手术治疗股骨粗隆间骨折时对小粗隆的处理

文章编号：１ＯＯ８—５５７２（２０１１）１２—１Ｏ８４一Ｏ３　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　Ｖｏ１．１７，Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１１　

手术治疗股骨粗隆间骨折时对小粗隆的处理　

喻单根，李宏杰，张建河，冯志斌，高永胜，路露，吕飞　（河北邯郸冀中能源峰峰集团总医院骨五科，河北邯郸０５６２００）　摘要：目的　探讨Ⅳ型股骨粗隆间骨折手术治疗时对小粗隆骨折固定与否的治疗效果。方法　用股骨近端锁定　钢板固定治疗新鲜Ⅳ型股骨粗隆间骨折７８例，其中小粗隆骨折固定（以下称为Ａ组）治疗３６例，小粗隆骨折不固定　（以下称为Ｂ组）治疗４２例，随访８～３６个月（平均１９个月）。结果两组患者中手术时间及术中出血量比较有统计学意　义（Ｐ＜Ｏ．０５），而骨折愈合时间及髋关节功能无统计学意义（．Ｐ＞０．０５）。结论　Ⅳ型股骨粗隆问骨折小粗隆骨折固定　与不固定，在骨折愈合及髋关节功能方面无统计学意义，但小粗隆骨折不固定组在术中出血及手术时间上明显优于　固定组。　关键词：股骨粗隆间骨折；小粗隆骨折；固定　中图分类号：Ｒ６８３．４２　文献标识码：Ｂ　Ｓｕｒｇｉｃａｌ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　０ｆ　ＩｎｔｅｒｔｒＯｃｈａｎｔｅｒｉｃ　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　Ｆｅｍｕｒ　ｏｆ　ＴｙｐｅⅣＬｅｓｓｅｒ　Ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　Ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ＹＵ　Ｄａｎ—ｇｅｎ，ＬＩ　Ｈｏｎｇ—ｊｉｅ，ＺＨＡＮＧ　Ｊｉａｎ—ｈｅ，ｅｔ　ａｌ　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ，Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｈｅｂｅｉ　Ｆｅｎｇｆｅｎｇ　Ｇｒｏｕｐ，Ｈａｎｄａｎ　０５６２００，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｔｙｐｅⅣｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ　ｗｉｔｈ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｌｅｓｓｅｒ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｎｅｅｄ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｔｈｅ　ｐｒｏｘｉｍａｌ　ｆｅｍｏｒａｌ　ｌｏｃｋｉｎｇ　ｐｌａｔｅ　ｆｉｘａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｆｒｅｓｈⅣｉｎ—　ｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ　ｉｎ　７８　ｃａｓｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｌｅｓｓｅｒ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｆｉｘｅｄ（ｈｅｒｅ　ｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｆｅｒｒｅｄ　ｔＯ　ａｓ　Ａ　ｇｒｏｕｐ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　３６　ｃａｓｅｓ，ｌｅｓｓｅｒ　ｔｒｏｅｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｕｎｆｉｘａｔｉｏｎ（ｈｅｒｅ　ｉｎ　ａｆｔｅｒ　ｒｅｆｅｒｒｅｄ　ｔＯ　ａｓ　Ｂ　ｇｒｏｕｐ）ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　４２　ｃａｓｅｓ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ　ｆｏｒ　８　ｔＯ　３６　ｍｏｎｔｈｓ（ｍｅａｎ　１９　ｍｏｎｔｈｓ）．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｂｏｔｈ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｃｏｍｐａｒｅｄ　ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ｂｌｏｏｄ　ｌＯＳＳ　ｈａｖｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ（Ｐ＜Ｏ．０５），ｂｕｔ　ｕｎｉｏｎ　ｏｆ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｔｉｍｅ　ａｎｄ　ａｒｔｉｃｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｈｉｐ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ　ｈａｖｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（尸＞Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　ＴｙｐｅⅣｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ　ｆｉｘ　ｌｅｓｓｅｒ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃ—　ｔｕｒｅｓ　ｏｒ　ｎｏｔ　ｉｎ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｈｅａｌｉｎｇ　ａｎｄ　ｊｏｉｎｔ　ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｔｈｅ　ｔＷＯ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔｓ　ｈａｖｅ　ｎｏ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ．Ｂｕｔ　ｔｈｅ　ｌｅｓｓｅｒ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｕｎｆｉｘａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｂｌｏｏｄ　ｌＯＳＳ　ａｎｄ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ　ｉＳ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｂｅｔｔｅｒ　ｔｈａｎ　ｔｈｅ　ｆｉｘｅｄ　ｇｒｏｕｐ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｉｎｔｅｒｔｒｏｃｈａｎｔｅｒｉｃ　ｆｒａｃｔｕｒｅ　ｏｆ　ｆｅｍｕｒ；１ｅｓｓｅｒ　ｔｒｏｃｈａｎｔｅｒ　ｆｒａｃｔｕｒｅ；ｆｉｘａｔｉｏｎ　随着我国人口老龄化和交通事故的增加，股骨粗隆间骨　折的发病率也随之上升，ＥｖａｎｓⅣ型骨折（包括股骨大、小粗　隆部的骨折）在临床上发生较多，占股骨粗隆间骨折的　２０．１４％Ｌ１］。我科自２００５年４月至２０１０年８月采用股骨近端锁　定钢板固定治疗ＩＶ型股骨粗隆间骨折７８例，取得了满意效　果，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本组病例共７８例，男性４９例，女性２９例；　年龄１８￣８２岁，平均５６岁。随机分成两组，其中Ａ组３６例，Ｂ　组４２例。其中车祸４２例，高处坠落２２例，高龄患者行走时摔　伤８例，砸伤６例。７８例患者均为闭合性骨折，无血管损伤，　且均为新鲜骨折。　１．２手术方法患者入院后行牵引治疗７～１０　ｄ后再行手　术治疗，６Ｏ岁以下的患者行骨牵引，６０岁以上的患者行皮牵　引。手术取仰卧位，患侧髋部垫高，行全麻或硬膜外麻醉。取　大腿上部外侧切口，顿性分离股外侧肌，显露出骨折端，不剥　离股骨骨膜，清理骨折端淤血及骨折间软组织后，Ａ组操作：　外展内旋位牵引下肢，恢复股骨颈干角，用多根克氏针替换　穿入小粗隆，使小粗隆骨折复位，再将大粗隆骨折复位。透视　示骨折复位良好后，于肌肉与骨膜之间给予钝性剥离，用股　骨近端解剖锁定钢板置于股骨近端外侧，大粗隆部拧入３～４　枚锁钉，其中有１枚锁钉拧入股骨颈内，骨折远端拧入３～４枚　锁钉。如骨折粉碎严重，可先用１－－２枚螺钉先固定骨折块，最　后用１～２枚螺钉固定小粗隆骨折。Ｂ组操作：小粗隆骨折不　予解剖复位和固定，其余操作同Ａ组。Ｃ型臂ｘ线机透视满　意后冲洗切口，放置乳胶引流管，关闭切口。　１．３术后处理术后应用抗生素３　ｄ，对于年龄大于５Ｏ岁的　患者，术后２４　ｈ开始用药物预防下肢深静脉血栓形成（皮下　注射低分子肝素钙，２０１０年后改口服利伐沙班）及进行股四　头肌等长收缩运动，４８　ｈ内拔除引流管。术后第３天开始行屈　髋锻炼，３个月内患肢不能完全负重行走，３个月内每４周复查　Ｘ线。

