２］　清？汪昂．本草备要［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００５—０８：２２，４２，１４，２３　［３］秦玉龙，尚力．中医各家学说（中国中医药出版社“十二五”规划教材）［Ｍ］．北京：　中国中医药出版社，２０１２一Ｏ８：２３１，９３　医务人员如何在临床工作中预防锐器伤　江英何润但慧芳　（绵阳市中心医院肝胆外科四川　绵阳　６２１０００）　【摘要】　现代医院临床工作中的紧张度、操作的频繁性、经血液传播的传染性疾病对医务人员的健康威胁在进一步增加，笔者通过对临床一线医生、护士、护工的调查，发现工　作三年内的医务人员被锐器伤害的概率高达９０％以上。为了保护医务人员的身体健康，使之更好地为患者服务，我科制定了一系列防损伤的措施，在预防工作中有非常重要的　作用。　【关键词】　医务人员，预防，锐器伤　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　ｍ０ｄｅｍ　ｈｏｓｐｉ￣ｃｌｉｎｉｃ　ｏｆｔｈｅｔｅｎｓｉｏｎ，ｔｈｅｆｒｅｑｕｅｎｃｙ　０ｆｏ￣ｍｔｉｏｎ，ｂｌｏＭ—ｂｏｒｒ　ｉ￣ｅｅｆｉｏｕｓ　ｄｉｓｅ￣ｅｔ｝ｌ　ａｔｓｔｏｔｈｅ　ｈｅａｌｔｈ　０ｆｍｅｄｉｃ￣ｗＤｒｋｅｒｓｉｎ　８￣ｒｔｈｅｒｉｎｃｒｅ￣ｅｉｎ　ｅｌｉｎｉｃ￣ｄｏｃ．　ｔｏｒｓ，ｎｕｄｅｓ，ｏｒｄｅｒｌｉｅｓ，ｔｈｅ　ａｕｔＩｌｏｒ　ｎｆ　ｔＩＩｅ　ｓｏ￣ｅｙ，　ｕｎｄ　ｔｈａｔ　ｍｅｄｉｅ￣￣ｍｏｎｎｅｌ　ｗｈｏ　ｗｏｒｋ　ｗｉｔｈｉｎ　ｔｈｒｅｅ　ｙｅａｒｓ　ｓｈ　ｒｐ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ　ｉｎｊｕｒｙ　ｐｍｂａｂｉｌｉｔｙ　ｉｓ　ｏｖｅｒ　９（）％．Ｉｎ　０ｒｄｅｒ【０　ｐｒｏｔｅｃｔ　ｔ｝Ｉｅ　ｈｅａｌｔｌｌ　ｏｆ　ｍｅｄｉｃＭ　ｗｏｒｋｅｒｓ，ｔｏ　ｂｅｔｔｅｒ　ｓｅ￣ｉｅｅ　ｔｏ　ｐａｔｉｅｎ￣，ｏｕｒ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｈｓ　ｆ０彻ｕｌａ【ｅｄ　ａ　ｓｅｒｉｅｓ　０ｆ　ｍｅａｓｕＩｅｓ　ｔｏ　ｐｒｅｖｅｎｔ　ｉｎｊ“ｒｙ，ｈａｓ　８　Ｖｅｒｙ　ｉｍｐ０ｎ阴ｔ　ｒｏｌｅ　ｉｎ　ｐ￣ｖｅｎｔｉｏｎ　ｗｏｒｋ．　【ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｍｅｄｉｃＭ，ｐ￣ｖｅｎｔｉｏｎ，ｓｈａｒｐ　ｉｎｓｔｒｕｍｅｎｔ　ｉｎｊｕｒｙ　【中图分类号】Ｒ４７１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１００４—４９４９｛２０１４）１０—００７３—０２　１．锐器伤害的种类：玻璃安瓿及玻璃药瓶（如注射用针剂、氨基酸、甲硝唑的药　瓶）、注射器针头、采血针头、输液器针头、留置针针芯、缝合包内的缝针及手术刀片、测　血糖时的一次性采血针、拆线换药时用的剪刀的尖端等。　２．工作人员容易受锐器伤害的原因如下：　２．