2.体温单的书写规范

体温单的书写规范

临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下：

一、

（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。

（2）40℃－42℃之间的记录： 40℃－42℃横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用24小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如：

入 出 分 转 死

院 院 娩 入 亡

二 十 八 十

时 时 时 一

十 三 二 时

分 十 十 八

分 分 分

在40～42℃之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 /Ⅱ

6/1 7/2 8/3 9/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术⑴；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至14日止；如14日内再次手术，手术当日写手术⑵。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后14日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。

二、

（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制：体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“·”表示，腋温用“×”表示，肛温

用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在35 ℃顶格书写请假，一字一格。

新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸3次，连续3天后体温正常者每天测量1次(10am)。体温达到37.5℃及以上者、手术、分娩患者每日测4次(6am，10am，2pm 6pm ，)；体温达到39℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（每日6次），至恢复正常既降至37.5℃以下连续3天后改为每日1次。体温达到39℃及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。体温不升，低于35℃者，在35℃线处画蓝圆点●，蓝笔画向下箭头↓，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。

三、脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏以红“●”符号表示，心率以红“○”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。脉搏曲线的绘制：脉

搏用红“·”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。

四、呼吸曲线的绘制：

⑴使用黑色水笔，以“○”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连；

⑵绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外；

⑶使用呼吸机当日在35℃横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR⑴”，第二日起 上午10时的格内填写日数，如：⑵、⑶、⑷……；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写。呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格]。使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R

五、在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。

大小便：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。

入量。（1）记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将24小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨7时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分母形式记录。例如入院至晨7时的入量是500毫升，后24小时的入量是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。

血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。

体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示 。药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。

具有正确绘制三册单的能力

(一)素质目标

具有高度的责任心、坚忍的耐心，坚持正确的行为准则，严谨认真。

㈡、操作流程

操作流程 操 作 步 骤

评估 1.患者 病人体温、脉搏、呼吸、血压数值

2.环境 清洁、安静、明亮，无人打扫

3.用物 体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记录本，尺

4.护士 仪表端庄，着装整齐；熟悉绘制体温单的方法

预期目标 护士 能正确、准确、及时、迅速的绘制体温单

实施 1．眉栏 ①眉栏用蓝钢笔填写，包括姓名、年龄、性别、科别、病室、床号、住院号、住院日期

②每页第一日填写月、日，不能用分数表示

③第一日后只填日，后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日

操作流程 操 作 步 骤

④住院日数栏内填住院日数

⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期，以手术或分娩的次日为手术或分娩后第一日依次填写至第七日止，如系第二次手术，则用术2表示，手术后天数按新手术日期填写，依此类推

2．中间部分 ①40℃-42℃线之间：用红钢笔在相应时间栏内纵行填写入院、外出、转科、手术、分娩、出院、死亡及时间（手术及外出不填写时间）

②绘制体温曲线：用蓝铅笔描制，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，口 温用“●”表示；相邻两次体温用蓝线相连，体温与脉搏在同一点上则用蓝铅笔划体温符号，腋温与口温用红笔在其外划一圆圈表示脉搏，肛温则用红笔在圈内画一圆点表示脉搏；物理降温半小时后测得的温度，划在降温前同一纵格里，用红圈表示；用红虚线和降温前温度相连

③绘制脉搏曲线：用红铅笔以圆点表示脉搏，相邻脉搏以红线相连，脉搏短绌者心率以红圈表示，红点表示脉率，相邻的心率和脉率分别用红线相连，同一时间的脉率与心率用红直线填满

操作流程 操 作 步 骤

④填写呼吸：用蓝钢笔一上一下依次填写呼吸次数，辅助呼吸用“A”表示

3．底栏 ①用蓝钢笔填写

②大便填写次数，未解大便以“0”表示，灌肠后解大便以“次数/E”表示，大便失禁和人工肛门以“*”表示

③解小便以“+”表示，未解小便以“—”表示，小便失禁以“*”表示

④大、小便填在当日15：00处

⑤出入液量、血压、体重只填写数字，不写单位。体重每周测一次，因病情不能测量体重则填“平车”

⑥药物过敏用红笔记录过敏的药名，有多种药物过敏时，依次填写

⑦按顺序纪录页数

评价 护士 ①记录是否及时、准确；②是否能绘制点圆、线直，点线分明；③表格是否整洁

五、考核评分标准

步骤 技术操作要求 评分等级 总评 备注 A B C D

评估

（39）

1.患者 病人体温、脉搏、呼吸、血压数值 2 2 2 0

2.环境 清洁、安静、明亮，无人打扫 3 2 1 1

3.用物 体温单，红、蓝钢笔，红蓝铅笔，记录本，尺 3 2 1 1

4.护士 仪表端庄，着装整齐；熟悉绘制体温单的方法 3 2 1 1

实施

（41） 1．填写眉栏 ①眉栏用蓝钢笔填写 3 3 0 0

②每页第一日填写月、日，不能用分数表示 3 3 3 0

③第一日后只填日，后六天遇到新的年度或月份开始则应填年、月、日或月、日 3 2 2 1

④住院日数栏内填住院日数 3 2 1 1

⑤疾病日期栏内填手术或分娩日期 4 3 2 2

2．中间部分 ①40℃-42℃线之间 5 3 3 2

②绘制体温曲线 10 8 7 6

③绘制脉搏曲线 10 8 7 6

步骤 技术操作要求 评分等级 总评 备注 A B C D

④填写呼吸 10 8 6 5

3．填写底栏 ①用蓝钢笔填写 3 3 3 0

②大便填写 6 5 4 3

③小便填写 6 5 4 3

④大、小便填在当日15：00处 5 4 4 1

⑤出入液量、血压、体重填写 6 5 4 3

⑥药物过敏填写 6 5 4 4

⑦按顺序纪录页数 3 3 0 0