　实用骨科杂志第１７卷，第１２期，２０１１年１２月　１．４疗效观察术中观察两组手术时间及术中出血量，术　后每３个月内每周复查Ｘ线１次，观察术后髋关节功能及骨折　愈合情况等。　１．５统计学分析应用ＳＰＳＳ　１３．Ｏ统计软件，采用ｔ检验，Ｐ　＜Ｏ．０５为差异有统计学意义。　２　结　果　所有的７８例Ⅳ型股骨粗隆间骨折均未出现骨折延迟愈　合、髋内翻畸形及下肢深静脉血栓形成，Ａ组平均骨折愈合　时间为（１３．６±２．４）周，Ｂ组骨折愈合时间为（１３．９±２．６）　周。根据Ｈａｒｒｉｓ髋关节功能判定标准，Ａ组：优２４例，良９例，　中３例，优良率９１．７　；Ｂ组：优２６例，良１３例，中３例，优良　率９２．３　。Ａ组中有４例术中输血，Ｂ组中术中均无输血；Ｂ　组中有２４例出现髋部疼痛及不适感，３周后髋部疼痛及不适　感消失。两组患者手术时间及术中出血量比较有统计学意义　（Ｐ＜０．０５），而骨折愈合时间及髋关节功能无统计学意义（Ｐ　＞０．０５，见表１）。　表１　两组手术情况及术后骨折愈合情况比较（　±ｓ）　

