２０１１年１Ｏ月 第１１卷第５期 循证医学 Ｔｈｅ Ｊｏｎｍａ１ ｏｆ Ｅｖｉｄｅｎｃｅ—Ｂａｓｅｄ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｏｃｔ．２０１１ Ｖ０ｌ＿１１ Ｎｏ．５
・循证病例讨论・
胸腺神经内分泌肿瘤合并肺癌的诊断和治疗
广东省人民医院肿瘤中心
执笔：徐崇锐， 周 清
（广东省人民医院肿瘤中心、广东省医学科学院、广东省肺癌研究所，广州５１００８０）
［关键词］纵隔肿瘤；循证医学；病例讨论 ［中图分类号］Ｒ７３４．２ ［文献标识码］Ａ ［文章编号］１６７１—５１４４（２０１１）０５－０３１７－０４ Ｔｈｙｍｉｃ Ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ Ｄｉａｇ－ ｎｏｓｉｓ ａｎｄ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ／／ＸＵ Ｃｈｏｎｇ—ｒｕｉ，ＺＨＯＵ Ｑｉｎｇ Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ：ｍｅｄｉａｓｔｉｎｕｍ ｔｕｍｏｒ；ｅｖｉｄｅｎｃｅ—ｂａｓｅｄ ｍｅｄｉｃｉｎｅ； ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｓｅ ｃｏｎｆｅｒｅｎｃｅ Ａｕｔｈｏｒｓ’ａｄｄｒｅｓｓ：Ｃａｎｃｅｒ Ｃｅｎｔｅｒ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｇｅｎｅｒａｌ Ｈｏｓ－ ｐｉｔａｌ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ ５ １００８０，Ｃｈｉｎａ
１ 病历摘要
患者，男，５８岁。因“咳嗽、咳血丝痰３个月余”
人院。 患者３个月前无明显诱因出现咳嗽、伴咳血
丝痰，自服抗生素、止咳药物无明显好转。来我院
就诊．收住入院。既往无吸烟史、无家族史。
体格检查：ＰＳ １分。全身浅表淋巴结未触及肿
大．头面部无水肿．Ｈｏｍｅｒ征阴性，上腔静脉压迫 综合征阴性，Ｐａｎｃｏａｓｔ征阴性，胸廓无畸形，双肺叩
诊呈清音，呼吸音正常，未闻及干湿哕音。脊柱四
肢无异常，关节无肿痛。神经系统检查无异常。
入院后辅助检查：
２０１０—１１—１５胸部ＣＴ：左上肺炎症。纵隔淋巴 结肿大；２０１０—１１—１９ ＣＥＡ １０．３６ ｎｇ／ｍＬ；２０１０—１１—
主 三垄 兰 兰±苎兰 查箜！塑 ｉｎ』 Ｊｉ Ｃ０１ ２０１４，Ｖｏ１．４１，Ｎｏ．７ ＷＷＷ．ｃｊｃｏ．ｃｎ ４７５ 胰腺神经内分泌肿瘤的诊断与治疗进展 周远达夏雨人综述李强审校 摘要近年许多分子标志物与影像学诊断技术应用于胰腺神经内分泌肿瘤（ＰＮＥＴ）的诊断，大幅提高了ＰＮＥＴ的诊断准确 性。在ＰＮＥＴ的治疗方面，手术切除仍是唯一具有治愈可能的治疗方式，根据肿瘤的类型、部位、大小情况可以选择不同的手术方 式。而传统的化疗由于不良反应大等原因，临床应用有限。但是随着对ＰＮＥＴ发病机制的了解，生长抑素类似物、血管生成抑制 剂、ｒｏＴＯＲ抑制剂等靶向药物已经应用于临床，为ＰＮＥＴｓ患者带来了希望。 关键词神经内分泌肿瘤诊断手术靶向治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１０００—８１７９．２０１３１０２６ Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｎｅｕｒＯｅｎｄ０ｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ Ｙｕａｎｄａ ＺＨＯＵ，Ｙｕｒｅｎ ＸＩＡ，Ｑｉａｎｇ ＬＩ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｅｎｃｅ ｔｏ：Ｑｉａｎｇ ＬＩ；Ｅ—ｍａｉｌ：ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｒｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｈｅｐａｔｏｂｉｌｉａｒｙ Ｃａｎｃｅｒ，Ｔｉａｎｊｉｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｃａｎｃｅｒ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ａｎｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｃｅｎｔｅｒ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ，Ｋｅｙ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ ｏｆ Ｃａｎｃｅｒ Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ａｎｄ Ｔｈｅｒａｐｙ，Ｔｉａｎｊｉｎ ３０００６０，Ｃｈｉｎａ． Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ（ＰＮＥＴｓ）ｈａｖｅ ａｎ ａｎｎｕａｌ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ａｐｐｒｏｘｉｍａｔｅｌｙ １ ｐｅｒ １ ００，０００ ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｓ ａｎｄ ｍｏｓｔ ｏｆｔｅｎ ｏｃｃｕｒ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ ａｇｅｄ ４０ ｙｅａｒｓ ｔｏ ６０ ｙｅａｒｓ．ＰＮＥＴｓ，ａｌｓｏ ｃａｌｌｅｄ ｉｓｌｅｔ ｃｅｌｌ ｔｕｍｏｒｓ，ｏｒｉｇｉｎａｔｅ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ｌａｎｇｅｒｈａｎｓ ｃｅｌｌｓ ｉｎ ｔｈｅ ｐａｎ— ｃｒｅａｔｉｃ ｉｓｌｅｔ．Ｂａｓｅｄ ｏｎ ｔｈｅ ｐｒｅｓｅｎｃｅ ｏｒ ａｂｓｅｎｃｅ ｏｆ ｓｐｅｃｉｆｉｃ ｈｏｒｍｏｎｅ—ｒｅｌａｔｅｄ ｓｙｍｐｔｏｍｓ，ＰＮＥＴｓ ａｒｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ ａｓ ｅｉｔｈｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｏｒ ｎｏｎ—ｆｕｎｃｔｉｏｎａ１．Ｄｅｐｅｎｄｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅｉｒ ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ，ｔｈｅｓｅ ｔｕｍｏｒｓ ｃａｎ ａｌｓｏ ｂｅ ｃｌａｓｓｉｆｉｅｄ ａｓ Ｇ１，Ｇ２，ｏｒ Ｇ３ ｉｎ ｔｈｅ Ｗｏｒｌｄ Ｈｅａｌｔｈ Ｏｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ｇｒａｄｉｎｇ ｓｙｓｔｅｍ．Ｔｈｅ Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｊｏｉｎｔ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ ｏｎ Ｃａｎｃｅｒ ａｎｄ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ Ｔｕｍｏｒ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｈａｓ ａｌｓｏ ｉｎｔｒｏｄｕｃｅｄ ｔｈｅ ＴＮＭ ｓｔａｇｉｎｇ ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ＰＮＥＴｓ．Ｎｅｗ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ｍａｒｋｅｒｓ ａｎｄ ｍｅｄ－ ｉｃａｌ ｉｍａｇｉｎｇ，ｈａｖｅ ｂｅｅｎ ｕｓｅｄ ｔｏ ｄｉａｇｎｏｓｅ ＰＮＥＴ ａｎｄ ｈａｖｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｉｍｐｒｏｖｅｄ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃ ａｃｃｕｒａｃｙ．Ａｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ＰＮＥＴ， ｓｕｒｇｅｒｙ ｍａｙ ｂｅ ｔｈｅ ｏｎｌｙ ｏｐｔｉｏｎ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｍｏｄｅｓ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ｄｅｐｅｎｄｉｎｇ ｏｎ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｔｙｐｅ，ｌｏｃａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｓｉｚｅ．Ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉ— ｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ａｇｅｎｔｓ ｉｓ ｌｉｍｉｔｅｄ ｂｅｃａｕｓｅ ｏｆ ｔｈｅｉｒ ｔｏｘｉｃｉｔｙ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇ ｏｆ ＰＮＥＴ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ａｇｅｎｔｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｓｏｍａｔｏｓｔａｔｉｎ ａｎａｌｏｇｓ，ａｎｇｉｏｇｅｎｅｓｉｓ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ，ａｎｄ ｍＴＯＲ ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓ ｈａｖｅ ａｌｒｅａｄｙ ｂｅｅｎ ｕｓｅｄ ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｒａｃｔｉｃｅ ａｎｄ ｈａｖｅ ｂｒｏｕｇｈｔ ｈｏｐｅ ｔｏ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｎｅｕｒｏｅｎｄｏｃｒｉｎｅ ｔｕｍｏｒｓ．ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔａｒｇｅｔｅｄ ｔｈｅｒａｐｙ 胰腺神经内分泌肿瘤（ＰＮＥＴ）年发病率约为１／１０ 万例，多见于４０ ６０岁成人。ＰＮＥＴ起源于胰岛朗格 汉斯细胞，也称胰岛细胞瘤。根据是否引起特异的 激素相关症状，ＰＮＥＴ分为功能性与非功能性两大 类。ＷＨＯ分级标准根据ＰＮＥＴ的临床病理学特征将 其分为３个级别（Ｇ１、Ｇ２与Ｇ３），ＡＪＣＣ、ＥＮＥＴＳ等也发 展了适用于ＰＮＥＴ的ＴＮＭ分期系统。 １ ＰＮＥＴ的流行病学 ＰＮＥＴ相对于其他胰腺肿瘤较少见，但近年来随 着诊断技术的提高，其发病率逐渐提高。依据肿瘤 细胞分泌的激素是否造成临床症状，ＰＮＥＴ可以分为 功能性ＰＮＥＴ与非功能性ＰＮＥＴ。大部分ＰＮＥＴ患者 的发病年龄为４０～６０岁，男女发病率无明显差别。 ＰＮＥＴ与许多遗传性内分泌疾病相关，包括Ｉ型多发 性内分泌腺瘤病（ＭＥＮ Ｉ）、ＶＨＬ综合征、结节性硬化 病、Ｉ型神经纤维瘤病等。其与ＭＥＮ Ｉ的关系最密 切，约８０％～１００％的ＭＥＮ Ｉ患者存在ＰＮＥＴ。ＰＮＥＴ 起病隐匿，诊断困难，就诊时多处于晚期¨ 。 ２ ＰＮＥＴ的分级与分期 由于ＰＮＥＴ的病例数较少，长期以来缺乏一个广 泛应用于临床实践并能够预测ＰＮＥＴ患者不同预后 的分期系统。Ｍｕｎｉｒａｊ等ｎ 对ＰＮＥＴ的临床形态学特 点（肿瘤大小、有无转移、临床症状的类型）与病理组 织学特征（分化程度、核分裂象、脉管侵犯）等进行了 全面的分析，提出了ＰＮＥＴ临床病理危险因素的分层 模型。此研究奠定了ＰＮＥＴ的ＷＨＯ临床病理分级系 作者单位：天津医科大学肿瘤医院肝胆肿瘤科，国家肿瘤临床医学研究中心。天津市肿瘤防治重点实验室（天津市３０００６０） 通信作者：李强ｌｉｑｉａｎｇ４０１６＠ｙａｈｏｏ．