１现在的注射用安缸均采用易折式方式进行生产，即上面有一标记小点，在此处　容易折断，但仍需要用砂轮砂后再用无菌纱布折断，而直接在折痕点处进行折断后，玻　璃碎裂后的边缘划伤手指。　２．２采血后或使用注射器后留置针穿刺的针芯，这三种针头在回套针帽时误伤。　２．３输完液拔针后未及时处理输液器前端头皮针，回到污物间时进行处理被头皮针　弹出误伤。　２．４测血糖后的血糖穿刺针未放人利器盒内，误伤医务人员。　２．５医生在缝合伤口或固定管道使用缝合包后未将手术刀片取下，或缝合针随处放　置导致医务人员在清点消毒包内物品时误伤。　２．６医务人员在处理医疗废物时未集中注意力而误伤。　２．７护工在处理医疗废物时对锐器伤害的认识、危害程度及处理不甚ｒ解，增加了　对护工健康的威胁。　３．通过对这些伤害原因的调查，我科制定了一系列防锐器伤的措施：　３．１工作人员人科后被指导进行常规体检，特别是实习医生、护士、护工，在无乙肝　表面抗体的同时，及时接种乙肝疫苗并观察结果，但也要说明，医务人员需清楚有些疾　病通过锐器伤后进行血液性传播，但现在的医疗领域还无可靠的预防性注射疫苗，需加　强对疾病的预防认识，使之主动参与到此项工作中来。　３．２上岗前教育，由护士长、代教组长、代教老师逐级教育，详细讲解工作时哪些细　节需严格把关，防止损伤，并讲解锐器伤的处理流程，正确的流程是：先尽量从近心端向　远心端挤压伤处血液，再使用大量流动水或肥皂水进行冲洗，然后用碘伏消毒，并用无　菌敷料包扎，同时采取被伤害医务人员和患者的血样送检（入院时已检验过的患者不再　采血），在伤后２４小时之内注射高效免疫球蛋白，防止疾病发生。　３．３由各级代教老师及总务护士监督临床操作过程及污染利器的处理，严禁回套针　帽，如有发现，应给予严厉的批评并处理，充分准备各治疗车、采血车、配药室、抢救车、　换药室的利器回收盒（盒的口面直径大于ｌ５厘米以利于放置）放满后不倾倒，直接连盖　盖好后由医院按损伤性废物统一处理。　３．４当ｌ性床医生在总务处领取缝合包、拆线包时，护士应提醒医生缝合结束后取下　刀片及针头放人利器盒内，换药用剪刀使用后应小心放人剪刀外包装内，再统一放人污　物间专用剪刀收集筐，收集筐为透明的，以便清点物品，并建议消毒供应室工人不直接　用手去清点物品。　３．５医院院感办每年举行锐器伤的危害及处理培训，参会率应为１００％，如果科内　上报有锐器伤时，由当事人向院感办详细说明经过，院感办需跟踪随访医务人员健康状　况半年并存档，还需要全科进行讨论并上交整改意见，尽量杜绝对医务人员的健康　危害。　结论：通过以上防范措施的各级落实，现在我科的医务人员在防锐器伤的操作处理　时，均能达到一整套规范、谨慎的操作处理流程，从而更大程度的保证了他们的身体　健康。　参考文献　［１］　张晓丽，王书会，姚琳，王一瑶，王海燕，孙羽．不同科室护士锐器伤调查研究［Ｊ］．　中华医院感染学杂志．２０ｌ２（ｏ２）　［２］　彭凌，郑舟军，周月华．医务人员血源性传染病职业暴露后心理调查及对策［Ｊ］．　中华医院感染学杂志．２０１１（０１）ｌ　Ｊ张喜丽，刘萍花．临床护士锐器损伤的原因调　查与防护措施［Ｊ］．中华医院感染学杂志．２０１１（０１）　医学美学美容　