３讨　论　股骨粗隆间骨折临床上常见，好发于严重创伤及伴有严　重骨质疏松的老年患者，占全身骨折的３　～４　ｊ２］。而随着　社会人口的老年化，不稳定股骨粗隆间骨折的发病率也有所　增高　］，而伴有股骨大、小粗隆骨折的Ｅｖａｎｓ　ＩＶ型骨折也有　上升趋势。股骨粗隆间骨折传统的治疗方法有动力髋螺钉　（ｄｙｎａｍｉｃ　ｈｉｐ　ｓｃｒｅｗ，ＤＨＳ）、外固定架、伽玛钉、角钢板等，但　往往复位固定困难，并且手术创伤大、出血多，广泛的软组织　剥离更加重骨折附近的血运损伤　］，而Ⅳ型股骨粗隆间骨折　手术治疗的难度更大。本组研究治疗Ⅳ型股骨粗隆间骨折采　取微创技术，用股骨近端锁定钢板给予固定。传统的ＤＨＳ治　疗股骨大粗隆完整的粗隆间骨折有一定的优势，但对于有大　粗隆骨折，且股骨外侧结构不完整时ＤＨＳ的内固定失效率　较高　］。近几年有关股骨近端髓内钉（ｐｒｏｘｉｍａｌ｛ｅｍｕｒ　ｎａｉｌ，　ＰＦＮ）治疗股骨粗隆间骨折的报道较多，ＰＦＮ及伽玛钉都是　髓内固定，一直被推荐为治疗不稳定股骨粗隆间骨折的首选　内固定物，但也有近端锁钉退出或切出股骨头、髓内钉插入　时大粗隆劈裂、远端锁钉处骨折及髓内钉末端骨折等特殊并　发症　ｊ。锁定钢板固定股骨粗隆间骨折有许多优点：ａ）锁定　钢板是解剖钢板，它与股骨近端的贴合性非常好。ｂ）钉孔的　独特设计：股骨近端的锁钉孔是沿不同的方向打入股骨颈，　这就增加了螺钉对骨质的把持力。ｃ）微创：没有剥离骨折端　的骨膜，没有增加骨折端的血运进一步破坏，增加了骨折愈　合机会。ｄ）锁定钢板的独特原理：锁定钢板是螺钉通过螺纹　拧入钢板内，使所有的锁钉与钢板成为一体，相当于内置的　外固定架，大大增加了钢板的固定强度，减少了单个螺钉松　动、螺钉拔出、钢板断裂等不良后果的发生。ｅ）可用螺钉来固　定小粗隆骨折，这是ＰＦＮ及伽玛钉都做不到的。ｆ）既符合　ＡＯ原理，钢板通过锁钉给予骨折坚强的固定，又符合ＢＯ的　原理，骨折断端不用螺钉固定，使骨折端有微动，促进骨折的　愈合。对于部分粉碎严重的骨折，仍然采取微创的原则，尽量　保留骨膜的完整性。在骨折复位时我们用多根克氏针技术，　将多根克氏针（直径１．５～２．０　ｒａｍ）穿入骨折块上，通过更换　克氏针位置，撬拨骨折块，使骨折复位，再用１～２枚螺钉固定　骨折块。同时将钢板放置于骨膜与肌肉之间，尽量保留骨膜　的完整性，减少医源性骨折端的血运破坏，减少了骨折不愈　合的发生。本组研究的７８例患者，均骨性愈合，没有出现钢　板折弯、断裂及髋内翻等并发症。　股骨的小粗隆是髂腰肌的止点，而小粗隆的骨折正是由　于外伤时髂腰肌的强烈收缩所致。目前对于小粗隆的骨折手　术当中是否需要骨折复位与固定也没有定论。有文献报道，　复位能否恢复股骨粗隆间骨折内侧和后侧皮质骨的完整性　是恢复骨折稳定性的最关键因素　］。目前临床上一般用螺钉　固定小粗隆骨折。黄丽花等　认为，用长拉力螺钉固定小粗　隆骨折能减少钉板断裂、折弯及松动等不良后果。但在临床　实践中发现，若要强求复位股骨内侧的小粗隆骨折，同时给　予固定，就会加重骨折周围软组织血运的破坏，延长骨折愈　合时间，同时也就增加了手术的时间及出血量，也就相应增　加了手术的风险及术后并发症的发生。卢志军等　认为，若　强求重建股骨粗隆内后侧的完整性，术中创伤大、出血多、手　术时间长，年龄较大的患者难于接受。也有学者认为＿１　，小　粗隆缺损后其对侧的张力增｝Ｊ￣６ｏＯ，同时治疗中不复位固定　是造成加压滑动鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折失败的重要原　因。但在临床治疗中发现，通过锁定钢板与锁钉之间的坚强　固定，完全能够对抗内侧小粗隆部骨折的应力。本组研究治　疗的７８例ＩＶ型股骨粗隆间骨折中，没有出现髋内翻畸形、螺　钉松动、螺钉断裂、钢板折弯、钢板断裂等情况，但３６例给予　小粗隆骨折复位与固定，手术时间及术中的出血量明显多于　不固定小粗隆组，有统计学意义。同时粗隆部骨质血运丰富，　骨质愈合的时间较快，本组研究的４２例　（下转第１１４７页）