第29卷第3期
2017年5月Vol.29 No.3
May. 2017
—241—肝 胆 胰 外 科 杂 志
Journal of Hepatopancreatobiliary Surgery
·大巡诊·
胆总管神经内分泌肿瘤的诊断和治疗
王伟1
，李可为1
，陈炜1
，钱黎俊2
，吴志勇1
，王坚1
（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127，1.胆胰外科；2.放射科）
[关键词] 神经内分泌肿瘤；胆总管
[中图分类号] R735.8 [文献标识码] B doi:10.11952/j.issn.1007-1954.2017.03.017
2017-05-09
2016上海领军人才培养计划项目。
王伟（1983-），男，山东青岛人，主治医师，博士。
王坚，主任医师，教授，E-mail：dr_wangjian@。[收稿日期]
[基金项目]
[第一作者简介]
[通讯作者简介]1 临床资料
患者，男，34岁。2014年8月进食油腻食物后出现
右上腹阵发性绞痛，伴发热，体温最高38.5 ℃，1 d
后出现皮肤巩膜黄染及尿色加深，无明显恶心呕吐，
无面色潮红、哮喘等内分泌症状。来我院急诊，查
血常规示：白细胞13.2×109
/L，中性粒细胞占82%；
B超示：胆囊肿大伴积液，内有多发小结石，直径约
0.5 cm，胆总管直径0.8 cm。予以抗感染及对症处
理后腹痛缓解，但黄疸逐步加深。上腹部MRI平扫+
MRCP示：胆囊多发小结石伴积液，肝内外胆管扩张，
但未见明显结石影（图1）。为求进一步诊断及治疗
收入我院胆胰外科。
体格检查：患者皮肤巩膜黄染，腹平软，未触及
明显肿块，无压痛，无反跳痛，无肌卫，Murphy征阴性，肝、脾、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣
音正常。
辅助检查：血常规及电解质：正常。肝肾功能：
总胆红素81.20 μmol/L，直接胆红素41.6 μmol/L，
谷丙转氨酶、谷草转氨酶等其他指标正常。肿瘤指
标：CA19-9 157.4 μmol/L，CA50 153.42 μmol/L，
第五版乳腺WHO神经内分泌肿瘤篇
乳腺神经内分泌肿瘤是一种常见的恶性肿瘤类型，其临床特点与治疗策略在第五版乳腺WHO神经内分泌肿瘤篇中进行了详细描述。本文将就该篇章内容进行解读，着重讨论其分类、病理特征、临床表现和治疗建议等方面。
一、分类
第五版乳腺WHO神经内分泌肿瘤篇对乳腺神经内分泌肿瘤进行了细致的分类，将其分为五个亚型，包括小管状乳头状内分泌肿瘤、壮观恶性乳头状瘤、纯性黏液肿瘤、囊性胶样内分泌肿瘤和微小囊腺瘤。
二、病理特征
各亚型乳腺内分泌肿瘤具有不同的病理特征。小管状乳头状内分泌肿瘤通常为良性肿瘤，与原发性乳腺癌不同，其病理学特征是肿瘤细胞在合适的病例中才出现。壮观恶性乳头状瘤则往往具有明显的良性病理学特征，如有明显的乳头状增生以及高度内分泌活性。纯性黏液肿瘤主要由纯黏液类型的肿瘤细胞组成，其在乳腺组织细胞学分析中没有多大应用。囊性胶样内分泌肿瘤则以伴有卫星伴行的胶样内分泌乳头状增生的构建为主。微小囊腺瘤则以乳头状增生和简单囊腺瘤的肿瘤构建为特征。
三、临床表现
乳腺神经内分泌肿瘤在临床上的表现各异，具体情况取决于其亚型和肿瘤大小。通常，乳腺内分泌肿瘤的早期症状包括无痛性肿块以及自觉触及的乳头状增生。这些症状在肿瘤进一步生长发展后可能会引起疼痛、乳汁分泌异常等不适症状。然而，乳腺神经内分泌肿瘤与一般的乳腺癌不同，其生长速度较慢，恶性程度较低。因此，早期发现并诊断乳腺内分泌肿瘤对于预后和治疗效果尤为重要。
四、治疗建议
对于乳腺神经内分泌肿瘤，根据其亚型和病理特征制定相应的治疗方案。对于良性肿瘤，手术切除通常是首选治疗方法。对于恶性肿瘤，可以考虑采用手术切除或辅助放疗等综合治疗方式。辅助治疗包括内分泌治疗、放疗和化疗等，可以根据患者的具体情况进行选择。
综上所述，乳腺神经内分泌肿瘤作为一种常见的恶性肿瘤类型，在第五版乳腺WHO神经内分泌肿瘤篇中得到了详细的描述。通过对其分类、病理特征、临床表现和治疗建议的解读和讨论，我们可以更好地认识和理解该肿瘤的特点，以便提供更准确和有效的诊断和治疗方案。