八正散

明·方贤着《奇效良方》：八正散

处方大黄、瞿麦、扁蓄、车前子、木通、山栀子、甘草，各一钱。滑石（二钱），加

木香（加一钱.尤佳）。

功能主治火证通治。

用法用量上作一服，水二钟，灯心二十茎，煎至一钟，不拘时温服。

摘录明·方贤着《奇效良方》

《宋·太平惠民和剂局方》：八正散

处方车前子、瞿麦、萹蓄（亦名地竹）、滑石、山栀子仁、甘草（炙）、木通、大黄

（面裹.煨.去面.切.焙），各一斤。

炮制上为散。

功能主治治大人、小儿心经邪热，一切蕴毒，咽干口燥，大渴引饮，心忪面热，烦躁

不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛。又治小便赤涩，或癃闭不通，及热

淋、血淋，并宜服之。 用法用量每服二钱，水一盏，入灯心，煎至七分，去滓，温服，食后，临卧。小儿量 力少少与之。

摘录《宋·太平惠民和剂局方》

《太平惠民和剂局方》卷六：八正散

处方车前子 瞿麦 萹蓄（亦名地萹竹）滑石 山栀子仁 甘草（炙）木通

大黄（面裹煨、去面，切，焙）各500克

制法上药为散。

功能主治清热泻火，利水通淋。心经邪热，一切蕴毒，咽干口燥，大渴引饮，心忪面

热，烦躁不宁，目赤睛疼，唇焦鼻衄，口舌生疮，咽喉肿痛；及小便赤涩，或癃闭不通

，热淋、血淋。

用法用量每服6克，用水150毫升，入灯心，煎至100毫升，去滓，食后临卧温服。小

儿量力少少与之。

备注方用瞿麦利水通淋，清热凉血，木通利水降火为主；辅以萹蓄、车前、滑石、灯

心清热利湿，利窍通淋，以桅子、大黄清热泻火，引热下行；甘草梢和药缓急，止尿道

涩痛。诸药合用，而有清热泻火，利水通淋之功。

摘录《太平惠民和剂局方》卷六 《症因脉治》卷四：八正散 处方瞿麦、滑石、木通、萹蓄、甘草、车前子、山栀、赤茯苓。

功能主治中热泻，二便皆滞。

用法用量应下者，加大黄。

摘录《症因脉治》卷四

《局方》卷六：八正散

别名八珍散

处方车前子1斤，瞿麦1斤，萹蓄1斤，滑石1斤，山栀子仁1斤，甘草（炙）1斤，木通

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新安医家治痹医案四则

作者：范为民 李艳 俞志超

来源：《风湿病与关节炎》2015年第11期

【摘 要】 评析新安医家论治痹病特色医案：汪机，治痹喜用参芪，固本培元；孙一奎，治痹强调

温补，益肾健脾；程文圃，治痹注重气血，治病求本；郑重光，治痹擅使姜附，扶阳通脉。

【关键词】 新安医家；汪机；孙一奎；程文圃；郑重光；医案

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.11.014

新安医学是产生和兴盛于古徽州地域，带有浓郁地域特色的中医药史上的一个重要医学流派。据统计，自宋代至清末，共有名医600余人，400余部新安医学著作，为发展中医学事业做出了巨大贡献。著名医家如汪机、孙一奎、程文圃、郑重光等，在论治痹病方面博采众长，自成体系，其丰富的学术思想及独特的治痹经验是新安医学的重要组成部分。本文将上述新安医家的治痹特色医案简述如下。

1 汪机，治痹喜用参芪，固本培元

汪机（1463—1540年），字省之，号石山居士，明代徽州祁门人。明朝四大名医之一，其代表著作有《医学原理》《石山医案》《针灸问对》《外科理例》等。创立“营卫一气说”，为固本培元派代表医家。在《石山医案·病用参芪论》中详细论述“参芪双补学说”[1]。汪氏治疗痹病从调补气血、固本培元入手，喜用参芪培补人体元气，以治痹病之本。如其在《医学原理·痹门》和《医学原理·痛风门》载有“黄芪酒”“人参益气汤”“冲和补气汤”“导气汤”“丹溪益元丸”等方剂，皆是以人参、黄芪为主药，治疗痹病[2]。

案：一妇或时遍身麻痹，则懵不省人事，良久乃苏。医作风治，用乌药顺气散，又用小续命汤，病益甚。邀余诊之脉皆浮濡缓弱。曰：此气虚也。麻者，气馁行迟，不能接续也。如人久坐膝屈，气道不利，故伸足起立而麻者是也。心之所养者血，所藏者神。气运不利，血亦罕来，由心失所养而昏懵也。遂用参、芪各二钱，归身、茯苓、门冬各一钱，黄芩、陈皮各七分，甘草五分，煎服而愈[3]。